L'iperpigmentazione riconosce molte cause e può essere focale o diffusa. Nella maggior parte dei casi è dovuta a un aumento della produzione e del deposito di melanina.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi della pigmentazione.)
L'iperpigmentazione focale il più delle volte è di natura postinfiammatoria, comparendo dopo una lesione (p. es., tagli e ustioni) o altre cause di infiammazione (p. es., acne, lupus). L'iperpigmentazione focale lineare è frequentemente conseguente a una fitofotodermatite, ossia una reazione fototossica risultante dall'interazione tra la luce ultravioletta (UV) e gli psoraleni (in particolare le furocumarine) presenti nelle piante (p. es., lime, prezzemolo e sedano, vedi Fotosensibilità chimica). L'iperpigmentazione focale può anche derivare da processi neoplastici (p. es., lentiggini, melanoma), melasma, efelidi o macchie caffellatte. L'acanthosis nigricans provoca un'iperpigmentazione focale e placche ispessite e vellutate localizzate il più delle volte nella regione occipitale e nelle ascelle.
L'iperpigmentazione diffusa può essere causata dall'uso di farmaci o da cause sistemiche e neoplastiche (in particolare carcinomi polmonari e il melanoma con coinvolgimento sistemico). Dopo aver escluso i farmaci come causa di iperpigmentazione diffusa, i pazienti devono essere studiati per le cause sistemiche più comuni. Tali cause comprendono la malattia di Addison, l'emocromatosi, e la colangite biliare primitiva. I segni cutanei non sono diagnostici, tuttavia anche l'esame istologico da biopsia cutanea non è sempre necessario o dirimente. La ricerca di un cancro sottostante deve essere basata su una rassegna dei sistemi.
Melasma (cloasma)
Il melasma è costituito da macchie di iperpigmentazione di colore marrone scuro, approssimativamente simmetriche, con bordi irregolari sul volto (di solito sulla fronte, sulle tempie, sulle guance, sul labbro superiore cutaneo o sul naso). Compare soprattutto nelle donne in gravidanza (melasma gravidico, anche chiamata maschera gravidica) e in donne che assumono contraccettivi orali. Il melasma compare più di frequente e dura più a lungo nelle persone di fototipo scuro.
Il melasma può colpire l'epidermide e il derma.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Siccome il rischio di comparsa del melasma aumenta con l'aumento della fotoesposizione, il meccanismo patogenetico comprende verosimilmente un'iperproduzione di melanina da parte di melanociti ipersecernenti. Oltre alla fotoesposizione, i fattori aggravanti sono
Malattie autoimmuni tiroidee
Farmaci fotosensibilizzanti
Anticonvulsivanti
Ormoni sessuali, compresi i contraccettivi orali
Nelle donne, il melasma si attenua lentamente ma non completamente dopo il parto o alla sospensione della terapia ormonale. Negli uomini, il melasma raramente si attenua.
Il cardine della gestione del melasma sono i agenti di fotoprotezione rigorosamente utilizzati. I pazienti devono utilizzare una protezione solare con un fattore di protezione solare ad ampio spettro (UVA e UVB) di 50 o superiore, indossare indumenti protettivi e cappelli (fattore di protezione UV 50 o superiore), ed evitare l'esposizione diretta al sole. Durante e dopo la terapia, deve essere mantenuta una rigorosa fotoprotezione sia chimica sia fisica. Poiché la luce visibile non è bloccata dalla maggior parte degli schermi solari, i pazienti devono utilizzare una protezione solare colorata (p. es., che contiene ossido di zinco o biossido di titanio). L'aggiunta di antiossidanti alla protezione solare e agenti di fotoprotezione aggiuntivi orali come Polypodium leucotomas può migliorare la protezione (1, 2). A causa delle potenziali tossicità per la salute e l'ambiente, l'uso di ossibenzone/benzofenone-3 è stato spesso sconsigliato (3); tuttavia, i suoi effetti sulla salute sono sconosciuti perché i dati sugli esiti clinicamente significativi sono limitati (4, 5).
L'altro trattamento varia in base alla sede, dermica o epidermica, della pigmentazione; la pigmentazione epidermica diventa più evidente alla lampada (luce) di Wood (365 nm) oppure può essere diagnosticata con la biopsia. Solo la pigmentazione epidermica risponde al trattamento. La maggior parte dei trattamenti topici per il melasma viene utilizzata in combinazione piuttosto che individualmente.
La terapia topica tripla è un trattamento di prima linea che spesso è efficace, e consiste in una combinazione di
Idrochinone dal 2 al 4%
Tretinoina allo 0,05-1%
Corticosteroidi topici di classe da V a VII (vedi tabella Potenza relativa dei corticosteroidi topici selezionati)
L'idrochinone depura la cute, bloccando l'ossidazione enzimatica della tirosina 3,4-diidrossifenilalanina e inibendo i processi metabolici dei melanociti. L'idrochinone deve essere testato per 1 settimana in sede retroauricolare o su una piccola chiazza sull'avambraccio prima di applicarlo sul volto, perché può essere irritante o causare reazione allergica.
