Come eseguire l'artrocentesi dell'articolazione metacarpofalangea e interfalangea

• Diagnosi della causa di un versamento sinoviale (p. es., infezione, artrite indotta da cristalli)

• Rimozione di un versamento sinoviale e/o iniezione di farmaci come parte del trattamento e per alleviare il dolore

Controindicazioni assolute

• Infezione della cute o dei tessuti più profondi nella sede prevista per l'inserimento dell'ago

Se possibile, deve essere utilizzato un sito di puntura alternativo e non infetto. Tuttavia, le articolazioni acutamente infiammate possono essere generalmente calde, dolenti ed eritematose, mimando così un'infezione extra-articolare e rendendo difficile la ricerca di un sito di inserzione non interessato. L'ecografia può essere utile; la visualizzazione di un versamento articolare mediante ecografia può rafforzare la decisione di eseguire l'artrocentesi nonostante l'eritema circostante. NOTA: se si sospetta fortemente un'artrite infettiva, l'artrocentesi deve essere eseguita indipendentemente dall'eritema o dai risultati ecografici negativi perché l'infezione articolare non deve essere tralasciata.

Le complicanze sono rare, e comprendono

• Infezione

• Lesione a tendine, nervo o vasi sanguigni (puntura traumatica)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico), garze e guanti sterili

• Traverse non sterili

• Anestetico locale (p. es., lidocaina 1%, ago da 25-30 gauge, siringa da 3-5 mL)

• Per l'aspirazione articolare, un ago da 25 mm (1 pollice) e 25 gauge e una siringa da 3 mL

• Contenitori appropriati per la raccolta di liquidi per gli esami di laboratorio (p. es., conta cellulare, cristalli, colture)

• Per l'iniezione terapeutica intra-articolare, una siringa contenente un corticosteroide (p. es., triamcinolone acetonide 10 mg o metilprednisolone acetato 20 mg) e/o un anestetico a lunga durata d'azione (p. es., 0,25% di bupivacaina), un ago da 25, e una pinza emostatica per facilitare il cambio della siringa, se necessario

• Chiedere a un assistente di fornire la flessione e la trazione al dito o al pollice.

• Solitamente il liquido sinoviale non si ottiene da un'articolazione metacarpofalangea o interfalangea che non è infetta o infiammata.

• La tecnica sterile è necessaria per prevenire la contaminazione microbica sia dello spazio articolare sia del liquido sinoviale aspirato.

• L'ago aspirante viene inserito nella linea dell'articolazione lungo la porzione dorsale dell'articolazione, appena mediale o laterale al tendine estensore.

• Mettere il paziente seduto o in posizione supina con l'avambraccio fermo su un comodino e la mano pronata.

• Le dita sono flesse; per l'articolazione metacarpofalangea, le dita sono flesse a livello dell'articolazione metacarpofalangea e per le articolazioni interfalangee, il paziente flette leggermente le dita.

• In primo luogo, il paziente deve estendere il dito. In questa posizione, palpare il versante dorsale dell'articolazione e il tendine estensore. Quindi chiedere al paziente di rilassare il dito. Applicare una trazione sul dito rilassato, che espande leggermente lo spazio articolare e rende visibile la linea articolare come depressioni cutanee, le aree per l'inserimento dell'ago, su entrambi i lati del tendine estensore. Questi punti di riferimento sono più evidenti sopra le articolazioni metacarpofalangee.

• Appoggiare la mano su una traversa. Preparare l'area con un disinfettante cutaneo, come la clorexidina o lo iodopovidone, poi usare una salvietta imbevuta di alcol per rimuovere l'agente.

• Posizionare un pomfo di anestetico locale sul sito di ingresso dell'ago utilizzando un ago da 25-30 gauge.

• Chiedere al paziente di flettere le dita all'angolo appropriato per la puntura dell'articolazione.

• Chiedere a un assistente di applicare una leggera trazione assiale al dito per facilitare l'ingresso dell'ago di aspirazione nello spazio articolare.

