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Strutture con assistenza infermieristica specializzata

(Case di riposo)

DiDebra Bakerjian, PhD, APRN, University of California Davis
Revisionato/Rivisto set 2024
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Le strutture con assistenza infermieristica specializzata (indicate anche come case di cura) sono autorizzate e certificate da ciascuno Stato secondo i criteri federali di Medicare. Le strutture con assistenza infermieristica specializzata tipicamente forniscono una vasta gamma di servizi sanitari per le persone 65 anni (e per giovani disabili, vedi tabella Case per anziani, schema riassuntivo). I servizi comprendono

  • Assistenza infermieristica qualificata (ossia, una cura che è ordinata da un medico e può essere somministrata solo da un infermiere registrato o da un infermiere professionale abilitato)

  • Servizi di riabilitazione (p. es., fisioterapia, logopedia e terapia occupazionale)

  • Assistenza (ossia, pasti, assistenza nelle attività di cura personale)

  • Servizi sociali collegati medicalmente

  • Servizi farmaceutici

  • Servizi dietetici adeguati alle esigenze di ogni persona

Le case di cura possono variare a seconda del tipo delle cure fornite. Molte di esse forniscono assistenza convalescenziale a breve termine (comprese terapie fisiche, occupazionali, respiratorie, e di logoterapia intensive o l'assistenza infermieristica intensiva) dopo infortunio o malattia (p. es., frattura dell'anca, infarto del miocardio, ictus). Gli ospedali (compresi ospedali rurali con letti basculanti), o le strutture libere che siano affiliate o meno a un ospedale, possono fungere da residenze assistenziali. Quasi tutte le case di cura prevedono un certo grado di servizi di cura a lungo termine e molte case per anziani forniscono anche servizi socioassistenziali aggiuntivi (p. es., ricovero diurno, assistenza di supporto).

L'inserimento in una di queste residenze può non rendersi necessario se il servizio di assistenza residenziale su base comunitaria a lungo termine (p. es., alloggio indipendente per anziani, centri di residenza assistita, residenza assistita, residenze medicalizzate per anziani) risulta disponibile, accessibile e conveniente. Il collocamento dipende completamente dalla quantità di cure infermieristiche o di sostegno di cui il paziente ha bisogno e dalla capacità della specifica struttura, che varia ampiamente.

La percentuale di persone in case per anziani per soggiorni di lunga durata è diminuita in parte perché le strutture di assistenza a vita e l'assistenza sanitaria domiciliare, che dipendono sostanzialmente da caregiver (la persona che assiste il paziente) informali, vengono maggiormente utilizzati.

Un gran numero di persone 65 passeranno almeno un po' di tempo in una casa di cura; tuttavia, solo il 5-10% degli anziani vive (ossia, trascorre almeno diversi anni) in una casa di cura (1). Il rischio di ricovero in casa di riposo aumenta significativamente con l'età. La probabilità di ricovero in casa per anziani nell'arco della vita di una persona è strettamente correlata al numero di malattie croniche, alle condizioni della mobilità, allo stato cognitivo, e all'età (p. es., per le persone di età compresa tra i 65 e i 74 anni la probabilità è alta, ma per quelli > 85 anni è significativamente più alta).

Tuttavia, il doppio degli anziani vive a casa piuttosto che negli istituti per anziani. Molti anziani residenti a domicilio non ha membri della famiglia che li possano assistere. Una particolare attenzione alla salute e all'assistenza necessaria agli anziani che vivono in comunità può influire su qualità e anni di vita, e limitare i costi prevenendo i ricoveri.

Tabella
Tabella

(Vedi anche Panoramica sull'assistenza geriatrica.)

Riferimento generale

  1. 1. Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending. Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017. doi: 10.1073/pnas.1700618114

Effetti della pandemia del COVID-19 sulle cure in istituzioni (case di cura)

