Le strutture con assistenza infermieristica specializzata (indicate anche come case di cura) sono autorizzate e certificate da ciascuno Stato secondo i criteri federali di Medicare. Le strutture con assistenza infermieristica specializzata tipicamente forniscono una vasta gamma di servizi sanitari per le persone ≥ 65 anni (e per giovani disabili, vedi tabella Case per anziani, schema riassuntivo). I servizi comprendono
Assistenza infermieristica qualificata (ossia, una cura che è ordinata da un medico e può essere somministrata solo da un infermiere registrato o da un infermiere professionale abilitato)
Servizi di riabilitazione (p. es., fisioterapia, logopedia e terapia occupazionale)
Assistenza (ossia, pasti, assistenza nelle attività di cura personale)
Servizi sociali collegati medicalmente
Servizi farmaceutici
Servizi dietetici adeguati alle esigenze di ogni persona
Le case di cura possono variare a seconda del tipo delle cure fornite. Molte di esse forniscono assistenza convalescenziale a breve termine (comprese terapie fisiche, occupazionali, respiratorie, e di logoterapia intensive o l'assistenza infermieristica intensiva) dopo infortunio o malattia (p. es., frattura dell'anca, infarto del miocardio, ictus). Gli ospedali (compresi ospedali rurali con letti basculanti), o le strutture libere che siano affiliate o meno a un ospedale, possono fungere da residenze assistenziali. Quasi tutte le case di cura prevedono un certo grado di servizi di cura a lungo termine e molte case per anziani forniscono anche servizi socioassistenziali aggiuntivi (p. es., ricovero diurno, assistenza di supporto).
L'inserimento in una di queste residenze può non rendersi necessario se il servizio di assistenza residenziale su base comunitaria a lungo termine (p. es., alloggio indipendente per anziani, centri di residenza assistita, residenza assistita, residenze medicalizzate per anziani) risulta disponibile, accessibile e conveniente. Il collocamento dipende completamente dalla quantità di cure infermieristiche o di sostegno di cui il paziente ha bisogno e dalla capacità della specifica struttura, che varia ampiamente.
La percentuale di persone in case per anziani per soggiorni di lunga durata è diminuita in parte perché le strutture di assistenza a vita e l'assistenza sanitaria domiciliare, che dipendono sostanzialmente da caregiver (la persona che assiste il paziente) informali, vengono maggiormente utilizzati.
Un gran numero di persone ≥ 65 passeranno almeno un po' di tempo in una casa di cura; tuttavia, solo il 5-10% degli anziani vive (ossia, trascorre almeno diversi anni) in una casa di cura (1). Il rischio di ricovero in casa di riposo aumenta significativamente con l'età. La probabilità di ricovero in casa per anziani nell'arco della vita di una persona è strettamente correlata al numero di malattie croniche, alle condizioni della mobilità, allo stato cognitivo, e all'età (p. es., per le persone di età compresa tra i 65 e i 74 anni la probabilità è del 17%, ma per quelli > 85 anni è del 60%).
Tuttavia, il doppio degli anziani vive a casa piuttosto che negli istituti per anziani. Circa il 25% di tutti gli anziani residenti a casa non ha membri della famiglia che li possa assistere. Una particolare attenzione alla salute e all'assistenza necessaria agli anziani che vivono in comunità può influire su qualità e anni di vita, e limitare i costi prevenendo i ricoveri.
