Ogni 4 anni, l'US Department of Health and Human Services (HHS) aggiorna il suo piano strategico e definisce la sua missione e i suoi obiettivi. Il piano strategico HHS per il 2022-2026 comprende i seguenti 5 obiettivi (1):
Obiettivo strategico 1: proteggere e rafforzare un accesso equo a un'assistenza sanitaria di alta qualità e di costo accessibile
Obiettivo strategico 2: salvaguardare e migliorare le condizioni e i risultati sanitari nazionali e globali
Obiettivo strategico 3: rafforzare il benessere sociale, l'equità e la resilienza economica
Obiettivo strategico 4: ripristinare la fiducia e accelerare i progressi nella scienza e della ricerca per tutti
Obiettivo strategico 5: promuovere la gestione strategica per costruire la fiducia, la trasparenza e la responsabilità
Il Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) aggiorna quindi il suo piano strategico basandosi sul piano strategico HHS (Department of Health and Human Services) e definisce il suo programma di qualità per i prossimi 5-10 anni. Il piano strategico attuale del Center for Medicare and Medicaid Services è costituito dai seguenti pilastri (2):
Advance equity (trattare le disuguaglianze del sistema sanitario)
Expand access (rendere più facile l'accesso al sistema sanitario)
Engage partners (coinvolgere partners e comunità)
Drive innovation (stimolare l'innovazione)
Protect programs (proteggere i programmi)
Foster excellence (promuovere l'eccellenza)
I medici che forniscono assistenza agli anziani devono essere consapevoli di tutti questi obiettivi e fondamenti e incorporarli nel loro approccio alla cura geriatrica. L'obiettivo generale è di migliorare l'esperienza del paziente e fornire un'assistenza sicura e di alta qualità a un costo accessibile. È essenziale affrontare le disparità di salute e promuovere l'equità per l'accesso alla salute.
Impegnarsi con i pazienti e le famiglie per diventare partner nelle cure porta a un'assistenza centrata sulla persona più utile e a piani di prevenzione e trattamento più efficaci con risultati migliori. I medici devono coordinare le cure tra le diverse strutture sanitarie dei pazienti e comunicare efficacemente con gli altri medici, così come con i pazienti e le loro famiglie. Inoltre, i geriatri devono lavorare con le comunità per creare e rendere effettive le pratiche migliori che incorporano strategie di prevenzione con l'obiettivo di mantenere i pazienti e le popolazioni più sane. Infine, gli operatori sanitari, il personale accademico e i ricercatori devono collaborare con i politici per rendere l'assistenza sanitaria più accessibile ed equa.
Poiché gli anziani tendono ad avere più disturbi cronici e possono anche avere problemi cognitivi, sociali o funzionali, hanno maggiori esigenze di assistenza sanitaria e utilizzano una quantità sproporzionata di risorse sanitarie:
Gli Stati Uniti hanno speso in media $22 356 per anziano per l'assistenza sanitaria nel 2020, cioè 5 volte più che per i bambini e 2,5 volte più che per gli adulti giovani (3).
La spesa Medicare è aumentata del 5,9% a $944,3 miliardi nel 2022, il che rappresenta 21% di tutte le spese sanitarie nazionali (3).
Le persone di età pari o superiore a 65 anni hanno il maggiore utilizzo pro capite dei dipartimenti di emergenza (538,3 visite per 1000 abitanti) (4).
Nel 2013, 50% dei beneficiari di Medicare tradizionali di età pari o superiore a 65 anni ha speso il 14% o più del loro reddito totale per spese sanitarie extra, con un onere ancora maggiore per chi ha superato gli 85 anni; la proiezione è che entro il 2030, il 42% dei beneficiari tradizionali di Medicare spenderà di tasca propria almeno il 20% del loro reddito totale per costi legati alla salute (5).
L'88% degli anziani prende almeno un farmaco da prescrizione e il 36% prende 5 o più farmaci da prescrizione, il cui costo crea difficoltà finanziarie per molti anziani (6, 7).
A causa delle loro molteplici malattie croniche, è probabile che gli anziani vedano diversi operatori sanitari e che passino da un ambiente di assistenza sanitaria a un altro. Fornire un'assistenza costante, integrata nelle diverse strutture sanitarie specifiche, chiamata talvolta continuità delle cure, è quindi particolarmente importante per i pazienti anziani. La comunicazione tra i medici di base, gli specialisti, gli altri operatori sanitari, i pazienti e i loro familiari (in particolare, quando i pazienti vengono trasferiti da una struttura all'altra) è fondamentale per assicurarsi che i pazienti ricevano cure adeguate in tutte le diverse strutture. Le cartelle cliniche elettroniche possono contribuire a facilitare la comunicazione.