Il COVID-19 ha avuto un impatto sproporzionato sugli anziani nelle case di cura negli Stati Uniti. A partire dall'agosto 2024, sono stati segnalati oltre 2 milioni di casi confermati di COVID-19 e oltre 170 000 morti di residenti di case di cura. Inoltre, sono stati segnalati quasi 2 milioni di casi confermati tra il personale delle case di cura (1). Durante la pandemia del COVID-19, un gran numero di membri del personale della casa di cura ha sofferto di difficoltà mentali e burnout e ha lasciato la casa di cura e, in alcuni casi, la professione. Inoltre, circa 300 case di cura sono state chiuse durante la pandemia del COVID-19, e si prevede che ne chiuderanno altre in futuro. Fortunatamente, ci sono stati meno morti sia per i residenti che per il personale nelle case di cura da quando i vaccini per il COVID-19 sono diventati disponibili. Tuttavia, sebbene la maggior parte dei residenti nelle case di cura sia stata vaccinata durante la pandemia, i tassi di vaccinazione sono diminuiti dalla fine della pandemia a circa il 30%. Inoltre, a partire dalla fine di luglio 2024, solo circa il 10% del personale delle case di cura è completamente aggiornato con le vaccinazioni COVID-19 (vedi CDC: Nursing Home COVID-19 Vaccination Data Dashboard).

Riferimento per la pandemia del COVID-19 e case di cura

  1. 1. Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data. Accessed August 2024.

Supervisione della cura

I medici devono completare l'ammissione iniziale dei residenti di una casa di cura. Poi si possono delegare il follow up dei residenti a un infermiere o a un assistente medico, che si alternano con il medico in visita ai residenti. Le visite devono essere eseguite quando necessario ma non meno di 1 volta ogni 30 giorni nei primi 90 giorni e almeno 1 volta ogni 60 giorni dopo; tuttavia, alcuni stati richiedono un minimo di 1 visita ogni 30 giorni. Per i pazienti in lungodegenza, gli infermieri possono fornire assistenza indipendente ai residenti (pazienti) qualora le loro condizioni consentano un'assistenza indipendente (1, 2).

Durante le visite di routine, i pazienti devono essere esaminati, deve essere valutato lo stato farmacologico e stabiliti i test di laboratorio, quando necessario. I risultati devono essere documentati nella cartella del paziente per mantenere informati gli altri membri dello staff. Alcuni medici, infermieri e assistenti medici lavorano solo nelle case di cura. Essi sono disponibili a partecipare alle attività del gruppo e alla formazione del personale e a consultarsi con gli altri membri del personale, promuovendo un'assistenza migliore di quella garantita mediante frettolose visite bimestrali. Alcuni medici e infermieri della casa per anziani collaborano nella gestione del paziente. Somministrando antibiotici quando appropriati e monitorizzando le vie EV, l'attrezzatura e, talvolta, i ventilatori, l'infermiera può prevenire il ricovero del paziente (3). Molti medici collaborano a stretto contatto con un infermiere professionista o un assistente medico per fornire un'assistenza di squadra.

Indagare e prevenire l'abuso sono anch'essi compito dei medici, degli infermieri e del rimanente personale sanitario. Tutti gli operatori sanitari che operano nell'ambito dell'assistenza agli anziani devono avere familiarità con i segni di abuso o incuria ed essere pronti a intervenire qualora ve ne fosse il sospetto. Esiste un sistema di assistenza legale e le case per anziani possono essere citate da enti specifici.

I governi federali e statali sono legalmente responsabili nel garantire che una struttura fornisca una buona assistenza; i supervisori tentano di valutare le prestazioni di una struttura e di rilevarne le carenze monitorando i risultati, valutando il grado di assistenza, intervistando pazienti e membri del personale, e mediante la revisione delle cartelle cliniche.

La pandemia del COVID-19 ha evidenziato una serie di problemi con la qualità delle cure nelle case di cura (4) e ha fatto sì che i regolatori governativi monitorassero più attentamente l'assistenza nelle case di cura. In risposta, i regolatori hanno fornito una formazione avanzata al personale delle case di cura sul controllo delle infezioni e in alcuni Stati richiedono alle case di cura di avere personale a tempo pieno con esperienza nella prevenzione delle infezioni (5). Nel 2022, la National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM) ha formato il Committee on the Quality of Care in Nursing Care per studiare lo stato delle case di cura negli Stati Uniti. Questo comitato ha emesso le seguenti raccomandazioni per migliorare l'assistenza in queste case di cura (6):

  • Fornire un'assistenza completa, incentrata sulla persona, equa, che garantisca la salute, la qualità della vita e la sicurezza dei residenti nelle case di cura; promuovere l'autonomia dei residenti; e gestire i rischi

  • Garantire una forza lavoro ben preparata, autorizzata e adeguatamente remunerata

  • Aumentare la trasparenza e la responsabilità di finanze, operazioni e proprietà

  • Creare un sistema di finanziamento più razionale e solido

  • Progettare un sistema più efficace e reattivo di controllo della qualità

  • Espandere e migliorare la misurazione della qualità e il miglioramento continuo della qualità

  • Adottare le tecnologie dell'informazione sanitaria in tutte le case di cura

Nei prossimi anni, gli sforzi devono essere focalizzati sull'attuazione di queste raccomandazioni per garantire che gli anziani vulnerabili ricevano l'alta qualità e le cure sicure che meritano.

