L'emicrania è una cefalea primitiva episodica. I sintomi in genere durano da 4 a 72 h e possono essere di entità grave. Il dolore è spesso unilaterale, pulsante, peggiora durante sforzo fisico ed è accompagnato da sintomi quali nausea e ipersensibilità a luce, suoni o odori. Le aure si verificano in circa il 25% dei pazienti, solitamente appena prima ma a volte dopo il mal di testa. La diagnosi è clinica. Il trattamento consiste in triptani, diidroergotamina, antiemetici e analgesici. La prevenzione si basa sulla modifica dello stile di vita (p. es., abitudini legate al sonno o dieta) e sulla terapia farmacologica (p. es., beta-bloccanti, amitriptilina, topiramato, divalproex, anticorpi monoclonali).
(Vedi anche Approccio al paziente con cefalea.)
Epidemiologia dell'emicrania
L'emicrania è la causa più frequente di cefalea ricorrente di grado medio-grave; la prevalenza a 1 anno è del 18% nelle donne e del 6% negli uomini negli Stati Uniti. L'emicrania in genere inizia durante la pubertà o in età giovane-adulta, variando in frequenza e intensità nel corso degli anni seguenti; diminuisce spesso dopo i 50 anni. Alcuni studi mostrano una familiarità per l'emicrania.
L'evidenza basata sulla valutazione dei veterani dei conflitti in Iraq e in Afghanistan suggerisce che l'emicrania spesso si può sviluppare dopo lesione cerebrale traumatica lieve.
Fisiopatologia dell'emicrania
Si ritiene che l'emicrania sia una sindrome dolorosa neurovascolare con alterata elaborazione neuronale centrale (attivazione di nuclei del tronco encefalico, ipereccitabilità corticale e "cortical spreading depression") e coinvolgimento del sistema trigemino-vascolare (innesco del rilascio di neuropeptidi che provoca un'infiammazione dolorosa dei vasi cranici e della dura madre).
Sono stati identificati molti potenziali fattori scatenanti dell'emicrania; questi comprendono:
Bere vino rosso
Saltare i pasti
Eccessivi stimoli afferenti (p. es., luci lampeggianti, odori forti)
Cambiamenti climatici
Deprivazione di sonno
Stress
Fattori ormonali, in particolare il ciclo mestruale
Alcuni alimenti
I trigger alimentari variano da persona a persona.
Un trauma cranico, il dolore al collo o una disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare a volte scatenano l'emicrania o ne determinano l'esacerbazione.
Livelli fluttuanti di estrogeni hanno un potente effetto nello scatenamento dell'emicrania. Molte donne presentano l'esordio dell'emicrania al menarca, attacchi gravi durante le mestruazioni (emicrania catameniale) e un peggioramento durante la menopausa. Nella maggior parte delle donne, l'emicrania regredisce durante la gravidanza (ma talvolta si verifica un peggioramento nel corso del 1o o del 2o trimestre); esse peggiorano dopo la nascita del bambino, quando i livelli di estrogeni diminuiscono rapidamente.
I contraccettivi orali e altre terapie ormonali a volte scatenano o peggiorano l'emicrania e sono stati associati all'ictus nelle donne affette da emicrania con aura.
L'emicrania emiplegica familiare, un raro sottotipo di emicrania, è associata a difetti genetici sui cromosomi 1, 2, e 19. Il ruolo dei geni nelle forme più frequenti di emicrania è in fase di studio. In alcune famiglie, il fenotipo dell'emicrania varia considerevolmente, causando principalmente cefalea in alcuni membri della famiglia, vertigini in altri e emiplegia o un'aura in altri. Questa scoperta suggerisce che l'emicrania possa essere in realtà un disturbo più generalizzato e non solo un mal di testa.
Sintomatologia dell'emicrania
Spesso, un prodromo (una sensazione che l'emicrania sta iniziando) annuncia gli attacchi. Il prodromo può comprendere cambiamenti di umore, dolore al collo, desiderio di cibo, perdita di appetito, nausea o una combinazione di questi.