La tretinoina promuove il ricambio dei cheratinociti e può esfoliare la pelle che contiene pigmento epidermico.
I corticosteroidi aiutano a bloccare la sintesi e la secrezione di melanina.
Due tecnologie promettenti, in fase di sperimentazione in combinazione con la terapia topica tripla, sono il laser Q-switch Nd:YAG (1064 nm) (6).
Se la terapia topica tripla non è disponibile, può essere utilizzato l'idrochinone al 2-4% da solo; tuttavia, l'uso continuo cronico può teoricamente aumentare il rischio di ocronosi esogena, che è una forma permanente di iperpigmentazione. L'idrochinone al 2% è utile per il mantenimento.
L'acido azelaico topico al 15-20% può essere utilizzato in monoterapia o in associazione con idrochinone e/o tretinoina. L'acido azelaico è un inibitore della tirosinasi che riduce la produzione di melanina. Inoltre, l'acido cogico topico è stato sempre più utilizzato; è un agente chelante che blocca la conversione della tirosina in melanina.
Durante la gravidanza, la crema di acido azelaico al 15-20% e il peeling chimico con acido glicolico sono sicuri da utilizzare. NOTA: idrochinone, acido tranexamico, acido tricloroacetico e tretinoina non sono sicuri durante la gravidanza.
Le opzioni di trattamento di seconda linea per i pazienti con melasma grave che non rispondono agli agenti sbiancanti topici comprendono il peeling chimico con l'acido glicolico o con l'acido tricloroacetico al 30-50%. Sono stati utilizzati anche trattamenti al laser, ma non costituiscono la terapia standard.
Uno studio randomizzato ha mostrato miglioramenti con l'acido tranexamico per via orale in pazienti con melasma da moderato a grave (7). Tuttavia, una recidiva può verificarsi quando il trattamento viene interrotto.
Riferimenti relativi al melasma
1. Goh CL, Chuah SY, Tien S, et al: Double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the effectiveness of Polypodium leucotomos extract in the treatment of melasma in Asian skin: A pilot study. J Clin Aesthet Dermatol 11(3):14-19, 2018.
2. Lim HW, Kohli I, Ruvolo E, et al: Impact of visible light on skin health: The role of antioxidants and free radical quenchers in skin protection. J Am Acad Dermatol 86(3S):S27-S37, 2022. doi: 10.1016/j.jaad.2021.12.024
3. DiNardo JC, Downs CA. Dermatological and environmental toxicological impact of the sunscreen ingredient oxybenzone/benzophenone-3. J Cosmet Dermatol. 2018;17(1):15-19. doi:10.1111/jocd.12449
4. American Academy of Dermatology: American Academy of Dermatology comments on follow-up study on absorption of sunscreen ingredients. 21 gennaio 2020.
5. Matta MK, Florian J, Zusterzeel R, et al. Effect of Sunscreen Application on Plasma Concentration of Sunscreen Active Ingredients: A Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA. 2020 Mar 17;323(11):1098. doi: 10.1001/jama.2020.1950]. JAMA. 2020;323(3):256-267. doi:10.1001/jama.2019.20747
6. Arora P, Sarkar R, Garg VK, Arya L. Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(2):93-103. doi:10.4103/0974-2077.99436
7. Del Rosario E, Florez-Pollack S, Zapata L Jr, et al: Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol 78(2):363–369, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.09.053
Lentiggini
Le lentiggini (singolare: lentigo) sono macule piane, di colore variabile dal camoscio chiaro al marrone, di forma ovalare. Sono comunemente causate dall'esposizione cronica al sole (lentiggini solari, chiamate a volte macchie di fegato sebbene non siano correlate con la disfunzione epatica) e si verificano più frequentemente sul viso e sul dorso delle mani. Compaiono di solito durante l'età adulta avanzata e aumentano di numero con l'età. Sebbene la progressione da lentiggini in melanoma non sia stata dimostrata, le lentiggini rimangono un fattore di rischio indipendente di melanoma.
Se le lentiggini sono causa di disagio estetico vengono trattate mediante crioterapia o laser; l'idrochinone non è efficace.
Le lentiggini di origine non attinica si accompagnano a volte a patologie sistemiche come la sindrome di Peutz-Jeghers (nella quale sono presenti numerosissime lentiggini sulle labbra), la sindrome delle lentiggini multiple (sindrome di LEOPARD che sta per Lentiggini multiple, anomalie di conduzione dell'Elettrocardiogramma [ECG], ipertelorismo Oculare, stenosi Polmonare, Genitali anormali, Ritardo di crescita e Sordità neurosensoriale) o lo xeroderma pigmentosum.