Contesti sanitari
L'assistenza può essere fornita nelle seguenti strutture:
Ufficio del medico: i motivi più frequenti per le visite sono diagnosi di routine e gestione dei problemi cronici e acuti, promozione della salute e prevenzione della malattia, valutazione pre-chirurgica o post-chirurgica. Medicare paga una visita annuale di benessere per gli anziani iscritti al Medicare Part B per più di 12 mesi (vedi Medicare Coverage per i limiti e le eccezioni). La visita annuale si focalizza sull'identificazione delle aree di rischio, sulla prevenzione della malattia e della disabilità, sullo screening per il deterioramento cognitivo e sulla creazione di un piano di prevenzione.
Casa del paziente: l'assistenza medica domiciliare è la forma di assistenza più frequentemente utilizzata dopo la dimissione dall'ospedale, ma l'ospedalizzazione non è un prerequisito. Inoltre, un piccolo ma crescente numero di operatori sanitari fornisce assistenza per problemi acuti e cronici e talvolta per la cura della fine del ciclo di vita in casa di un paziente.
Strutture di assistenza a lungo termine: questi servizi comprendono i centri di residenza assistita, gli istituti di cura, le strutture con assistenza infermieristica specializzata, e le residenze medicalizzate per anziani. La possibilità che i pazienti richiedano una cura a lungo termine presso una di queste strutture dipende in parte dalla volontà e dalle esigenze del paziente e dalla possibilità della famiglia di soddisfare le esigenze del paziente. A causa della tendenza verso soggiorni ospedalieri più brevi, alcune strutture di assistenza a lungo termine attualmente forniscono anche assistenza post-acuta (p. es., servizi di riabilitazione e assistenza infermieristica di alto livello) precedentemente effettuate durante il ricovero in ospedale.
Strutture diurne di assistenza: queste strutture forniscono servizi medici, riabilitativi, cognitivi e sociali diverse ore al giorno per alcuni giorni alla settimana.
Ospedali: i pazienti anziani devono essere ricoverati solo se sono gravemente malati. La stessa ospedalizzazione espone i pazienti anziani a rischi a causa dell'isolamento, dell'immobilità, dei test diagnostici e dell'esposizione ai microrganismi infettivi. Alcuni ospedali hanno sviluppato programmi che forniscono servizi di livello ospedaliero in ambiente domestico. Questi programmi sono particolarmente utili per i pazienti che richiedono terapie a lungo termine che devono essere somministrate da infermieri qualificati e possono ridurre il rischio di patologie acquisite in ospedale, come il delirium e alcune infezioni.
Ospedali di lungodegenza acuta: queste strutture forniscono un recupero di livello ospedaliero esteso e assistenza riabilitativa a pazienti con lesioni gravi e condizioni clinicamente complesse (p. es., ictus severo, trauma grave, diverse condizioni mediche acute e croniche) (8). Queste strutture sono destinate ai pazienti che dovrebbero migliorare e tornare a casa, ma che hanno bisogno di una convalescenza più lunga. La sopravvivenza a lungo termine è possibile dopo una prolungata ventilazione meccanica (9).
Cure palliative: le cure palliative sono destinate ai malati terminali. L'obiettivo è quello di alleviare i sintomi e di garantire comfort ai soggetti, piuttosto che trattare una malattia. Le cure palliative possono essere fornite a domicilio, in una casa di riposo o presso strutture ospedaliere.
In generale, deve essere usato il livello di trattamento più basso e meno restrittivo, idoneo per le necessità del paziente. Questo approccio conserva le risorse finanziarie e aiuta a preservare l'indipendenza e le funzioni del paziente.
Gruppi interdisciplinari geriatrici
I gruppi interdisciplinari geriatrici sono composti da professionisti della salute di diverse discipline che forniscono un'assistenza coordinata e integrata con gli obiettivi definiti collettivamente, nonché una condivisione di risorse e responsabilità. Tra gli altri modelli, il modello Geriatric Interprofessional Team Transformation for Primary Care è stato sviluppato per fornire un'assistenza ottimale agli anziani per le cure primarie ed è stato dimostrato che migliora i risultati per i pazienti anziani attraverso una formazione sistematica di gruppo per le pratiche di assistenza primaria (10).
