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La ginecomastia è l'ipertrofia del tessuto ghiandolare mammario maschile. Deve essere differenziata dalla pseudoginecomastia, che è l'aumento del grasso al seno, ma senza l'ingrandimento del tessuto ghiandolare mammario.
Fisiopatologia della ginecomastia
Durante la prima infanzia e la pubertà, l'ingrandimento della mammella maschile è normale (ginecomastia fisiologica). L'ingrandimento è generalmente transitorio, bilaterale, morbido, fisso, e distribuito simmetricamente sotto l'areola; le mammelle possono essere dolenti. La ginecomastia fisiologica che si sviluppa durante la pubertà solitamente si risolve nel giro di circa 6 mesi-2 anni. Simili modificazioni possono verificarsi durante l'età senile e possono essere monolaterali o bilaterali. Nella maggior parte dei casi l'aumento di volume è dovuto alla proliferazione dello stroma e non dei dotti. Il meccanismo è solitamente una diminuzione dell'effetto androgenico o un aumento dell'effetto degli estrogeni (p. es., diminuzione della produzione di androgeni, aumento della produzione di estrogeni, blocco androgenico, spiazzamento degli estrogeni dalla globulina legante ormone sessuale, difetti dei recettori per gli androgeni).
Consigli ed errori da evitare
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Se la valutazione non rivela alcuna causa di ginecomastia, questa è considerata idiopatica. La causa non può essere trovata perché la ginecomastia è fisiologica o perché non vi è più alcuna prova dell'evento scatenante.
Eziologia della ginecomastia
Nei neonati e nei ragazzi di sesso maschile, la causa più frequente è la
Ginecomastia fisiologica
Negli uomini (vedi tabella Alcune cause di ginecomastia), le cause più frequenti sono
Ginecomastia puberale persistente
Ginecomastia idiopatica
Farmaci (in particolare spironolattone, gli steroidi anabolizzanti e antiandrogeni, vedi tabella Farmaci di comune utilizzo che possono causare ginecomastia)
Il cancro al seno, che è raro nei maschi, può causare anomalie unilaterali del seno, ma raramente è confuso con la ginecomastia.
Alcune cause di ginecomastia
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Anamnesi positiva per nefropatia cronica | Elettroliti, azotemia e creatinina sierica Esame delle urine Possibilmente, urinocoltura e livelli urinari di sodio, potassio e creatinina | |
Spesso anamnesi positiva per malattia epatica, uso di alcol, o entrambi Ascite, angiomi stellati, varici addominali | Esami di laboratorio di routine Talvolta biopsia epatica | |
Farmaci (vedi tabella Farmaci di comune utilizzo che possono causare ginecomastia) | Anamnesi positiva per consumo | Tentativo di sospensione del farmaco |
Tumori corticosurrenali femminilizzanti | Massa palpabile, atrofia testicolare | Imaging (RM o TC) |
Tremore, intolleranza al caldo, diarrea, tachicardia, perdita di peso, gozzo, esoftalmo | Prove di funzionalità tiroidea | |
Insorgenza in età prepuberale: iposviluppo dei caratteri sessuali secondari Insorgenza post-puberale: calo della libido, disfunzione erettile, cambiamenti di umore, diminuzione della massa muscolare e aumento della massa grassa, osteopenia, atrofia testicolare, lievi alterazioni cognitive | Livelli sierici di ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH), ormone luteinizzante (luteinizing hormone, LH), e testosterone (vedi Diagnosi) | |
Produzione ectopica paraneoplastica di gonadotropina corionica umana (hCG) | Eventuali sintomi di tumore primitivo o segni e sintomi di ipogonadismo | Valutazione per sospetto di tumore primitivo |
Massa testicolare Eventuali sintomi e segni di ipogonadismo | Ecografia scrotale | |
Alimentazione dopo denutrizione | Deperimento muscolare e della massa grassa, perdita di capelli, alterazioni cutanee, infezioni ricorrenti, stanchezza, segni di carenze di vitamine (p. es., osteopenia) | Valutazione clinica Analisi di laboratorio specifiche |
