Professional edition active

Tumori ossei maligni primitivi

DiLukas M. Nystrom, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine and Case Western Reserve University
Reviewed ByBrian F. Mandell, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University
Revisionato/Rivisto Modificata apr 2025
v910171_it
Visualizzazione l’educazione dei pazienti

Risorse sull’argomento

I tumori ossei maligni primitivi sono molto meno comuni dei tumori ossei metastatici, in particolare negli adulti. I tumori ossei maligni primari comprendono l'osteosarcoma, l'adamantinoma, il condrosarcoma, il cordoma, il sarcoma di Ewing osseo e il tumore maligno a cellule giganti. (Vedi anche Panoramica sui tumori ossei e articolari e Panoramica sulla leucemia.) Il mieloma multiplo e il linfoma osseo sono tecnicamente anch'essi tumori ossei maligni primitivi, ma è preferibile considerarli nel contesto della malattia ossea metastatica poiché i principi di trattamento sono molto più simili.

I 2 sistemi più utilizzati per la stadiazione di questi tumori sono

  • American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, Versione 9: per l'osteosarcoma, il condrosarcoma e il sarcoma di Ewing, la stadiazione si basa su una distinta istologia del tumore, sul grado istologico, sulla dimensione massima del tumore, sul coinvolgimento dei linfonodi e sulle metastasi (classificazione TNM). Il manuale classifica i tumori in 4 stadi e viene utilizzato per la segnalazione dei dati sul cancro. In particolare, il sistema di stadiazione aggiornato presenta una classificazione separata per i sarcomi pelvici e spinali, che include informazioni sul numero di segmenti pelvici e spinali coinvolti.

  • Il sistema di stadiazione della Musculoskeletal Tumor Society (MSTS): utilizzato dai chirurghi oncologi ortopedici in base al grado istologico (p. es., Stadio I: istologia di basso grado e Stadio II: istologia di alto grado, a seconda che il tumore sia contenuto interamente all'interno dell'osso [A] o sia fuoriuscito dalla corticale nei tessuti molli circostanti [B], e metastasi Stadio III). L'osteosarcoma tipico (convenzionale) con una massa dei tessuti molli associata senza metastasi è lo stadio IIB del sistema MSTS.

Osteosarcoma (sarcoma osteogenico)

L'osteosarcoma è il tumore osseo primario maligno più diffuso (se si considera il mieloma un tumore del midollo osseo e non un tumore osseo primario) ed è altamente maligno. È più comune nei bambini e negli adolescenti, anche se può verificarsi a qualsiasi età. Ci sono 2 picchi di incidenza; l'incidenza è più alta negli adolescenti e negli adulti molto giovani (in concomitanza con il picco di crescita adolescenziale) e il picco secondario si verifica negli anziani (≥ 60 anni), specialmente in quelli con fattori di rischio come la malattia di Paget, infarti ossei e aree di osso precedentemente esposte a radioterapia ad alte dosi per un altro cancro molti anni prima. I bambini portatori del gene del retinoblastoma ereditario (varianti del gene RB1) e della sindrome di Li-Fraumeni (gene TP53) sono a più alto rischio di sviluppare un osteosarcoma.

L'osteosarcoma produce osteoide maligna (tessuto osso immaturo) dalle cellule ossee tumorali. L'osteosarcoma generalmente si sviluppa in prossimità del ginocchio (in genere nel femore distale piuttosto che nella tibia prossimale) o in altre ossa lunghe, in particolare nella zona meta-diafisaria, e può metastatizzare, di solito al polmone o ad altre ossa. Dolore, gonfiore/massa e perdita di movimento articolare sono i sintomi usuali.

I riscontri nella diagnostica per immagini sono variabili e possono comprendere sia caratteristiche sclerotiche che litiche. La diagnosi dell'osteosarcoma richiede la biopsia. I pazienti necessitano di una TC toracica per la valutazione di metastasi polmonari e di una scintigrafia ossea total body di medicina nucleare per la valutazione di metastasi ossee. La RM viene eseguita sull'intera estremità coinvolta per valutare le lesioni metacrone (o "skip lesions"). La PET-TC può mostrare anche metastasi a distanza o lesioni metacrone ed è una modalità di stadiazione in evoluzione.

