Valutazione funzionale del guidatore anziano

La funzione visiva è fondamentale per una guida sicura. I cambiamenti patologici e legati all'età sono frequenti e possono contribuire alla riduzione della capacità di guida.

I cambiamenti dovuti all'invecchiamento comprendono

• Diminuzione dell'illuminazione retinica (quantità di luce che raggiunge la retina), dell'acuità visiva, della sensibilità al contrasto e della visione periferica

• Presbiopia (diminuita capacità di accomodazione), che pregiudica la percezione della profondità

• Diminuzione della capacità di adattamento ai cambiamenti di luce e accrescimento della sensibilità alla luce abbagliante, che compromettono la guida notturna

Patologie oculari frequenti dovute all'invecchiamento comprendono

• Degenerazione maculare legata all'età

• Cataratta

• Glaucoma

• Retinopatia diabetica

In molti stati, l'acuità visiva centrale e la visione periferica sono esaminate di routine dalla Motorizzazione Civile quando si rinnova una patente; tuttavia, l'efficacia di questo approccio nella prevenzione degli incidenti automobilistici non è stata ben documentata (1). La maggior parte degli stati richiede acuità visiva 20/40 in almeno 1 occhio per guida senza restrizioni (sono consentiti occhiali e lenti a contatto). Tuttavia, in alcuni stati, gli operatori sanitari possono estendere i requisiti in attesa di giustificazione medica. Inoltre, alcuni stati hanno approvato l'uso del bioptic (un sistema ottico con un telescopio collegato a un paio di occhiali) per soggetti con vista gravemente ridotta. Per la visione orizzontale periferica, le soglie di guida sicura variano notevolmente fra gli stati da nessun obbligo a circa 140°.

I conducenti anziani necessitano spesso un parere oculistico per completare l'esame se sono presenti problemi visivi legati alla guida perché il trattamento può migliorare la vista o prevenire un ulteriore deterioramento.

Le alterazioni della funzione motoria e la fragilità sono associate alla compromissione e alla cessazione della guida (2, 3).

I cambiamenti delle funzioni motorie dovuti all'invecchiamento comprendono

• Riduzione di flessibilità, forza ed equilibrio

• Rallentamento della velocità di marcia e del tempo di reazione

Le condizioni mediche che possono influire sulla funzione motoria comprendono

• Patologie neurologiche (p. es., a causa di ictus, morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica o tumore cerebrale)

• Diabete che causa disfunzione sensoriale-motoria e/o amputazione

• Condizioni artritiche

• Fragilità e debolezza derivanti dal normale invecchiamento o da patologie mediche ed effetti avversi dei farmaci

Diversi parametri di funzionalità fisica possono essere valutati nello studio medico:

• La velocità motoria, il tempo di reazione, l'equilibrio e il coordinamento possono essere valutati con un test del cammino a ritmo sostenuto. Il paziente è invitato a percorrere una distanza di 3 m, girarsi e tornare indietro al punto di partenza il più rapidamente possibile. Se il paziente cammina normalmente con un deambulatore o con un bastone, questo deve essere utilizzato durante l'esame. Un tempo di > 9 secondi può indicare un aumento del rischio di incidenti automobilistici. Gli operatori sanitari devono cercare di individuare il motivo del problema (p. es., parkinsonismo, artrite) al fine di determinare un piano di trattamento. (Vedi anche Come valutare la funzione motoria e Come valutare i riflessi.)

• Deve essere testata l'ampiezza del movimento nella regione cervicale e in tutte le articolazioni degli arti superiori e inferiori. La diminuzione del raggio di movimento cervicale altera la capacità di girare la testa e di esaminare il traffico, in particolare nel punto cieco o in retromarcia. Gli anziani devono avere una rotazione laterale ≥ 30° su ogni lato; se il range di movimento è minore, il soggetto può essere indirizzato a un fisioterapista per migliorare il raggio di movimento o a uno specialista di riabilitazione alla guida per l'installazione di specchi grandangolari più grandi nel veicolo. Molti veicoli più recenti sono dotati di specchi retrovisori per aiutare i conducenti a monitorare l'angoli cieco durante i cambi di corsia. La diminuzione del range di movimento negli arti può compromettere la capacità di utilizzare i comandi del veicolo in modo sicuro ed efficiente.

• La forza negli arti superiori e inferiori va valutata qualitativamente (in relazione alle esigenze di guida di un veicolo). La forza può essere valutata mediante un test della forza muscolare all'esame obiettivo; la diminuzione della forza degli arti inferiori sul lato destro può potenzialmente compromettere la capacità di azionare i comandi a pedale e di reagire rapidamente alle situazioni di guida. (Vedi anche Come valutare la forza muscolare.)

• Devono essere valutate la propriocezione e la sensibilità delle estremità inferiori. La diminuzione della sensibilità, soprattutto nell'estremità inferiore destra, può compromettere la capacità di utilizzare in sicurezza i pedali. (Vedi anche Come valutare la sensibilità.)

• Devono essere rilevati il tremore e altri deficit neurologici e deve essere determinata la necessità di rivolgersi a un neurologo.

Gli operatori sanitari devono considerare la funzione motoria non solo in relazione alla guida di un veicolo, ma anche in relazione alla capacità dei pazienti di entrare e uscire da un veicolo e di arrivare in sicurezza a destinazione. La guida è solo una parte del modo in cui i pazienti arrivano dove devono andare.