Un'aura precede gli attacchi in circa il 25% dei pazienti. Le aure sono transitori disturbi neurologici che possono influenzare la sensazione, l'equilibrio, la coordinazione muscolare, la parola o la visione; durano da alcuni minuti a un'ora. L'aura può persistere dopo l'inizio del mal di testa. Più comunemente, l'aura è caratterizzata da sintomi visivi (spettri di fortificazione, p. es., lampi binoculari, archi di luci scintillanti, strie luminose, scotomi). Parestesie e sensazione di addormentamento (che tipicamente iniziano in una mano e progrediscono al braccio e all'emivolto omolaterale), disturbi del linguaggio e disfunzione transitoria del tronco encefalico (responsabili, per esempio, di atassia, confusione, o persino ottundimento) sono meno frequenti rispetto all'aura visiva. Alcuni pazienti presentano un'aura con sintomatologia dolorosa lieve o assente.
L'emicrania varia da moderata a grave e gli attacchi durano da 4 h a diversi giorni, e tipicamente si risolve con il sonno. Il dolore di solito è monolaterale ma può essere bilaterale, in genere a distribuzione frontotemporale, e viene tipicamente descritto come pulsante o lancinante.
L'emicrania non è caratterizzata solo da cefalea. Sintomi associati quali nausea (e talvolta vomito), fotofobia, fonofobia e osmofobia sono prominenti. I pazienti riferiscono difficoltà di concentrazione durante le crisi. L'attività fisica abituale spesso aggrava l'emicrania; questo effetto, associato alla fotofobia e alla fonofobia, spinge la maggioranza dei pazienti a stare sdraiata in una stanza buia e silenziosa durante gli attacchi. Gli attacchi gravi possono essere invalidanti, interferendo con la vita familiare e lavorativa.
Gli attacchi variano significativamente in frequenza e gravità. Molti pazienti hanno diversi tipi di cefalea, compresi attacchi più lievi senza nausea o fotofobia; questi possono farla somigliare a una cefalea di tipo tensivo ma è una forma frusta di emicrania.
Emicrania cronica
I pazienti con emicrania episodica possono sviluppare emicrania cronica. Questi pazienti hanno mal di testa ≥ 15 giorni/mese. Questo mal di testa veniva definito come combinazione o mal di testa misto, poiché aveva caratteristiche di emicrania e cefalea di tipo tensivo. Questi mal di testa si sviluppano spesso in pazienti che fanno abuso di farmaci per il trattamento acuto di mal di testa.
Altri sintomi
Altre, rare forme di emicrania possono provocare altri sintomi:
L'emicrania con aura del tronco encefalico precedentemente nota come l'emicrania dell'arteria basilare è caratterizzata da un'associazione di vertigini, atassia, deficit del campo visivo, disturbi sensitivi, deficit di forza focale e alterazione del livello di coscienza.
L'emicrania emiplegica, che può essere sporadica o familiare, causa debolezza unilaterale.
Diagnosi dell'emicrania
Valutazione clinica
La diagnosi di emicrania si basa sui sintomi caratteristici e sul riscontro di una normale obiettività clinica, che comprende una visita neurologica completa.
I segni d'allarme che suggeriscono una diagnosi alternativa (anche in pazienti noti per avere l'emicrania) sono i seguenti:
Dolore che raggiunge picchi di intensità nel giro di alcuni secondi o meno (cefalea a rombo di tuono)
Esordio dopo i 50 anni
Mal di testa che aumentano di intensità o frequenza per settimane o più
Anamnesi positiva per neoplasia (metastasi cerebrali) o una malattia immunosoppressiva (p. es., infezione da HIV, AIDS)
Febbre, meningismo, stato mentale alterato o una combinazione di questi
Deficit neurologici focali persistenti
Un chiaro cambiamento in uno schema di cefalea ben definito
I pazienti con sintomi caratteristici e segni d'allarme non necessitano di test. I pazienti con segni d'allarme spesso richiedono esami, tra cui la RM e a volte una puntura lombare.