Il trattamento dell'osteosarcoma associa chemioterapia e chirurgia. L'utilizzo della chemioterapia adiuvante aumenta la sopravvivenza dal < 20% al > 65% a 5 anni per i pazienti che si presentano inizialmente con malattia localizzata (1). La chemioterapia neoadiuvante inizia prima della resezione chirurgica. L'obiettivo è quello di trattare la malattia micrometastatica precoce che si presume sia presente anche se non visibile agli studi di imaging per la stadiazione. La diminuzione della massa tumorale dei tessuti molli periferici (all'imaging), l'aumento della mineralizzazione (alla radiografia), il miglioramento del dolore e la diminuzione dei livelli sierici di fosfatasi alcalina sono tutti indicatori di una risposta favorevole. In definitiva, la risposta alla chemioterapia viene determinata al momento della resezione chirurgica mediante mappatura istologica del campione resecato da parte del patologo. Un reperto prognostico positivo è rappresentato da una necrosi tumorale > 95% alla mappatura istologica del campione resecato da parte del patologo. L'obiettivo della chirurgia è quello di resecare il tumore, compresi tutti i tessuti reattivi circostanti e un bordo di tessuto normale circostante, in blocco, per evitare la fuoriuscita microscopica di cellule tumorali. La necrosi e i margini chirurgici sono di importanza critica per l'esito del paziente. Se non è possibile ottenere margini negativi con un intervento chirurgico di salvataggio dell'arto, deve essere presa in considerazione l'amputazione.

Oltre l'85% dei pazienti può essere trattato con chirurgia conservativa dell'arto senza ridurre il tasso di sopravvivenza a lungo termine.

È necessario proseguire la chemioterapia anche dopo l'intervento chirurgico. Se c'è una necrosi tumorale quasi completa (> 90%) a seguito della chemioterapia preoperatoria, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è riportato essere dal 70 al 74% (2). La malattia metastatica limitata (p. es., oligometastatica) ai polmoni può essere trattata con toracotomia e resezione a cuneo della lesione(i) polmonare(i).

Le varianti dell'osteosarcoma che sono diverse dall'osteosarcoma convenzionale e che si presentano molto meno frequentemente comprendono lesioni corticali superficiali, come l'osteosarcoma parostale e l'osteosarcoma periostale. Gli osteosarcomi parostali il più delle volte colpiscono la corticale posteriore del femore distale e solitamente sono di basso grado. Gli osteosarcomi parostali richiedono la resezione chirurgica in blocco ma non la chemioterapia, se l'istologia del campione asportato conferma che il tumore è di basso grado.

L'osteosarcoma periostale è più un tumore di superficie della matrice cartilaginea che contiene anche matrice ossea ed è maligno. In genere si localizza al terzo medio della diafisi femorale e ha un aspetto "a sole radiante" alla radiografia. Il rischio di metastasi negli osteosarcomi periostali è molto maggiore che negli osteosarcomi parostali, ma in una certa misura minore rispetto agli osteosarcomi tipici. Nella maggior parte dei casi gli osteosarcomi periostali vengono trattati con chemioterapia e resezione chirurgica in blocco allo stesso modo degli osteosarcomi tipici.

Adamantinoma

L'adamantinoma è raro (< 1% dei tumori ossei maligni) e si sviluppa più spesso nella tibia, occasionalmente con coinvolgimento del perone. Può manifestarsi a qualsiasi età, ma si verifica più spesso in individui giovani e di mezza età. L'adamantinoma è una neoplasia maligna a crescita lenta che spesso si manifesta con dolore e una massa palpabile.

