L'ernia del nucleo polposo consiste nel prolasso dell'area centrale di un disco intervertebrale attraverso una lacerazione dell'anulus fibroso circostante. La lacerazione provoca dolore dovuto all'irritazione dei nervi sensitivi nel disco, e quando il disco spinge contro una radice nervosa adiacente, si produce una radicolopatia segmentaria con parestesie e ipostenia nel territorio di distribuzione delle radici coinvolte. La diagnosi è di solito confermata tramite RM o TC. Il trattamento dei casi lievi è con analgesici, modifica dell'attività e fisioterapia. L'allettamento è raramente indicato. I pazienti con deficit neurologici progressivi o gravi, dolore intrattabile, fallimento conservativo del trattamento, o mielopatia cervicale possono richiedere un intervento chirurgico elettivo immediato o tardivo (p. es., discectomia, laminectomia).
I corpi vertebrali sono separati da dischi fibrocartilaginei, costituiti da un anulus fibroso esterno e da un nucleo polposo interno. Quando le modificazioni degenerative (con o senza trauma) portano alla protrusione o alla fuoriuscita del nucleo attraverso l'anulus fibroso a livello dell'area lombosacrale o cervicale, tale nucleo è dislocato postero-lateralmente o posteriormente all'interno dello spazio extradurale.
La radicolopatia compare quando il nucleo erniato comprime o irrita la radice nervosa. La protrusione posteriore può comprimere il midollo nella colonna cervicale, toracica o lombare superiore o la cauda equina, soprattutto nei pazienti con un restringimento congenito del canale spinale (stenosi spinale). Nella colonna cervicale, i nervi C6 e C7 sono i più comunemente colpiti.
Le ernie del disco sono comuni.
Sintomatologia di ernia del nucleo polposo cervicale
Le ernie del disco spesso non causano sintomi, o possono causare sintomi e dare segni nei territori di innervazione delle radici nervose colpite. Il dolore di solito si sviluppa improvvisamente, e il dolore al collo è in genere alleviato dal riposo e dalla modifica dell'attività. Al contrario, il dolore alla radice nervosa causato da un tumore o da un ascesso epidurale inizia in modo più insidioso, e il dolore al collo è peggiore durante la notte mentre si è a letto.
Nei pazienti con ernie del disco cervicale, può esserci dolore con flessione o estensione e rotazione combinate, che possono irradiarsi alle estremità superiori. Una debolezza muscolare, un intorpidimento e delle parestesie possono essere presenti anche negli arti superiori.
Diagnosi dell'ernia cervicale del nucleo polposo
RM o TC
La diagnosi viene solitamente sospettata sulla base dell'anamnesi e dei risultati dell'esame obiettivo ed è confermata dalla RM o dalla TC.
L'esame obiettivo deve valutare il movimento della colonna cervicale e il modo in cui è correlato ai sintomi del paziente. L'esame neurologico deve comprendere la valutazione della forza motoria, della sensibilità e dei riflessi tendinei profondi. L'estensione passiva del rachide cervicale, la rotazione della testa dal lato dei sintomi del paziente e l'applicazione della compressione assiale (test di compressione nervosa o di Spurling) possono produrre dolore radicolare nell'estremità superiore del lato verso cui viene ruotata la testa.
La RM o la TC sono in grado di identificare la causa e il preciso livello della lesione. Raramente (ossia, quando la RM è controindicata e TC è inconcludente), una TC con mielografia (mielo-TC) può essere necessaria. I test elettrofisiologici possono essere utili per identificare la radice coinvolta.
Poiché un'ernia del disco asintomatica è frequente, è necessario che il medico correli attentamente i sintomi con le alterazioni viste alla RM prima di considerare procedure di tipo invasivo.
Trattamento dell'ernia cervicale del nucleo polposo
Inizialmente considerare il trattamento conservativo
Procedure invasive, talvolta anche l'intervento chirurgico, vanno considerate se i deficit neurologici sono gravi o progressivi
Poiché l'ernia del disco si disidrata e si restringe nel corso del tempo, i sintomi tendono a diminuire indipendentemente dal trattamento. Fino all'85% dei pazienti con dolore alla schiena, quale che ne sia la causa, guarisce senza intervento chirurgico entro 6 settimane.
Considerare il trattamento conservativo
Il trattamento dell'ernia del disco deve essere conservativo, a meno che non ci siano deficit neurologici gravi o progressivi. L'attività fisica pesante o eccessiva va diminuita, tuttavia la deambulazione e una leggera attività (p. es., sollevare oggetti di peso < 2,5 a 5 kg usando le tecniche corrette) sono permesse se tollerate; un allettamento prolungato (anche con trazione) non è più indicato.
L'acetaminofene (paracetamolo), i FANS o altri analgesici devono essere utilizzati a necessità per alleviare il dolore. Se i sintomi non sono significativamente alleviati con analgesici non oppiacei, possono essere somministrati corticosteroidi per via sistemica o come iniezione epidurale; tuttavia, l'analgesia tende a essere modesta e temporanea. Il metilprednisolone orale può essere utilizzato, con un successivo scalaggio graduale nell'arco di 6 giorni, a partire da 24 mg/die e diminuendo di 4 mg/die.
In pazienti selezionati, gabapentin e amitriptilina sono spesso utilizzati per il dolore neuropatico refrattario.
La fisioterapia ed esercizi a casa possono migliorare la postura e rafforzare i muscoli del collo e quindi ridurre i movimenti della colonna vertebrale che irritano ulteriormente o comprimono la radice del nervo. La trazione può alleviare i sintomi del rachide cervicale.
Procedure invasive
Le procedure invasive devono essere considerate nei seguenti casi:
Deficit neurologici persistenti o in peggioramento, in particolare deficit oggettivi (p. es., debolezza, deficit riflessi) dovuti a radicolopatie cervicali
Compressione acuta del midollo spinale, causa di mielopatia
Grave ed intrattabile dolore radicolare o deficit sensoriali
È necessaria una valutazione chirurgica immediata se i reperti clinici della compressione del midollo spinale sono correlati ad anomalie della RM.
La discectomia anteriore e la fusione cervicale sono i trattamenti più comuni per le radicolopatie cervicali. Le laminectomie non vengono eseguite da sole senza fusione posteriore a causa di complicanze della cifosi cervicale.
La lisi del materiale dell'ernia del disco mediante iniezioni locali dell'enzima chimopapaina non è consigliata.
Le lesioni che comprimono acutamente il midollo spinale causando mielopatia richiedono un'immediata valutazione chirurgica (vedi diagnosi della compressione del midollo spinale).
Qualora le radicolopatie cervicali siano accompagnate da segni di compressione del midollo spinale, è necessaria un'immediata decompressione chirurgica; negli altri casi, essa viene effettuata in elezione quando i trattamenti medici risultano essere inefficaci.
Punti chiave
Le ernie cervicali sono frequenti e di solito colpiscono le radici nervose a C6 e C7.
Se i sintomi si sviluppano improvvisamente e il mal di collo è alleviato dal riposo, va posto il sospetto di un'ernia del disco piuttosto che di un tumore epidurale o di un ascesso.
Una terapia analgesica, una leggera attività fisica come tollerata dal paziente ed esercizi per migliorare la postura e la forza sono da raccomandare; tuttavia, se il dolore o i deficit sono gravi o in peggioramento, vanno prese in considerazione procedure invasive.