Riferimenti relativi alla supervisione delle cure

  1. 1. American Association of Nurse Practitioners: State Practice Environment. Accessed May 2024.

  2. 2. Katz PR, Ryskina K, Saliba D, et al: Medical care delivery in U.S. nursing homes: Current and future practice. The Gerontologist. 2021;61(4):595–604.

  3. 3. Kilpatrick K, Tchouaket É, Jabbour M, Hains S: A mixed methods quality improvement study to implement nurse practitioner roles and improve care for residents in long-term care facilities. BMC Nurs. 2020;19:6. Published 2020 Jan 29. doi:10.1186/s12912-019-0395-2

  4. 4. Ouslander JG, Grabowski DC: COVID-19 in Nursing Homes: Calming the Perfect Storm. J Am Geriatr Soc. 2020;68(10):2153-2162. doi:10.1111/jgs.16784

  5. 5. Bakerjian D, Boltz M, Bowers B, et al. Expert nurse response to workforce recommendations made by The Coronavirus Commission For Safety And Quality In Nursing Homes. Nurs Outlook. 2021;69(5):735-743. doi:10.1016/j.outlook.2021.03.017

  6. 6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. Washington, DC, The National Academies Press, 2022. doi: 10.17226/26526

Ricovero

Se si necessita di un ricovero, il medico che si prende cura di un paziente in casa di cura deve coordinarsi con il medico curante per il paziente in ospedale. Tuttavia, quando possibile, il ricovero viene evitato a causa dei suoi rischi, quali le infezioni correlate all'assistenza.

Quando i pazienti vengono trasferiti in un ospedale, le loro cartelle cliniche, così come le loro direttive anticipate di trattamento (Medical [o Physician] Orders for Life-Sustaining Treatment, MOLST o Physician Orders for Life-Sustaining Treatment, POLST), li devono accompagnare. È utile il contatto telefonico tra l'infermiera della casa per anziani e l'infermiera dell'ospedale al fine di discutere la diagnosi e la ragione del trasferimento, e mettere al corrente sullo stato mentale e funzionale di base del paziente, i farmaci e le direttive anticipate.

Analogamente, quando il paziente viene nuovamente trasferito in casa per anziani, è bene che un infermiere dell'ospedale avverta un infermiere della casa per anziani. Molte case di cura usano un modulo SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation [Condizioni, storia, osservazioni e raccomandazioni]) per tutti i trasferimenti per assicurare che le informazioni rilevanti siano fornite all'ospedale (vedi il toolkit SBAR su Institute for Healthcare Improvement).

Costi

L'assistenza infermieristica domiciliare è costosa negli Stati Uniti, con una media di circa $225 al giorno o $6844 al mese per una stanza semi-privata e $253 al giorno o $7698 al mese per una stanza privata nel 2016 (1). L'assistenza in case di cura è costata $21 miliardi nel 1980, $70 miliardi nel 2000, $121,9 miliardi nel 2005 e > $157 miliardi nel 2015. I governi federale e statale pagano quasi il 75% del costo tramite Medicare, Medicaid e l'U.S. Department of Veterans Affairs (VA).

Riferimento per i costi

  1. 1.LongTermCare.gov: Costs of Care. Accessed June 2024.

Problemi relativi al rimborso

Le critiche individuano quanto segue:

  • La rata di rimborso fornita può essere troppo bassa, limitando l'accesso del paziente alla riabilitazione e ai servizi che aumentano la qualità della vita, specialmente per i pazienti che presentano demenza.

  • Gli incentivi finanziari all'assistenza al recupero e alla riabilitazione per i pazienti con funzionalità limitate possono essere insufficienti.

  • Le case per anziani possono avere motivo di favorire la dipendenza o di mantenere la necessità di un alto livello di cura in modo che il rimborso sia massimo.