La lesione si manifesta tipicamente nella cresta anteriore della tibia e le radiografie mostrano un aspetto osteolitico a "bolla di sapone". L'aspetto istologico è un pattern bifasico di nidi di cellule epiteliali in un contesto di tessuto fibroso. Le cellule tumorali risultano positive alla colorazione per la cheratina. La lesione può essere confusa con la displasia osteofibrosa della corteccia tibiale anteriore, che è un'entità benigna. È probabile che la displasia osteofibrosa della corteccia tibiale anteriore appartenga allo stesso spettro della malattia dell'adamantinoma (3), e possa essere una lesione precorritrice, ma senza la componente epiteliale che la caratterizza come maligna.

Le metastasi si presentano principalmente ai polmoni, ma sono rare.

Il trattamento dell'adamantinoma consiste in un'ampia escissione e ricostruzione del difetto. Occasionalmente, l'amputazione è necessaria se non è possibile ottenere margini chirurgici negativi o se il difetto risultante non è ricostruibile.

Condrosarcoma

I condrosarcomi sono tumori maligni che formano cartilagine. La maggior parte dei condrosarcomi sono tumori primari. Possono anche insorgere secondariamente e in adiacenza a un encondroma o osteocondroma benigno preesistente, in particolare in caso di encondromatosi (p. es., nella malattia di Ollier e nella sindrome di Maffucci) o esostosi ereditarie multiple. I condrosarcomi tendono a verificarsi negli adulti di mezza età e negli anziani. Possono svilupparsi nelle ossa piatte (p. es., pelvi, scapola) o in qualsiasi osso lungo (più spesso femore e omero tra le ossa lunghe) e possono avere una componente che si estende nei tessuti molli circostanti.

Le RX spesso mostrano calcificazioni puntiformi all'interno della matrice del tumore. La quantità di calcificazione può variare. I condrosarcomi spesso presentano anche una distruzione dell'osso corticale con perdita della normale trabecolatura ossea. La RM può dimostrare chiaramente l'intera estensione del coinvolgimento midollare e mostra anche la massa di tessuti molli, se presente. Per completare la stadiazione, deve essere effettuata una scintigrafia ossea alla ricerca di altri potenziali siti di malattia ossea. Sebbene il condrosarcoma sia spesso facilmente diagnosticabile sulla base dei soli reperti radiografici, la biopsia è utile in caso di dubbi diagnostici e può anche contribuire a determinare il grado del tumore (probabilità di metastatizzare) se tale informazione può essere utile per orientare le alternative terapeutiche. Tuttavia, va notato che è spesso difficile distinguere i condrosarcomi di basso grado dagli encondromi mediante imaging e istologia (4).

I condrosarcomi intramidollari di basso grado (grado 1) vengono spesso trattati con curettage intralesionale con aggiunta di un adiuvante (termico o chimico). Alcuni chirurghi preferiscono la resezione chirurgica in blocco per i tumori di basso grado per ridurre il rischio di recidiva. I tumori di grado intermedio o alto richiedono un trattamento più aggressivo sotto forma di resezione ampia. Quando la resezione chirurgica con mantenimento della funzione non è possibile, o se un margine adeguato non può essere raggiunto, può essere necessaria l'amputazione. Non vi sono altre terapie ritenute efficaci contro il condrosarcoma. A causa dell'alto potenziale di impianto del tumore, si deve prestare particolare attenzione a evitare la disseminazione di cellule tumorali nelle parti molli durante la biopsia o l'intervento chirurgico. La recidiva è inevitabile se vengono disseminate cellule tumorali. Se ciò non avviene, il tasso di guarigione dipende dal grado del tumore. I tumori di basso grado vengono quasi sempre guariti definitivamente a seguito di un adeguato trattamento. Poiché questi tumori hanno una vascolarizzazione limitata, chemioterapia e radioterapia hanno bassa efficacia.

Cordoma

Il cordoma è una rara neoplasia maligna che si sviluppa dai resti della notocorda primitiva. Tende a insorgere alle estremità della colonna vertebrale, generalmente nel centro del sacro o presso la base del cranio. Un cordoma nella regione sacrococcigea in genere causa un dolore notevole. Un cordoma alla base del cranio può causare un deficit a carico di un nervo cranico, in genere del nervo ottico. I sintomi del cordoma possono essere presenti da mesi o anni prima della diagnosi.