Non tutti i pazienti anziani necessitano di un gruppo interdisciplinare formale di geriatria. Tuttavia, nei pazienti che presentano complessi problemi medici, psicologici e necessità sociali, tali gruppi sono più efficaci nel determinare le necessità effettive e creano un programma di assistenza più efficace rispetto a un medico che lavori da solo. Se l'assistenza interdisciplinare non è disponibile, in alternativa vi è la gestione da parte di un geriatra o un infermiere geriatrico professionista o un medico di base o un infermiere professionista o un assistente medico con esperienza e interesse nella medicina geriatrica.
I gruppi interdisciplinari mirano a garantire che
I pazienti si spostino con sicurezza e facilità da una struttura di assistenza a un'altra e da un operatore sanitario a un altro
I professionisti più qualificati si prendono cura di ciascun problema
L'assistenza non è duplicata
L'assistenza è completa
Per creare, monitorare o rivedere il programma di assistenza, il gruppo interdisciplinare deve comunicare apertamente, liberamente e regolarmente. I membri del gruppo devono collaborare con fiducia e rispetto per il contributo degli altri e coordinare il programma di assistenza (p. es., delegandolo, condividendone le responsabilità, lavorando unitamente per implementarlo). I membri del gruppo possono lavorare insieme nella stessa sede, rendendo la comunicazione informale e tempestiva. Tuttavia, con l'aumento dell'uso della tecnologia (ossia, telefoni cellulari, computer, Internet, tele-assistenza), non è insolito che i membri del team lavorino in siti diversi e utilizzino varie tecnologie per migliorare la comunicazione.
Un team comprende in genere medici, infermieri, infermieri professionisti, assistenti medici, farmacisti, assistenti sociali, psicologi e, talvolta, un dentista, un dietista, terapisti fisici e occupazionali, uno specialista di etica, o un medico di cure palliative o di hospice. I membri del gruppo devono avere conoscenza della medicina geriatrica, familiarità con il paziente, dedizione al gruppo e buona capacità di comunicazione.
Per funzionare in modo efficace, i gruppi hanno bisogno di una struttura formale. I gruppi devono sviluppare una visione condivisa delle cure, identificare obiettivi centrati sul paziente e fissare scadenze per raggiungere i propri obiettivi, avere incontri regolari (per discutere la struttura, il metodo e la comunicazione del gruppo stesso), e monitorare continuamente i loro progressi (con misure di miglioramento della qualità).
In generale, la direzione del gruppo deve ruotare, in relazione alle necessità del paziente; il medico che somministra la cura principale riferisce sui progressi del paziente. Per esempio, se l'interesse principale è rappresentato dalle condizioni cliniche del paziente, un medico, un infermiere o un assistente medico devono presiedere le riunioni e presentare i membri del team al paziente e ai familiari. Il medico, l'infermiere e l'assistente medico lavorano spesso insieme e definiscono quali sono le condizioni cliniche del paziente, il medico informa il team (comprendendo le diagnosi differenziali), e spiega come queste condizioni influenzino la cura. Se il paziente e i familiari hanno bisogno di aiuto per coordinare le cure, l'assistente sociale può essere più preparato e quindi assumere la direzione del gruppo. Allo stesso modo, se ci sono problemi di trattamento, il farmacista potrebbe essere la persona migliore per guidare il team. In alternativa, se la preoccupazione principale è legata all'assistenza infermieristica, come la cura delle ferite, allora l'infermiere deve prendere l'iniziativa.
Il contributo del gruppo è incorporato nella prescrizione medica. Il medico o uno dei membri del team di chi provvede alla famiglia deve scrivere le prescrizioni mediche concordate durante le riunioni del gruppo, e discute le decisioni del gruppo con il paziente, i familiari e le persone che assistono i pazienti.
Se un gruppo interdisciplinare strutturato formalmente non è disponibile o funzionale, può essere utilizzato un gruppo interdisciplinare virtuale. Tali gruppi sono solitamente guidati dal medico di base, ma possono essere organizzati e gestiti da un infermiere professionista o da un assistente medico, da un coordinatore, o da un case manager. Il gruppo virtuale utilizza le tecnologie informatiche (p. es., dispositivi palmari, e-mail, videoconferenza, teleconferenza) per comunicare e collaborare con i membri del gruppo della comunità o all'interno del sistema sanitario.