Nell'ottobre del 2019, Medicare ha cambiato il suo metodo di rimborso delle strutture con assistenza infermieristica specializzata dal modello del Resource Utilization Groups (RUGS) a quello del Patient Driven Payment Model (PDPM). Il RUGS ha principalmente utilizzato il volume dei servizi di terapia forniti come base per la classificazione dei pagamenti, creando così un incentivo per le strutture di assistenza infermieristica specializzata a fornire servizi ai pazienti indipendentemente dalle loro esigenze. Il Patient Driven Payment Model (PDPM) misura i servizi forniti ai pazienti rispetto al volume dei servizi forniti dalla casa di cura in generale. Il Patient Driven Payment Model (PDPM) comprende 5 componenti case-mix regolate (terapie fisiche, occupazionali, di logopedia, assistenza infermieristica e cure ausiliari non-terapeutiche) e una componente regolare non-case-mix per indirizzare le risorse utilizzate che non variano da paziente a paziente.

Trasferimento in casa per anziani

Le preferenze e le esigenze di un paziente possono essere determinate in modo efficace attraverso una valutazione geriatrica globale, compresa l'identificazione e la valutazione di tutti i disturbi e della capacità funzionale del paziente. La presenza di disturbi invalidanti o gravi, in genere demenza, incontinenza, e inabilità motoria, possono portare a considerare il trasferimento in casa di cura. Tuttavia, anche un modesto miglioramento di un disturbo può prevenire la necessità di una casa di cura (vedi tabella Strategie per evitare il trasferimento in casa per anziani). Gli anziani sono gli utenti principali dei servizi di lungodegenza e comprendono (1)

  • 83% dei residenti nelle case di cura

  • 92% dei pazienti in cure palliative

  • 99% dei residenti in assistenza residenziale

  • 81% dei pazienti in cura a domicilio

  • 44% dei partecipanti nelle strutture non residenziali

Tabella
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Selezione della casa di cura

Le case di cura variano a seconda del tipo di servizi medici, infermieristici, e sociali forniti. Alcuni stati fissano un rapporto minimo infermiere-pazienti più rigoroso rispetto ai requisiti federali; il rapporto tra altri membri del personale per paziente varia considerevolmente.

I medici, gli infermieri e gli assistenti medici devono aiutare le famiglie nella scelta di una casa di riposo che coniughi l'attenzione ai bisogni del paziente con i servizi di una casa di cura. I medici devono considerare:

  • Il regime di assistenza medica del quale la casa di cura fa uso (p. es., collaborazione con un singolo medico, con un numero più ampio di medici che fa abitualmente prestazioni in un certo numero di case di cura)

  • Quali ospedali hanno accordi con la casa di cura per il trasferimento

  • Quali servizi terapeutici specialistici, cure palliative, riabilitazione acuta e altri servizi sono disponibili

  • Se il personale è impiegato a tempo pieno o part-time

  • Qual è la copertura sanitaria del paziente, in particolare se si tratta di un programma di capitated Medicare (per capitazione), che copre alcuni aspetti delle terapie mediche in corso ma non l'assistenza di custodia (badante) per lungo termine

  • Quali servizi sono disponibili presso la casa di cura (p. es., terapia fisica, professionale e logopedia)

  • Quali attività ricreative appropriate sono disponibili

Riferimento per la selezione

  1. 1. Lendon JP, Sengupta M, Rome V, et al: Long-Term Care Providers and Services Users in the United States—State Estimates Supplement: National Study of Long-Term Care Providers, 2015–2016. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2019.

Per ulteriori informazioni

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

  1. Nursing Home Compare: fornisce informazioni dettagliate su ogni casa di cura certificata Medicare e Medicaid

  2. LongTermCare.gov: Informazioni combinate dell'Administration for Community Living provenienti dall'Administration on Aging, dall'Administration on Intellectual and Developmental Disabilities, e dal Department of Health and Human Services Office on Disability per fornire informazioni sull'accesso all'assistenza a lungo termine e il suo costo

  3. Kaiser Family Foundation: Providers and Service Use Indicators: Nursing Facilities: una risorsa che fornisce dati su strutture sanitarie, tra cui ospedali, case di cura, centri sanitari di comunità e personale sanitario, come medici, infermieri e assistenti medici

  4. American Action Forum: The Ballooning Costs of Long-Term Care

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