Il ricorso alla fisioterapia e alla terapia occupazionale può aiutare a determinare se sono necessari interventi per migliorare la funzione motoria. I terapisti occupazionali che si specializzano nella riabilitazione alla guida possono fornire prove complete di funzionalità motoria correlate alla capacità di guida. Le raccomandazioni per coloro che hanno deficit motori possono comprendere l'uso di attrezzature di guida dedicate (p. es., comandi manuali, manopole del volante).

I cambiamenti nella funzione cognitiva derivanti dall'invecchiamento che possono influenzare negativamente la guida comprendono

• Declino delle funzioni cognitive che alterano la memoria procedurale e/o semantica

• Velocità di elaborazione ridotta

• Diminuzione delle capacità di attenzione complesse e di base (p. es., l'attenzione prolungata e divisa)

• Riduzione della capacità di eseguire azioni (p. es., pianificazione del viaggio, memoria di lavoro)

• Diminuzione dell'elaborazione visiva e delle capacità percettive

Le condizioni mediche (compreso l'uso di farmaci necessari per trattarle) che possono influire sulla funzione cognitiva comprendono

• Fattori psicologici (p. es., ansia, depressione), compresi l'uso di sostanze

• Disturbi neurologici (p. es., ictus, morbo di Parkinson, lieve deterioramento cognitivo, malattia di Alzheimer e relative demenze, lesione cerebrale traumatica, sclerosi multipla)

• Disturbi del sonno

• Patologie cardiache

• Diabete

L'incidenza di deterioramento cognitivo aumenta nelle persone ≥ 65 anni. Le persone con deterioramento cognitivo spesso non riconoscono i propri limiti, non modificano o limitano la guida e sono a maggior rischio di incidenti automobilistici; il rischio aumenta con la gravità del deficit. I pazienti con consapevolezza delle loro limitazioni cognitive spesso modificano le loro abitudini di guida per gestire meglio i loro deficit (p. es., guidando in aree familiari, in orari meno trafficati e durante le ore di luce del giorno), con conseguente guida più sicura.

Anche se non è stato identificato alcun test di screening per prevedere completamente ed esattamente la sicurezza di guida, alcuni sono in grado di fornire un certo livello di prevedibilità riguardo alle possibilità di alterate prestazioni di guida negli anziani, possono essere effettuati presso l'ufficio del medico, e possono essere usati per determinare chi potrebbe aver bisogno di andare da uno specialista di riabilitazione alla guida. Le combinazioni di alcuni dei seguenti test di screening aiutano a migliorare l'accuratezza della previsione:

• Il test del disegno dell'orologio di Freund: questo breve test esamina la percezione visiva, le abilità visuospaziali, l'attenzione selettiva, la memoria semantica e le competenze esecutive. Punteggi pari a 4 o inferiori indicano una potenziale preoccupazione legata alla guida.

• Trail Making test: questi test vengono utilizzati per valutare l'attenzione e la scansione visiva. La parte A è più semplice e deve sempre avere priorità rispetto alla parte B. La parte B è più impegnativa e valuta l'attenzione alternata e le funzioni esecutive. I conducenti con un punteggio anomalo nella parte B (p. es., > 180 secondi) possono essere candidati per ulteriori test specialistici da parte di uno specialista della riabilitazione alla guida.

• Mini-Mental State Examination: un esame dello stato mentale viene effettuato per ricercare un deterioramento cognitivo. Tuttavia, l'uso di questo test per stabilire i privilegi di guida non è stato validato, e gli esperti di sicurezza del traffico non sono d'accordo che sia utile per questa finalità.

• Test dei labirinti: nei vari test del labirinto (p. es., il test del labirinto di Snellgrove) ai soggetti è richiesto di percorrere un labirinto stampato su carta. Questi test aiutano nella valutazione della ricerca visiva e delle competenze esecutive.

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA): questo test di 30 elementi viene utilizzato per lo screening per il deterioramento cognitivo lieve negli anziani, testando l'attenzione, la concentrazione, le funzioni esecutive, la memoria, il linguaggio, le abilità visuospaziali, l'astrazione, il calcolo e l'orientamento. Bassi punteggi sono stati associati a un aumentato rischio di compromissione della guida. Va notato che i professionisti devono essere addestrati e certificati per utilizzare il MoCA.

Approcci multi-modello che includono una combinazione di test di screening sono più utili nel predire le prestazioni di guida negli anziani con disabilità, ma nessun approccio ha una precisione del 100% nella previsione (4). La maggior parte di questi strumenti di screening multi-modello (p. es., calcolatrice di probabilità per demenza o di ictus, 4 C) è facilmente fornita in molti uffici e fornisce un punteggio di risultato che è più predittivo del rischio di guida non sicura e necessita di intervento di guida. Ulteriori informazioni sugli approcci multimodello sono disponibili nell'American Geriatrics Society Clinician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th Edition.

Le persone con deterioramento cognitivo lieve possono trarre beneficio dal trattamento con terapisti occupazionali o logopedisti per contribuire a fornire vari interventi per migliorare la funzione (p. es., strategie compensative). Inoltre, può essere indicata una valutazione neuropsicologica per aiutare a determinare le diagnosi sottostanti e fornire ulteriori indicazioni.

Calcolatore Clinico

Test dell'orologio (screening del deterioramento cognitivo)

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

1. American Geriatrics Society: Clinician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th Edition