Un cordoma appare agli studi per immagini come una lesione ossea, destruente che può essere associata a una massa nei tessuti molli. È meglio visualizzato tramite RM o TC data la componente predominante dei tessuti molli. È necessaria la biopsia per confermare la diagnosi. Il tipo cellulare patognomonico è la cellula fisalifora; queste cellule sono caratterizzate da dimensioni molto grandi, un piccolo nucleo rotondo e citoplasma dall'aspetto vacuolizzato.

I cordomi sacrococcigei possono essere guariti attraverso un'escissione radicale in blocco, con o senza radioterapia adiuvante. L'intervento chirurgico quasi certamente richiede il sacrificio di tutte le radici nervose al livello coinvolto e inferiormente ad esso. A seconda del livello di coinvolgimento tumorale, l'intervento chirurgico proposto comporta una morbilità significativa con perdita della funzione intestinale, della funzione vescicale e/o della funzione sessuale (5). Se si ritiene che l'intervento chirurgico comporti un'eccessiva morbilità, può essere proposta al suo posto la radioterapia con intento curativo. I cordomi alla base del cranio sono in genere inaccessibili chirurgicamente ma possono rispondere alla radioterapia. Il tasso di recidiva locale è alto dopo la resezione del tumore. Le metastasi, sebbene meno frequenti, possono verificarsi.

Sarcoma di Ewing

Il sarcoma di Ewing è un piccolo tumore osseo a cellule blu rotonde con un picco di incidenza tra i 10 e i 20 anni. Il sarcoma di Ewing è correlato ai tumori neuroectodermici primitivi periferici (PNET) e al tumore maligno a piccole cellule di Askin della parete toracica, che ora sono considerati parte della famiglia dei tumori del sarcoma di Ewing. La maggior parte di questi tumori si sviluppa negli arti, ma può essere colpito qualsiasi osso. Il sarcoma di Ewing coinvolge più spesso la regione diafisaria con una certa estensione nella regione metafisaria. I sintomi più comuni sono il dolore e la tumefazione.

Una distruzione litica, in particolare un aspetto permeativo, è il riscontro più comune all'imaging, ma strati multipli di neoformazione ossea reattiva subperiostale possono conferire un aspetto a buccia di cipolla. Le radiografie solitamente non rivelano l'intera estensione del coinvolgimento osseo, e una voluminosa massa di tessuti molli circonda tipicamente l'osso affetto. La RM definisce meglio l'estensione della malattia, contribuendo ad indirizzare il trattamento.

Numerosi altri tumori benigni e maligni possono avere un aspetto molto simile, così che la diagnosi del sarcoma di Ewing viene effettuata attraverso la biopsia. A volte questo tipo di tumore può essere confuso con un'infezione. Una diagnosi istologica accurata può essere realizzata tramite l'analisi citogenetica e l'identificazione dei marcatori molecolari, compresa la valutazione per una tipica translocazione cromosomica tra i cromosomi 11 e 22 risultante in un prodotto della fusione EWSR1-FLI1. Questo prodotto di fusione è presente in circa l'85% dei casi; tuttavia, sono state identificate diverse traslocazioni strutturali in diversi modelli di fusione genetica (6).

Il trattamento del sarcoma di Ewing comprende chemioterapia e chirurgia con o senza radioterapia. Attualmente, > il 60% dei pazienti con sarcoma di Ewing primitivo localizzato può essere guarito con questo approccio multimodale (7). La guarigione è talvolta possibile anche in presenza di malattia metastatica. La chemioterapia associata alla resezione chirurgica en bloc, se possibile, presenta un tasso inferiore di recidiva locale rispetto alla chemioterapia associata alla radioterapia, sebbene queste differenze siano piccole e debbano essere soppesate rispetto alla morbilità della resezione chirurgica. Molto spesso, la chirurgia è preferita quando possibile.