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Iperpigmentazione indotta da farmaci o sostanze
L'iperpigmentazione è solitamente diffusa, ma talvolta presenta tonalità e distribuzione specifiche per quel tale farmaco o sostanza (vedi tabella Effetti di iperpigmentazione di alcuni farmaci e metalli pesanti). I meccanismi d'azione includono
Aumento della melanina nell'epidermide (tende a diventare più marrone)
Aumento della melanina nell'epidermide e nel derma superficiale (per lo più marrone con sfumature grigie o blu)
Aumento della melanina nel derma (tende a essere più grigio o blu)
Deposizione cutanea del farmaco o della sostanza, del metabolita o del complesso tra il farmaco o la sostanza e la melanina (solitamente color ardesia o grigio bluastro)
I farmaci possono causare iperpigmentazione secondaria. Per esempio, l'iperpigmentazione focale spesso si verifica successivamente al lichen planus farmaco-indotto (anche conosciuto come eruzione lichenoide da farmaci).
Effetti di iperpigmentazione di alcuni farmaci e metalli pesanti
Sostanza | Effetto |
|---|---|
Farmaci e cure | |
Amiodarone | Anomalia di colorazione variabile dal grigio-ardesia al violaceo delle aree fotoesposte; depositi dermici di colore bruno-giallastro |
Antimalarici | Anomalia di colorazione dal giallo-marrone al nero-bluastro delle regioni pretibiali, del volto, del cavo orale e delle unghie; complessi farmaco-melanina a livello dermico; emosiderina attorno ai capillari |
Bleomicina | Strie iperpigmentate flagellate del dorso, soprattutto in aree di grattamento o di piccoli traumi |
Farmaci chemioterapici antineoplastici come busulfano, ciclofosfamide, dactinomicina, daunorubicina e 5-fluorouracile (5-FU) | Iperpigmentazione diffusa |
Desipramina Imipramina | Anomalia di colorazione blu-grigiastra sulle aree foto-esposte; granuli marrone-dorato nel derma superficiale |
Idrochinone | Anomalia di colorazione nero bluastra della cartilagine auricolare e del volto dopo anni di utilizzo ("iperpigmentazione del rimbalzo") |
Fenotiazine, inclusa la clorpromazina | Anomalia di colorazione blu-grigiastra sulle aree foto-esposte; granuli marrone-dorato nel derma superficiale |
Tetracicline, in particolare minociclina | Anomalia di colorazione grigiastra di denti, unghie, sclere, mucosa orale, cicatrici acneiche, viso, avambracci e arti inferiori |
Metalli pesanti | |
Arsenico | Può manifestarsi con iperpigmentazione o ipopigmentazione in un modello simile a gocce di pioggia (ipopigmentazione "a goccia di pioggia") Linee bianche trasversali delle unghie (linee di Mees [leuconichia striata]) |
Bismuto | Anomalia di colorazione blu-grigia del volto, collo, mani |
Oro | Depositi blu-grigio perioculari (crisodermatosi) |
Mercurio | Anomalia di colorazione ardesia-grigio delle pliche cutanee |
Argento | Anomalia di colorazione diffusa grigio-ardesia (argirosi), soprattutto nelle aree fotoesposte |
Nell'eritema fisso da farmaci, compaiono placche rotonde o ovalari o vescicole di colore rosso nella stessa sede ogni volta che viene assunto il farmaco responsabile; solitamente persiste un'iperpigmentazione postinfiammatoria residua, soprattutto nei tipi di pelle più scura. Le lesioni caratteristiche compaiono su volto (specialmente labbra), mani, piedi e regioni genitali. I tipici farmaci responsabili comprendono antibiotici (sulfamidici, tetraciclina, trimetoprim e fluorochinoloni), FANS e barbiturici.
Il trattamento dell'iperpigmentazione farmaco o sostanza-indotta comporta la sospensione del farmaco o della sostanza responsabile; l'iperpigmentazione si attenua molto lentamente in alcuni casi, se non in tutti.
Poiché molti dei farmaci e sostanze che causano pigmentazione della pelle causano anche reazioni di fotosensibilizzazione, i pazienti devono evitare l'esposizione al sole. Le persone con tonalità della pelle scura sono più suscettibili all'iperpigmentazione postinfiammatoria e devono anche praticare severe misure di protezione solare per limitare l'esacerbazione dell'iperpigmentazione postinfiammatoria.
Punti chiave
Ferite, patologie infiammatorie, fitofotodermatiti, lentiggini, melasma, lentiggini, macchie caffellatte e acanthosis nigricans sono le cause più frequenti di iperpigmentazioni focali.
Cause frequenti di iperpigmentazione diffusa comprendono melasma, farmaci, sostanze, tumori e altri disturbi sistemici.
Vanno attentamente studiati quei pazienti che presentano iperpigmentazioni diffuse non causate da farmaci o sostanze per disturbi come la colangite biliare primaria, l'emocromatosi e il morbo di Addison.
Il melasma va trattato inizialmente con una combinazione di idrochinone dal 2 al 4%, tretinoina 0,05-1%, e un corticosteroide topico di alta potenza (da V a VII classe).
Se le lentiggini sono causa di disagio estetico vanno trattate mediante crioterapia o laser.
Trattare l'iperpigmentazione indotta da farmaci o da sostanze interrompendo l'esposizione all'agente responsabile.