Ginecomastia idiopatica | Non ci sono risultati anomali a parte la ginecomastia, nessun sintomo, nessuna causa manifesta | Ripetere la valutazione clinica a 6 mesi Eventualmente livelli sierici di testosterone |
FSH = ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone); hCG = human chorionic gonadotropin (gonadotropina corionica umana); LH = ormone luteinizzante (luteinizing hormone). | ||
Farmaci di comune utilizzo che possono causare ginecomastia*
Categoria | Farmaci |
|---|---|
Farmaci antiandrogeni (inibiscono la sintesi o l'attività degli androgeni) | Ciproterone (un antiandrogeno usato per trattare il cancro alla prostata o le donne transgender) Dutasteride e finasteride (inibitori della 5-alfa-reduttasi) Goserelina, istrelina, leuprolide e triptorelina (agonisti del GnRH); degarelix, relugolix (antagonisti del GnRH) Flutamide, bicalutamide, enzalutamide, abiraterone, darolutamide, apalutamide, e nilutamide (antiandrogeni orali usati per trattare il cancro alla prostata) |
Antimicrobici | Efavirenz Etionamide Isoniazide Chetoconazolo Metronidazolo |
Farmaci antineoplastici | Farmaci alchilanti Imatinib Agonisti e antagonisti del GnRH (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) Metotrexato Alcaloidi della vinca |
Farmaci antiulcera† | Cimetidina Ranitidina Omeprazolo |
Farmaci cardiovascolari | ACE-inibitori (p. es., captopril, enalapril) Amiodarone Calcio-antagonisti (p. es., nifedipina, diltiazem) Metildopa Reserpina Spironolattone |
Farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale | Diazepam Aloperidolo Metadone Fenotiazine Antidepressivi triciclici |
Ormoni | Androgeni Steroidi anabolizzanti Estrogeni Ormone della crescita umano |
Farmaci da banco a base di piante | Olio di lavanda Olio dell'albero del tè |
Amfetamine Etanolo Eroina Marijuana | |
Altri farmaci | Auranofin Dietilpropione Domperidone Metoclopramide Fenitoina Penicillamina Sulindac Teofillina |
*Non per tutti i farmaci che sono stati associati alla ginecomastia è stata dimostrata una correlazione attraverso test di sospensione e ripresa. | |
†I farmaci sono elencati in ordine di frequenza di associazione. | |
ACE = enzima di conversione dell'angiotensina; SNC = sistema nervoso centrale; GnRH = ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone); LH = ormone luteinizzante; OTC = da banco. | |
Valutazione della ginecomastia
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve contribuire a chiarire la durata dell'ingrandimento del seno, se i caratteri sessuali secondari sono completamente sviluppati, la relazione tra insorgenza della ginecomastia e pubertà, e la presenza di eventuali sintomi genitali (p. es., riduzione della libido, disfunzione erettile) e sintomi al seno (p. es., il dolore, secrezioni dal capezzolo).
La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi che suggeriscano possibili cause, come
Perdita di peso e affaticabilità (cirrosi, denutrizione, malattie renali croniche, ipertiroidismo)
Alterazioni cromatiche della pelle (malattie renali croniche, cirrosi)
Perdita di capelli e infezioni ricorrenti (malnutrizione)
Fratture da fragilità (malnutrizione, ipogonadismo)
Cambiamenti di umore e cognitivi (ipogonadismo)
Tremore, intolleranza al caldo, e diarrea (ipertiroidismo)
L'anamnesi patologica remota deve affrontare disturbi che possono causare ginecomastia e include una storia di tutti i farmaci assunti (prescritti e da banco).
Esame obiettivo
Si effettua un esame completo, compresa la valutazione dei segni vitali, della pelle e dell'aspetto generale. Il collo viene esaminato per cercare un eventuale gozzo. L'addome è esaminato alla ricerca di ascite, varici e masse sospette. Si valuta lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari (p. es., il pene, peli pubici e ascellari). Si esaminano i testicoli per masse o atrofia.