Case per anziani, schema riassuntivo
Fattore | Dettagli |
|---|---|
Statistiche | |
Numero di case certificate | Circa 15 600 nel 2016* |
Numero di posti letto | Circa 1,7 milioni nel 2016* |
Tasso di occupazione | 79,7% nel 2016* |
Numero di residenti | Circa 1,3 milioni nel 2015* |
Spesa media (varia significativamente in base allo stato) | $8365 al mese o $275 al giorno per la stanza privata e $7441 al mese o $245 al giorno per la stanza semi-privata nel 2022† |
Residenti (pazienti) | |
Requisiti per la copertura Medicare | Necessita di assistenza specializzata o di terapia riabilitativa quotidiana Deve essere ammesso alla casa di cura o al servizio di riabilitazione entro 30 giorni dopo un minimo di 3 giorni di degenza ospedaliera (in alcuni casi è disponibile un'esenzione per la degenza di 3 giorni, anche con alcuni piani Medicare Advantage) |
Fattori di rischio per il trasferimento in residenza assistenziale | Età avanzata Vivere da soli Incapacità di provvedere ai propri bisogni Immobilità Compromissione dello stato mentale (p. es., la demenza) Incontinenza Mancanza di supporto sociale o informale Povertà Sesso femminile |
Potenziali benefici per i residenti | Aumento della struttura Opportunità per la socializzazione Incoraggiamento nutrizionale Esercizio e attività fisiche Accesso alle cure infermieristiche Aiutare con l'aderenza al regime farmacologico |
Potenziali problemi per i residenti | Impossibilità di lasciare la struttura Visitatori non frequenti Reclami che non possono essere creduti o presi sul serio, perché i residenti sono malati o anziani Abusi, che possono essere di lieve entità (p. es., uso inappropriato di farmaci o di mezzi contenitivi per la gestione di comportamenti distruttivi) o di grave entità (p. es., pizzicare, schiaffeggiare, scuotere) Compromissione delle abilità primarie‡ Malnutrizione e perdita di peso‡ Lesioni da pressione† Incontinenza‡ Stipsi‡ Infezioni‡ Depressione‡ Polifarmacoterapia‡ |
Struttura | |
Requisiti per il rimborso Medicare (prima della pandemia del COVID-19) | Un infermiere autorizzato (un infermiere laureato o un infermiere professionale autorizzato) sul posto 24 h/24 Assistenti infermieri qualificati Assistente sociale a tempo pieno se la struttura conta > 120 posti letto Un direttore medico e un amministratore abilitato di casa per anziani Un terapeuta qualificato nel fornire programmi ricreativi Terapista della riabilitazione Un dietista Medici, farmacisti, dentisti e servizi pastorali disponibili al bisogno, ma non richiesti in loco |
Eventuali servizi aggiuntivi | Servizi medici specializzati (p. es., oftalmologici, otorinolaringoiatrici, neurologici, psichiatrici, psicologici) che possono necessitare del trasferimento dei pazienti in altre strutture Terapia EV Nutrizione enterale mediante sondini per l'alimentazione Trattamento con ossigeno a lungo-termine o con supporto ventilatorio Unità di cure speciali (p. es., per i pazienti con malattia di Alzheimer o cancro)§ Pianificati eventi ricreativi per i gruppi Scelta di attività ricreative per i pazienti, specialmente per quelli con compromissione cognitiva o costretti a letto Servizi personali (p. es., parrucchiere, truccatore), abitualmente pagati con i fondi personali del paziente |
* Centers for Disease Control and Prevention (CDC): FastStats: Nursing Home Care. Consultato il 12/09/2022. | |
† World Population Review: Nursing Home Costs by State 2022. Consultato il 12/09/2022. | |
‡ Questi problemi, che comunemente si sviluppano o peggiorano tra i residenti delle case per anziani, talvolta possono essere evitati mediante un'assistenza vigile. | |
§Speciali unità assistenziali devono avere programmi e criteri di ricovero specifici, personale addestrato specificamente per l'unità assistenziale, abbracciare richieste di rimborso e possedere un'area specifica o un discreto spazio fisico. | |
(Vedi anche Panoramica sull'assistenza geriatrica.)
Riferimento generale
1. Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending. Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017. doi: 10.1073/pnas.1700618114
Effetti della pandemia del COVID-19 sulle cure in case di cura
Il COVID-19 ha avuto un impatto sproporzionato sugli anziani nelle case di cura negli Stati Uniti. A partire dall'agosto 2022, ci sono stati 1 163 417 casi confermati di COVID-19 e 154 578 morti tra i residenti nelle case di cura. Inoltre, ci sono 1 250 427 casi confermati e 2564 morti tra il personale delle case di cura (1). Questi numeri evidenziano il tasso di mortalità sproporzionato derivante dal COVID-19 negli anziani nelle case di cura. In risposta a ciò, molti membri della famiglia hanno portato la persona amata fuori dalla casa di cura. Un gran numero di membri del personale della casa di cura ha sofferto di disagio morale e di esaurimento durante la pandemia e ha lasciato la casa di cura e, in alcuni casi, la professione. Inoltre, circa 300 case di cura sono state chiuse durante la pandemia del COVID-19, e si prevede che ne chiuderanno altre in futuro. Fortunatamente, ci sono stati meno morti sia per i residenti che per il personale nelle case di cura da quando i vaccini per il COVID-19 sono diventati disponibili. Il Centers for Medicare and Medicaid Services riferisce che circa l'87% dei residenti nelle case di cura ha ricevuto la vaccinazione primaria e quasi l'88% ha ricevuto richiami (1).
