Deplezione di volume

Quando la perdita dei liquidi è < 5% del volume del liquido extracellulare (deplezione di volume lieve), l'unico segno può essere un diminuito turgore cutaneo (meglio valutato alla parte superiore del tronco); notare che il turgore della pelle può essere basso nei pazienti anziani, indipendentemente dallo stato del volume. Il paziente può accusare senso di sete. La secchezza delle mucose non sempre si correla alla deplezione di volume, specialmente nei pazienti anziani e nei pazienti che generalmente respirano attraverso la bocca. L'oliguria è tipica.

Quando il volume di liquido extracellulare è diminuito dal 5 al 10% (moderata deplezione di volume), tachicardia ortostatica, ipotensione, o entrambe sono generalmente, ma non sempre, presenti. In aggiunta, modifiche ortostatiche possono verificarsi in pazienti che non presentano una deplezione di volume del liquido extracellulare, in particolare nei pazienti decondizionati o allettati. Il turgore della pelle può diminuire ulteriormente.

Quando la perdita di liquidi è > 10% del volume del liquido extracellulare (grave deplezione volumetrica), si possono verificare segni di shock (p. es., tachipnea, tachicardia, ipotensione, confusione, scarso riempimento capillare).

• Anamnesi ed esame obiettivo

• A volte elettroliti sierici, azotemia e creatinina

• Raramente osmolalità plasmatica e analisi chimica delle urine

La deplezione di volume è sospettata nei pazienti a rischio, il più delle volte in pazienti con un'anamnesi di quanto segue

• Inadeguata assunzione di liquidi (specialmente in pazienti in stato comatoso o disorientati)

• Perdite di liquidi aumentate

• Terapia diuretica

• Patologie renali

• Patologie surrenaliche

La diagnosi è generalmente clinica. Se si conosce il peso accuratamente del paziente immediatamente prima e dopo la perdita di liquidi, la differenza è una stima accurata della perdita di volume; ad esempio, i pesi pre e post allenamento sono talvolta utilizzati per monitorare la disidratazione negli atleti.

Qualora la causa sia evidente e facilmente correggibile (p. es., gastroenterite acuta in un paziente altrimenti sano), gli esami di laboratorio non sono necessari; altrimenti, vanno dosati gli elettroliti sierici, l'azotemia e la creatinina. L'osmolalità plasmica e il contenuto di sodio urinari, l'osmolalità e la creatinina vengono misurati quando vi sia il sospetto di anomalie elettrolitiche clinicamente significative non evidenti dai risultati degli esami sierici e in pazienti con malattia cardiaca o renale. Quando è presente alcalosi metabolica, si misura anche il CI urinario.

Alcuni dispositivi possono aiutare a valutare lo stato del volume, ma non sono di uso diffuso. L'ecografia point-of-care che valuta il collasso della vena cava inferiore è talvolta utilizzata per valutare lo stato del volume quando la gravità della perdita di volume non è chiara. Dispositivi invasivi come un catetere venoso centrale o un catetere arterioso polmonare sono raramente utilizzati per misurare la pressione venosa centrale e la pressione di occlusione dell'arteria polmonare, che sono diminuiti nella deplezione di volume. Tuttavia, la misurazione invasiva è occasionalmente necessaria per i pazienti per i quali anche piccole quantità di volume aggiunto possono essere dannose, come quelli con insufficienza cardiaca instabile o malattia renale cronica avanzata.

I seguenti concetti sono utili quando si interpretano i valori di elettroliti e l'osmolalità delle urine:

• Durante la deplezione di volume, reni normalmente funzionanti trattengono il sodio. Così, la concentrazione urinaria di sodio, di solito, è basso, < 15 mEq/L (< 15 mmol/L); l'escrezione frazionata del sodio (rapporto sodio urinario/Sodio sierico diviso per il rapporto creatinina urinaria/creatinina sierica) è generalmente < 1%; inoltre, l'osmolalità urinaria è spesso alto, > 450 mOsm/kg (> 450 mmol/kg).

• Quando l'alcalosi metabolica si associa a deplezione di volume, la concentrazione urinaria di sodio può essere elevata a causa delle grandi quantità di bicarbonato versate nelle urine, obbligando all'escrezione del sodio per mantenere la neutralità elettrica. In questo contesto, una concentrazione urinaria di cloro < 10 mEq/L (< 10 mmol/L) indica in modo più affidabile una deplezione di volume.

• Una fuorviante alta concentrazione urinaria di sodio (generalmente > 20 mEq/L [> 20 mmol/L]) o una bassa osmolalità urinaria, si possono manifestare anche per perdite renali di sodio causate da una patologia renale, da diuretici o da un'insufficienza surrenalica.

La deplezione di volume causa frequentemente l'aumento dei livelli plasmatici di azotemia e delle concentrazioni sieriche di creatininemia; un rapporto tra azotemia e creatinina è spesso > 20:1. Valori come l'ematocrito sono spesso aumentati nella deplezione di volume ma sono difficili da interpretare a meno che non sia noto il valore di partenza.

Calcolatore Clinico

Stimatore di osmolalità (siero)

• Riequilibrio di sodio e acqua

La causa della perdita di volume viene corretta e vengono somministrati liquidi per rimpiazzare il deficit di volume esistente, così come qualsiasi perdita di liquidi in atto e per fornire il fabbisogno giornaliero di liquidi.

Un deficit di volume da lieve a moderato può essere corretto aumentando l'introduzione orale di sodio e acqua, se il paziente è cosciente e non vomita; il regime di idratazione orale nei bambini è discusso altrove. L'alimentazione enterale può anche essere utilizzata se l'assunzione orale è limitata o non sicura per qualche motivo.

Quando il deficit di volume è grave o quando il riequilibrio orale dei liquidi non sia praticabile, si somministra soluzione fisiologica allo 0,9% EV o una soluzione elettrolica tampone (p. es., lattato di Ringer). Entrambi sono ben tollerati e sicuri, ma il Ringer lattato e altre soluzioni tampone hanno concentrazioni di cloruro più basse e possono ridurre lo sviluppo di acidosi metabolica ipercloremica. Alcune prove sembrano favorire l'uso del Ringer lattato rispetto alla soluzione fisiologica, ma la questione non è risolta del tutto (1, 2, 3). Poiché entrambe queste soluzioni si distribuiscono uniformemente nello spazio extracellulare, ai pazienti deve essere somministrata una quantità che è 3-4 volte il deficit del volume intravascolare. I regimi EV tipici sono trattati altrove.