I seni devono essere esaminati mentre i pazienti sono sdraiati con le mani dietro la testa. Gli esaminatori portano il pollice e l'indice insieme da lati opposti del capezzolo fino ad incontrarsi. Va valutata una qualsiasi secrezione del capezzolo. Bisogna valutare e caratterizzare eventuali noduli in termini di localizzazione, consistenza, fissità ai tessuti sottostanti e cambiamenti della pelle. La differenziazione delle masse vere dall'accumulo di tessuto adiposo viene ottenuta mediante mammografia o ecografia. L'ascella viene esaminata per il coinvolgimento dei linfonodi negli uomini che hanno noduli al seno.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Un gonfiore mammario localizzato o eccentrico, in particolare con secrezione dal capezzolo, fissità con la pelle o consistenza dura
Sintomi o segni di ipogonadismo (p. es., pubertà ritardata, atrofia testicolare, calo della libido, disfunzione erettile, riduzione della percentuale di massa magra, perdita di abilità visuospaziali)
Sintomi o segni di ipertiroidismo (p. es., tremore, tachicardia, sudorazione, intolleranza al caldo, perdita di peso)
Massa testicolare
Recente insorgenza di ginecomastia dolorosa e tesa in un adulto
Interpretazione dei reperti
Con una pseudoginecomastia, l'esaminatore non sente alcuna resistenza tra il pollice e l'indice fino a quando non si incontrano al capezzolo. Al contrario, in una ginecomastia, un bordo di tessuto > 0,5 cm di diametro circonda il capezzolo simmetricamente ed è simile al capezzolo stesso per consistenza. Il cancro al seno è suggerito da gonfiore con una delle caratteristiche seguenti:
Posizione eccentrica unilaterale
Consistenza rigida o dura
Fissità alla cute o alla fascia
Secrezione del capezzolo
Infossamento della cute
Retrazione del capezzolo
Interessamento dei linfonodi ascellari
Una ginecomastia nell'adulto di recente insorgenza che in genere provoca dolore è spesso dovuta a un'anomalia ormonale (p. es., un tumore, ipogonadismo) o a farmaci. Anche altri reperti dell'esame possono essere utili (vedi Interpretazione di alcuni reperti nella ginecomastia).
Interpretazione di alcuni reperti nella ginecomastia
Reperto | Possibili cause |
|---|---|
Cute fragile | |
Anomalie di colorazione cutanea | |
Tachicardia, tremore, gozzo, esoftalmo | |
Atrofia testicolare | Ipogonadismo (insorgenza età post-puberale) |
Iposviluppo dei caratteri sessuali secondari | Ipogonadismo (insorgenza prepuberale) |
Perdita di peso | Ipertiroidismo Rialimentazione dopo denutrizione |
Esami
Se si sospetta un cancro al seno, si deve effettuare la mammografia. Se si sospetta un altro disturbo, devono essere effettuati esami appropriati (vedi tabella Alcune cause di ginecomastia). Effettuare esami dettagliati è spesso superfluo, in particolare per i pazienti nei quali la ginecomastia è cronica ed è rilevata solo durante l'esame obiettivo. Essendo l'ipogonadismo piuttosto frequente nell'invecchiamento, alcuni autori consigliano di misurare i livelli di testosterone sierico negli uomini anziani, in particolare se altri reperti suggeriscono l'ipogonadismo. Tuttavia, negli adulti con recente insorgenza di ginecomastia dolorosa, senza un'evidente causa patologica o farmacologica, si raccomanda la misurazione dei livelli sierici di ormone luteinizzante (luteinizing hormone, LH), ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH), testosterone, estradiolo e gonadotropina corionica umana. I pazienti con ginecomastia fisiologica o idiopatica devono essere valutati nuovamente dopo 6 mesi.
Trattamento della ginecomastia
Nella maggior parte dei casi non è necessario alcun trattamento specifico, dal momento che la ginecomastia in genere si riduce o scompare spontaneamente dopo sospensione del farmaco in causa (ad eccezione forse degli anabolizzanti) o dopo il trattamento della patologia di base. Alcuni clinici provano il tamoxifene 10 mg per via orale 2 volte/die se il dolore e la tensione sono molto fastidiosi negli uomini o negli adolescenti, ma questo trattamento non è sempre efficace. Il tamoxifene può anche aiutare a prevenire la ginecomastia negli uomini trattati con alte dosi di antiandrogeno (p. es., bicalutamide), terapia per il cancro alla prostata; la radioterapia al seno è un'alternativa. La risoluzione della ginecomastia con una terapia medica è improbabile dopo 12 mesi (ossia, stadio fibrotico tardivo). Pertanto, dopo il 12o mese, se l'aspetto estetico è inaccettabile, si può rimuovere chirurgicamente il tessuto mammario in eccesso (p. es., liposuzione da sola o in associazione alla chirurgia estetica).
Punti chiave
La ginecomastia deve essere differenziata da un aumento del tessuto adiposo del seno.
La ginecomastia è spesso fisiologica o idiopatica.
Un'ampia varietà di farmaci può causare ginecomastia.
I pazienti devono essere valutati clinicamente nel sospetto di disturbi genitali o sistemici.