Riferimento per la pandemia del COVID-19 e case di cura
1. Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data. Consultato il 19/08/2022.
Supervisione della cura
I medici devono completare l'ammissione iniziale dei residenti di una casa di cura. Poi si possono delegare il follow up di routine dei residenti a un infermiere o a un assistente medico, che si alternano con il medico in visita ai residenti. Le visite devono essere eseguite quando necessario ma non meno di 1 volta ogni 30 giorni nei primi 90 giorni e almeno 1 volta ogni 60 giorni dopo; tuttavia, alcuni stati richiedono un minimo di 1 visita ogni 30 giorni. Per i pazienti in lungodegenza, gli infermieri possono fornire assistenza indipendente ai residenti (pazienti) qualora le loro condizioni consentano un'assistenza indipendente.
Durante le visite di routine, i pazienti devono essere esaminati, deve essere valutato lo stato farmacologico e stabiliti i test di laboratorio, quando necessario. I risultati devono essere documentati nella cartella del paziente per mantenere informati gli altri membri dello staff. Alcuni medici, infermieri e assistenti medici lavorano solo nelle case di cura. Essi sono disponibili a partecipare alle attività del gruppo e alla formazione del personale e a consultarsi con gli altri membri del personale, promuovendo un'assistenza migliore di quella garantita mediante frettolose visite bimestrali. Alcuni medici e infermieri della casa per anziani collaborano nella gestione del paziente. Somministrando antibiotici quando appropriati e monitorizzando le vie EV, l'attrezzatura e, talvolta, i ventilatori, l'infermiera può prevenire il ricovero del paziente. Molti medici lavorano a stretto contatto con un infermiere professionista o un assistente medico per fornire un'assistenza di squadra.
Indagare e prevenire l'abuso sono anch'essi compito dei medici, degli infermieri e del rimanente personale sanitario. Tutti gli operatori sanitari che operano nell'ambito dell'assistenza agli anziani devono avere familiarità con i segni di abuso o incuria ed essere pronti a intervenire qualora ve ne fosse il sospetto. Esiste un sistema di assistenza legale e le case per anziani possono essere citate da enti specifici.
I governi federali e statali sono legalmente responsabili nel garantire che una struttura fornisca una buona assistenza; i supervisori tentano di valutare le prestazioni di una struttura e di rilevarne le carenze monitorando i risultati, valutando il grado di assistenza, intervistando pazienti e membri del personale, e mediante la revisione delle cartelle cliniche.
La pandemia del COVID-19 ha evidenziato una serie di problemi con la qualità delle cure nelle case di cura e ha fatto sì che i regolatori governativi monitorassero più attentamente l'assistenza nelle case di cura. In risposta, i regolatori hanno fornito una formazione avanzata al personale delle case di cura sul controllo delle infezioni e in alcuni Stati richiedono alle case di cura di avere personale a tempo pieno con esperienza nella prevenzione delle infezioni. Nel 2022, la National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NAM) formò il Committee on the Quality of Care in Nursing Case per studiare lo stato delle case di cura negli Stati Uniti. Questo comitato ha formulato raccomandazioni per migliorare l'assistenza domiciliare di cura (1):
Fornire un'assistenza completa, incentrata sulla persona, equa, che garantisca la salute, la qualità della vita e la sicurezza dei residenti nelle case di cura; promuovere l'autonomia dei residenti; e gestire i rischi
Garantire una forza lavoro ben preparata, autorizzata e adeguatamente remunerata
Aumentare la trasparenza e la responsabilità di finanze, operazioni e proprietà
Creare un sistema di finanziamento più razionale e solido
Progettare un sistema più efficace e reattivo di controllo della qualità
Espandere e migliorare la misurazione della qualità e il miglioramento continuo della qualità
Adottare le tecnologie dell'informazione sanitaria in tutte le case di cura
Nei prossimi anni, gli sforzi devono essere focalizzati sull'attuazione di queste raccomandazioni per garantire che gli anziani vulnerabili ricevano l'alta qualità e le cure sicure che meritano.