Partecipazione del paziente, di un familiare e del caregiver
I team sanitari devono cercare di fornire un'assistenza centrata sulla persona, il che significa che i fornitori sono altamente concentrati sulle preferenze, sui bisogni e sui valori del paziente. I principi chiave dell'assistenza centrata sul paziente comprendono il rispetto delle preferenze del paziente; assistenza coordinata, fornire informazioni e istruzione ai pazienti e alle famiglie, coinvolgere familiari e amici, e fornire sia sostegno fisico sia supporto emotivo (11).
I membri del gruppo medico devono trattare i pazienti e le persone che assistono i pazienti come membri attivi della squadra, nei seguenti modi:
I pazienti e le persone che assistono i pazienti devono essere inclusi in riunioni di gruppo, se appropriato.
Ai pazienti deve essere chiesto delle loro preferenze e obiettivi di cura e di prendere l'iniziativa nell'aiutare il gruppo a stabilire gli obiettivi (p. es., direttive anticipate, assistenza al momento della morte, livello del dolore).
I pazienti e le persone che assistono i pazienti devono essere coinvolti nelle discussioni sul trattamento farmacologico, sulla riabilitazione, sui piani alimentari, e sulle altre terapie, e questi trattamenti e piani devono essere in linea con le preferenze dei pazienti.
I team di professionisti devono rispettare le idee e le preferenze dei pazienti e dei caregiver (p. es., se i pazienti non desiderano assumere determinati farmaci o cambiare alcune abitudini alimentari, l'assistenza potrà essere modificata di conseguenza).
I pazienti e gli operatori sanitari devono comunicare onestamente per evitare che i pazienti sopprimano un'opinione e accettino tutti i suggerimenti. I pazienti cognitivamente compromessi devono essere inclusi nel processo decisionale a condizione che gli operatori adattino la loro comunicazione a un livello che i pazienti possano capire (12). La capacità di prendere decisioni di assistenza sanitaria è specifica di ogni decisione particolare; i pazienti che non sono in grado di prendere decisioni complesse possono essere ancora in grado di prendere decisioni su questioni meno complicate.
Il personale di supporto, compresi i familiari, può aiutare a identificare aspettative realistiche e non in base alla qualità delle abitudini e dello stile di vita del paziente. I caregiver (le persone che assistono il paziente) devono inoltre indicare il tipo di supporto che possono fornire.
Riferimenti
1. U.S. Department of Health & Human Services (HHS): Strategic Plan FY 2022–2026. Consultato nel maggio 2024.
2. Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): CMS Strategic Plan. Consultato nel maggio 2024.
3. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): National Health Expenditures by Age Group (2022). Consultato nel maggio 2024.
4. Moore BJ, Stocks C, Owens PL: Trends in emergency department visits, 2006–2014. HCUP Statistical Brief #227. Agency for Healthcare Research and Quality, 2017.
5. Cubanski J, Neuman T, Damico A, et al: Medicare beneficiaries’ out-of-pocket health care spending as a share of income now and projections for the future. Kaiser Family Foundation, 2018.
6. Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al: Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med 176(4):473–482, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8581
7. Olson AW, Schommer JC, Mott DA, Adekunle O, Brown LM: Financial hardship from purchasing prescription drugs among older adults in the United States before, during, and after the Medicare Part D "Donut Hole": Findings from 1998, 2001, 2015, and 2021. J Manag Care Spec Pharm. 2022;28(5):508-517. doi:10.18553/jmcp.2022.28.5.508
8. Le Danseur M: Stroke Rehabilitation. Crit Care Nurs Clin North Am. 2020;32(1):97-108. doi:10.1016/j.cnc.2019.11.004
9. Jubran A, Grant BJB, Duffner LA, et al: Long-Term Outcome after Prolonged Mechanical Ventilation. A Long-Term Acute-Care Hospital Study. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(12):1508-1516. doi:10.1164/rccm.201806-1131OC
10. Flaherty E, O'Connor S, Steltenpohl CN, Preiss M, et al: Geriatric Interprofessional Team Transformation for Primary Care overview. J Am Geriatr Soc 2024;72 Suppl 2:S4-S12. doi:10.1111/jgs.18637
11. Cutler S, Morecroft C, Carey P, Kennedy T: Are interprofessional healthcare teams meeting patient expectations? An exploration of the perceptions of patients and informal caregivers. J Interprof Care 2019;33(1):66-75. doi:10.1080/13561820.2018.1514373
12. Dörfler E, Kulnik ST: Despite communication and cognitive impairment - person-centred goal-setting after stroke: a qualitative study. Disabil Rehabil. 2020;42(25):3628-3637. doi:10.1080/09638288.2019.1604821