Frequenti errori diagnostici comprendono:
Non tener presente che l'emicrania spesso causa un dolore bilaterale e non sempre viene descritta come pulsante
Confondere un'emicrania con cefalea da sinusite o affaticamento della vista perché i sintomi autonomici e visivi dell'emicrania sono assenti
Supporre che qualsiasi cefalea in pazienti con un'emicrania nota rappresenti un altro attacco di emicrania (per esempio una cefalea a rombo di tuono o un cambiamento nel pattern della precedente cefalea può indicare una nuova malattia potenzialmente grave)
Confondere un'emicrania con aura con un attacco ischemico transitorio, specialmente se l'aura si verifica in assenza di cefalea, nei pazienti anziani
Diagnosi di una cefalea a rombo di tuono come emicrania, perché un triptano la allevia (un triptano può anche alleviare il mal di testa da emorragia subaracnoidea)
Diversi disturbi insoliti sono in grado di simulare l'emicrania con aura:
Dissezione della carotide o dell'arteria vertebrale
Vasculite cerebrale
Malattia moyamoya
CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy [Arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti sottocorticali e leucoencefalopatia])
Sindrome MELAS (mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes)
Trattamento dell'emicrania
Eliminazione dei trigger ovvi
Tecniche di rilassamento, yoga o interventi comportamentali
Per cefalee lievi, acetaminofene (paracetamolo) o FANS
Per gli attacchi acuti, triptani, lasmiditan, gepanti o diidroergotamina associati a un antiemetico antagonista della dopamina
Dispositivi neuromodulatori per il trattamento acuto e la prevenzione
Una spiegazione dettagliata della malattia aiuta i pazienti a comprendere che sebbene l'emicrania non possa essere guarita, questa può essere controllata, consentendo loro di partecipare meglio al trattamento.
È necessario esortare i pazienti a tenere un diario scritto per documentare il numero e il momento degli attacchi, i possibili fattori scatenanti e la risposta al trattamento. I fattori scatenanti identificati, quando possibile, vengono eliminati. Tuttavia, l'eliminazione dei trigger può essere esagerata.
La scelta dei farmaci usati per trattare l'emicrania acuta si basa sulla frequenza, la durata e la gravità degli attacchi. Possono essere utilizzati analgesici, antiemetici, triptani, lasmiditan, gepanti (small-molecule calcitonin gene–related peptide [CGRP] receptor antagonists) o diidroergotamina (1). Se i pazienti desiderano evitare il trattamento farmacologico o se il trattamento farmacologico è stato inefficace, possono essere talvolta utilizzati trattamenti neuromodulatori per gli attacchi acuti e/o la prevenzione.
I pazienti che frequentemente (p. es., > 2 giorni/settimana) usano farmaci per trattare i loro attacchi di emicrania acuta (in particolare analgesici che contengono butalbitale, triptani, ergotamina o oppiacei) devono essere trattati con farmaci preventivi per l'emicrania in combinazione con un programma per la sospensione degli abusi di analgesici.
I medici a volte raccomandano interventi comportamentali (biofeedback, gestione dello stress, psicoterapia) per gestire l'emicrania, specialmente quando lo stress è un fattore scatenante o quando lo stress costituisce uno dei principali fattori scatenanti o quando c'è un abuso di analgesici.
Lo yoga può ridurre la frequenza e l'intensità del mal di testa; migliora il tono vagale e diminuisce l'impulso simpatico, migliorando così l'equilibrio cardiaco autonomo. Le tecniche di rilassamento possono ridurre l'attività del sistema nervoso simpatico, alleviare la tensione muscolare e alterare l'attività delle onde cerebrali.
Attacchi acuti
Si utilizzano i FANS o l'acetaminofene (paracetamolo) per trattare gli attacchi di emicrania da lievi a moderati.
Se questi farmaci sono inefficaci, i medici devono considerare l'uso di triptani o diidroergotamina. Una buona risposta alla diidroergotamina o ai triptani non deve essere considerata diagnostica per emicrania, poiché questi farmaci possono alleviare la cefalea dovuta a emorragia subaracnoidea o ad altre anomalie strutturali.
Se gli attacchi lievi peggiorano o se gli attacchi sono gravi fin dall'inizio, possono essere utilizzati i triptani o la diidroergotamina. Quando la nausea è prominente, la combinazione di un triptano con un antiemetico all'insorgenza degli attacchi è efficace.