Riferimento relativo alla supervisione delle cure
1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. Washington, DC, The National Academies Press, 2022. doi: 10.17226/26526
Ricovero
Se si necessita di un ricovero, il medico che si prende cura di un paziente in casa di cura deve coordinarsi con il medico curante per il paziente in ospedale. Tuttavia, quando possibile, il ricovero viene evitato a causa dei suoi rischi, quali le infezioni correlate all'assistenza.
Quando i pazienti vengono trasferiti in un ospedale, le loro cartelle cliniche, così come le loro direttive anticipate di trattamento (Medical [o Physician] Orders for Life-Sustaining Treatment, MOLST o Physician Orders for Life-Sustaining Treatment, POLST), li devono accompagnare. È utile il contatto telefonico tra l'infermiera della casa per anziani e l'infermiera dell'ospedale al fine di discutere la diagnosi e la ragione del trasferimento, e mettere al corrente sullo stato mentale e funzionale di base del paziente, i farmaci e le direttive anticipate.
Analogamente, quando il paziente viene nuovamente trasferito in casa per anziani, è bene che un infermiere dell'ospedale avverta un infermiere della casa per anziani. Molte case di cura usano un modulo SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation [Condizioni, storia, osservazioni e raccomandazioni]) per tutti i trasferimenti per assicurare che le informazioni rilevanti siano fornite all'ospedale (vedi il toolkit SBAR su Institute for Healthcare Improvement).
Costi
Le case di cura sono dispendiose, costavano in media più di $95 000 all'anno nel 2021 (1). Negli Stati Uniti, l'assistenza in case di cura è costata $21 miliardi nel 1980, $70 miliardi nel 2000, $121,9 miliardi nel 2005 e > $157 miliardi nel 2015. I governi federale e statale pagano quasi il 75% del costo tramite Medicare, Medicaid e l'U.S. Department of Veterans Affairs (VA).
Riferimento per i costi
1. Genworth: Cost of Care Survey. Consultato il 12/09/2022.
Problemi relativi al rimborso
Le critiche individuano quanto segue:
La rata di rimborso fornita può essere troppo bassa, limitando l'accesso del paziente alla riabilitazione e ai servizi che aumentano la qualità della vita, specialmente per i pazienti che presentano demenza.
Gli incentivi finanziari all'assistenza al recupero e alla riabilitazione per i pazienti con funzionalità limitate possono essere insufficienti.
Le case per anziani possono avere motivo di favorire la dipendenza o di mantenere la necessità di un alto livello di cura in modo che il rimborso sia massimo.
Nell'ottobre del 2019, Medicare ha cambiato il suo metodo di rimborso delle strutture con assistenza infermieristica specializzata dal modello del Resource Utilization Groups (RUGS) a quello del Patient Driven Payment Model (PDPM). Il RUGS ha principalmente utilizzato il volume dei servizi di terapia forniti come base per la classificazione dei pagamenti, creando così un incentivo per le strutture di assistenza infermieristica specializzata a fornire servizi ai pazienti indipendentemente dalle loro esigenze. Il Patient Driven Payment Model (PDPM) misura i servizi forniti ai pazienti rispetto al volume dei servizi forniti dalla casa di cura in generale. Il Patient Driven Payment Model (PDPM) comprende 5 componenti case-mix regolate (terapie fisiche, occupazionali, di logopedia, assistenza infermieristica e cure ausiliari non-terapeutiche) e una componente regolare non-case-mix per indirizzare le risorse utilizzate che non variano da paziente a paziente.