Linfoma osseo

Il linfoma osseo colpisce principalmente gli adulti. Il sottotipo tipico è il linfoma diffuso a grandi cellule B. Può insorgere in qualsiasi osso. Il tumore è costituito principalmente da piccole cellule rotonde, spesso con una miscela di cellule reticolari, linfoblasti e linfociti. Può svilupparsi come tumore osseo primario isolato, in associazione con neoplasie simili in altri tessuti, o come metastasi da linfoma extrascheletrico noto. Dolore e tumefazione sono i sintomi tipici di un linfoma delle ossa. La frattura patologica può essere un sintomo di presentazione.

Studi di imaging rivelano la distruzione ossea, che può essere di aspetto chiazzato, disomogeneo o anche infiltrativo, spesso con un'ampia massa di tessuto molle associata clinicamente e radiograficamente. In molti casi, l'entità del coinvolgimento dei tessuti molli e del midollo evidenziata dalla RM sarà molto significativa rispetto alle alterazioni osservate sulle radiografie. Tuttavia, nella malattia avanzata, l'intero profilo dell'osso colpito può essere perso.

Il sottotipo istologico più comune è il linfoma diffuso a grandi cellule B. Nel linfoma diffuso a grandi cellule B osseo primario isolato, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è dell'88% (8).

I linfomi ossei sono generalmente trattati con chemioterapia sistemica. La radioterapia può essere utilizzata come adiuvante in alcuni casi se si osserva una risposta radiografica inadeguata dopo la chemioterapia. La stabilizzazione delle ossa lunghe può essere necessaria per prevenire o trattare una frattura patologica. In alcuni casi, è necessaria un'artroplastica per trattare una frattura patologica non recuperabile vicino all'estremità dell'osso.

Riferimenti

  1. 1. Link MP, Goorin AM, Horowitz M, et al. Adjuvant chemotherapy of high-grade osteosarcoma of the extremity. Updated results of the Multi-Institutional Osteosarcoma Study. Clin Orthop Relat Res. 1991;(270):8-14.

  2. 2. Richardson SM, Wurtz LD, Collier CD. Ninety Percent or Greater Tumor Necrosis Is Associated With Survival and Social Determinants of Health in Patients With Osteosarcoma in the National Cancer Database. Clin Orthop Relat Res. 2023 Mar 1;481(3):512-522. doi: 10.1097/CORR.0000000000002380. Epub 2022 Sep 13. PMID: 36099400; PMCID: PMC9928876.

  3. 3. Nascimento AF, Kilpatrick SE, Reith JD. Osteofibrous Dysplasia and Adamantinoma. Surg Pathol Clin. 2021;14(4):723-735. doi:10.1016/j.path.2021.06.012

  4. 4. Skeletal Lesions Interobserver Correlation among Expert Diagnosticians (SLICED) Study Group. Reliability of histopathologic and radiologic grading of cartilaginous neoplasms in long bones. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2113-2123. doi:10.2106/JBJS.F.01530

  5. 5. Moran D, Zadnik PL, Taylor T, et al. Maintenance of bowel, bladder, and motor functions after sacrectomy. Spine J. 2015;15(2):222-229. doi:10.1016/j.spinee.2014.08.445

  6. 6. Riggi N, Suvà ML, Stamenkovic I. Ewing's Sarcoma. Reply. N Engl J Med. 2021;384(15):1477-1478. doi:10.1056/NEJMc2102423

  7. 7. Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M, et al. Prognostic factors in Ewing's tumor of bone: analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study Group. J Clin Oncol. 2000;18(17):3108-3114. doi:10.1200/JCO.2000.18.17.3108

  8. 8. Beal K, Allen L, Yahalom J. Primary bone lymphoma: treatment results and prognostic factors with long-term follow-up of 82 patients. Cancer. 2006 Jun 15;106(12):2652-6. doi: 10.1002/cncr.21930. PMID: 16700039.

Test your KnowledgeTake a Quiz!
iOS ANDROID
iOS ANDROID
iOS ANDROID