I triptani sono agonisti selettivi dei recettori 1B e 1D della serotonina. Non sono di per sé analgesici, tuttavia bloccano specificamente il rilascio di neuropeptidi che scatenano il dolore emicranico. I triptani sono più efficaci se assunti all'inizio dell'attacco. Sono disponibili in preparazioni per uso orale, endonasale e sottocutaneo; le preparazioni sottocutanee sono più efficaci, ma hanno maggiori effetti avversi. L'eccessivo uso di triptani può anche portare a cefalea da abuso di farmaci. I triptani e la diidroergotamina possono causare costrizione a livello delle coronarie e sono quindi controindicati in pazienti con coronaropatia o ipertensione non controllata; questi farmaci devono essere usati con cautela nei pazienti anziani e in quelli con fattori di rischio vascolare. L'ubrogepant e il rimegepant, che sono gepanti, sono alternative.
Il lasmiditan (un nuovo agonista selettivo del recettore della serotonina [5-HT] 1F) o un gepant, come l'ubrogepant o il rimegepant, può essere utilizzato quando i triptani o la diidroergotamina sono controindicati a causa di disturbi cardiovascolari. Il lasmiditan, che ha una maggiore affinità per i recettori della serotonina 1F rispetto ai recettori 1B, non ha controindicazioni cardiovascolari. (I triptani causano vasocostrizione attivando i recettori 5-HT1B.) Attualmente, i gepanti non hanno precauzioni o controindicazioni cardiovascolari e non hanno gravi effetti cardiovascolari e gastrointestinali noti.
Una terapia antiemetica (p. es., metoclopramide, proclorperazina) da sola può essere usata per alleviare attacchi lievi o moderati. Supposte (25 mg) o compresse (10 mg) di proclorperazina sono un'opzione per i pazienti che non tollerano altri triptani e vasocostrittori.
Evidenze scientifiche supportano l'uso di dispositivi neuromodulatori per gli attacchi acuti e la prevenzione dell'emicrania.
Attacchi intrattabili
Liquidi EV (p. es., da 1 a 2 L di soluzione fisiologica 0,9%) possono alleviare il mal di testa e aumentare il senso di benessere, soprattutto in pazienti disidratati da vomito.
La diidroergotamina EV, in associazione con un antiemetico antagonista della dopamina (p. es., metoclopramide 10 mg EV, proclorperazina 5-10 mg EV), aiuta ad arrestare attacchi molto gravi e persistenti. La diidroergotamina è disponibile anche in preparazioni per un uso sottocute e come spray nasale.
Gli oppiacei devono essere utilizzati come risorsa estrema per la cefalea intensa (farmaci di salvataggio) qualora altri presidi risultassero inefficaci.
Emicranie croniche
Gli stessi farmaci usati per prevenire l'emicrania episodica, inclusi gli anticorpi monoclonali che bloccano la proteina correlata al gene della calcitonina, sono usati per trattare l'emicrania cronica. Inoltre, elementi di supporto sono la resistenza all'onabotulinumtoxinA e al topiramato.
Evidenze scientifiche supportano l'uso della neurostimolazione per il trattamento acuto e la prevenzione dell'emicrania cronica. Le opzioni non invasive comprendono la stimolazione sopraorbitaria, la stimolazione del nervo vago, la stimolazione magnetica transcranica a singolo impulso e stimolazione elettrica remota.
Trattamenti neuromodulatori
I trattamenti neuromodulatori, che influenzano l'attività cerebrale attraverso le correnti elettriche o i campi magnetici, possono essere non invasivi, utilizzando dispositivi disponibili in commercio. Essi possono anche essere utilizzati per trattare gli attacchi e per prevenirli.
La stimolazione magnetica transcranica non invasiva, utilizzando un dispositivo portatile applicato sul retro della testa, può alleviare l'emicrania acuta (3). Un dispositivo che utilizza un bracciale per fornire uno stimolo elettrico non doloroso (chiamato neuromodulazione elettrica a distanza) può alleviare il dolore acuto dell'emicrania. Un dispositivo portatile che eroga una stimolazione non invasiva del nervo vago è anche efficace.
La stimolazione del nervo trigemino, con un dispositivo applicato sulla fronte, può essere utilizzata in pazienti di età ≥ 18 anni per trattare gli attacchi di emicrania acuta (con o senza aura) o per ridurre la frequenza degli attacchi.