Trasferimento in casa per anziani
Le preferenze e le esigenze di un paziente possono essere determinate in modo efficace attraverso una valutazione geriatrica globale, compresa l'identificazione e la valutazione di tutti i disturbi e della capacità funzionale del paziente. La presenza di disturbi invalidanti o gravi, in genere demenza, incontinenza, e inabilità motoria, possono portare a considerare il trasferimento in casa di cura. Tuttavia, anche un modesto miglioramento di un disturbo può prevenire la necessità di una casa di cura (vedi tabella Strategie per evitare il trasferimento in casa per anziani). Gli anziani sono gli utenti principali dei servizi di lungodegenza e comprendono (1)
84% dei residenti nelle case di cura
95% dei pazienti in cure palliative
93% dei residenti in assistenza residenziale
82% dei pazienti in cura a domicilio
63% dei partecipanti nelle strutture non residenziali
Strategie per evitare il trasferimento in casa per anziani
Problema | Possibili soluzioni |
|---|---|
Incontinenza urinaria | Trattare le cause può consentire ai pazienti di rimanere a casa. Il ricorso allo svuotamento a orari stabiliti può rivelarsi d'aiuto. |
Demenza | I membri della famiglia o altri assistenti sanitari possono essere istruiti sulle strategie per la gestione dei comportamenti frustranti o distruttivi. Per esempio, usare attrezzature di monitoraggio, acquistate o affittate, può aiutare nella gestione di alcuni comportamenti come la deambulazione notturna. |
Compromissioni funzionali | Fisioterapisti, terapisti occupazionali e infermieri delle case di cura possono
Possono essere fornite, se necessario, attrezzature mediche durevoli. |
Sovraffaticamento del caregiver | I servizi di assistenza e di sollievo possono prevenire la comparsa di sentimenti di risentimento o l'esaurimento dei membri della famiglia, o degli eventuali tutori. I medici possono essere di aiuto ascoltando i problemi di chi assiste il paziente e fornendo loro informazioni riguardo ai gruppi di supporto e riguardo alle opzioni per pagare l'assistenza di sollievo. |
Selezione della casa di cura
Le case di cura variano a seconda del tipo di servizi medici, infermieristici, e sociali forniti. Alcuni stati fissano un rapporto minimo infermiere-pazienti più rigoroso rispetto ai requisiti federali; il rapporto tra altri membri del personale per paziente varia considerevolmente.
I medici, gli infermieri e gli assistenti medici devono aiutare le famiglie nella scelta di una casa di riposo che coniughi l'attenzione ai bisogni del paziente con i servizi di una casa di cura. I professionisti devono considerare:
Il regime di assistenza medica del quale la casa di cura fa uso (p. es., collaborazione con un singolo medico, con un numero più ampio di medici che fa abitualmente prestazioni in un certo numero di case di cura)
Quali ospedali hanno accordi con la casa di cura per il trasferimento
Quali servizi terapeutici specialistici, cure palliative, riabilitazione acuta e altri servizi sono disponibili
Se il personale è impiegato a tempo pieno o part-time
Qual è la copertura sanitaria del paziente, in particolare se si tratta di un programma di capitated Medicare (per capitazione), che copre alcuni aspetti delle terapie mediche in corso ma non l'assistenza di custodia (badante) per lungo termine
Quali servizi sono disponibili presso la casa di cura (p. es., terapia fisica, professionale e logopedia)
Quali attività ricreative appropriate sono disponibili
Riferimento
1. Harris-Kojetin L, Sengupta M, Lendon JP, et al: Long-term care providers and services users in the United States, 2015–2016. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3(43), 2019.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Nursing Home Compare: fornisce informazioni dettagliate su ogni casa di cura certificata Medicare e Medicaid
LongTermCare.gov: Informazioni combinate dell'Administration for Community Living provenienti dall'Administration on Aging, dall'Administration on Intellectual and Developmental Disabilities, e dal Department of Health and Human Services Office on Disability per fornire informazioni sull'accesso all'assistenza a lungo termine e il suo costo
Kaiser Family Foundation: Providers and Service Use Indicators: Nursing Facilities: una risorsa che fornisce dati su strutture sanitarie, tra cui ospedali, case di cura, centri sanitari di comunità e personale sanitario, come medici, infermieri e assistenti medici
American Action Forum: The Ballooning Costs of Long-Term Care