I dispositivi neuromodulatori non invasivi non hanno effetti avversi significativi. I trattamenti invasivi tendono ad essere disponibili solo presso centri specializzati e hanno maggiori rischi rispetto ai trattamenti non invasivi.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 55 (1):3–20, 2015.
2. Miller S, Sinclair AJ, Davies B, Matharu M: Neurostimulation in the treatment of primary headaches. Pract Neurol 16 (5):362–375, 2016. doi: 10.1136/practneurol-2015-001298
3. Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, et al: Single-pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: A randomised, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial. Lancet Neurol 9:373–380, 2010. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70054-5
Prognosi dell'emicrania
In alcuni pazienti l'emicrania rappresenta un fastidio infrequente e tollerabile. In altri costituisce un disturbo devastante che determina frequenti periodi di inabilità, perdita di produttività e grave compromissione della qualità di vita.
Prevenzione dell'emicrania
La terapia preventiva giornaliera è indispensabile se attacchi emicranici frequenti interferiscono con l'attività nonostante il trattamento della fase acuta. Alcuni esperti ritengono l'onabotulinumtoxinA il farmaco di scelta.
Nei pazienti che utilizzano frequentemente analgesici (p. es., > 2 giorni/settimana), in particolare quelli con cefalea da abuso, i farmaci preventivi devono essere combinati con un programma per l'interruzione dell'abuso di analgesici. La scelta del farmaco può essere guidata da patologie coesistenti, come le seguenti:
Una dose di amitriptilina prima di coricarsi nei pazienti con insonnia
Un beta-bloccante nei pazienti con ansia o coronaropatia
Topiramato, che può indurre perdita di peso, per pazienti obesi o per pazienti che vogliono evitare un aumento di peso
Un anticorpo monoclonale (p. es., erenumab, fremanezumab, galcanezumab) se altri farmaci sono inefficaci
I gepanti possono essere utilizzati per gli attacchi acuti (ubrogepant, rimegepant) e la prevenzione (atogepant, rimegepant) dell'emicrania
Gli anticorpi monoclonali e i gepanti utilizzati per prevenire l'emicrania bloccano l'attivazione del peptide correlato al gene della calcitonina, che può scatenare l'emicrania (1).
Anche i trattamenti neuromodulatori possono essere utili. La stimolazione transcutanea del nervo sopraorbitale, utilizzando un dispositivo applicato sulla fronte, può ridurre la frequenza delle emicranie (2). La stimolazione magnetica transcranica, utilizzando un dispositivo applicato sulla parte posteriore del cranio, è indicata per il trattamento acuto e profilattico della cefalea emicranica negli adolescenti (≥ 12) e negli adulti.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Jain S, Silberstein SD: Invited commentary on preventive anti-migraine therapy (PAMT). Curr Treat Options Neurol 21 (4):14, 2019. doi:10.1007/s11940-019-0555-4.
2. Schoenen J, Vandersmissen B, Jeangette S, et al: Migraine prevention with a supraorbital transcutaneous stimulator: A randomized controlled trial. Neurol 80 (8):697–704, 2013. doi: https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182825055
Punti chiave
L'emicrania è un disturbo cefalico primario frequente.
I sintomi possono includere dolore lancinante unilaterale o bilaterale, nausea, sensibilità agli stimoli sensoriali (p. es., luce, suoni, odori), sintomi prodromici non specifici e sintomi neurologici temporanei che precedono il mal di testa (aura).
Diagnosticare l'emicrania sulla base di dati clinici; se i pazienti presentano segni d'allarme, sono spesso necessari imaging e altri test.
Coinvolgere i pazienti nella loro cura, evitando anche i fattori scatenanti e utilizzando biofeedback, gestione dello stress e psicoterapia a seconda dei casi.
Trattare la maggior parte dei mal di testa con analgesici, diidroergotamina EV, o triptani.
Se gli attacchi sono frequenti e interferiscono con le attività, utilizzare la terapia preventiva (p. es., anticorpi monoclonali che bloccano la proteina correlata al gene della calcitonina, amitriptilina, un beta-bloccante, un gepant, topiramato, divalproex), l'onabotulinumtoxinA o, talvolta, i trattamenti neuromodulatori.