• Aspirare l'articolazione con un ago da 25 gauge. Entrare nella cute perpendicolarmente dall'alto, a livello della linea articolare, appena mediale o laterale al tendine estensore, o dal lato con un angolo di 90° dall'alto. Orientare l'ago verso il centro dello spazio articolare (vedi figura Artrocentesi dell'articolazione metacarpofalangea e figura Artrocentesi dell'articolazione interfalangea prossimale). Tirare delicatamente indietro lo stantuffo mentre si avanza. Il liquido sinoviale entra nella siringa quando si accede all'articolazione.

• Se l'ago colpisce l'osso, ritrarlo fin quasi alla superficie della pelle e quindi reindirizzarlo a un angolo diverso.

• Drenare tutto il liquido dall'articolazione (di solito ≤ 1 mL).

• Se devono essere somministrati farmaci intra-articolari (p. es., anestetico, corticosteroidi), utilizzare una pinza emostatica per mantenere immobile il raccordo (mozzo) dell'ago mentre si rimuove la siringa contenente il liquido sinoviale e sostituirla con la siringa contenente il farmaco. Se l'ago è rimasto in posizione nello spazio articolare, non ci sarà resistenza all'iniezione del farmaco. Le iniezioni nelle articolazioni metacarpofalangea e interfalangea non devono superare i 0,5 mL di volume.

• Dopo l'iniezione di un corticosteroide, muovere l'articolazione per tutto il range di movimento per distribuire il farmaco in tutta l'articolazione.

• Trasferire il liquido sinoviale nelle provette e in altri contenitori di trasporto per l'analisi del liquido sinoviale. Ispezionare il liquido alla ricerca di sangue e grassi.

• Applicare una benda o una medicazione sterili adesive.

Artrocentesi dell'articolazione metacarpofalangea

Per l'artrocentesi dell'articolazione metacarpofalangea, inserire un ago da 25 gauge su entrambi i lati del tendine estensore dall'alto o con un angolo di 90° dall'alto, mentre si applica una leggera trazione al dito.

Artrocentesi dell'articolazione interfalangea prossimale

Per l'artrocentesi dell'interfalangea prossimale, inserire un ago da 25 gauge su entrambi i lati del tendine estensore dall'alto o con un angolo di 90° dall'alto, mentre viene applicata una leggera trazione distale all'articolazione.

• Ghiaccio, elevazione, e FANS per uso orale possono contribuire ad alleviare il dolore.

• Se è stato somministrato un anestetico intra-articolare, deve essere prescritta una limitazione dell'attività articolare per 4-8 h.

• Se è stato somministrato un corticosteroide intra-articolare, l'articolazione deve stare a riposo per circa 24-48 h.

• Se il paziente ha eritema, dolore e/o gonfiore per un tempo > 12 h dopo la procedura, l'articolazione deve essere esaminata per possibili infezioni.

• Assicurarsi con attenzione del posizionamento ottimale prima della puntura articolare.

• Attendere un tempo adeguato affinché l'anestesia locale abbia effetto prima di procedere.

• Per evitare di danneggiare la sinovia e la cartilagine articolare, non far avanzare l'ago contro resistenza e non muoverlo una volta che inizia a drenare il liquido sinoviale.

• Se la punta dell'ago deve essere spostata, estrarla prima fin quasi alla superficie cutanea e poi reindirizzarla; non tentare di cambiare l'angolo di inserimento mentre un ago è inserito nel tessuto.

Si noti anche che calore, dolorabilità e eritema possono sovrapporsi a un'articolazione artrosica acutamente infiammata, mimando un'infezione extra-articolare.

Quando si cerca di differenziare l'artrite infettiva dall'infezione delle strutture sovrastanti (una controindicazione all'artrocentesi), l'artrite infettiva è più probabile con quanto segue:

• Versamento articolare

• Dolore articolare circonferenziale e dolore/sensibilità capsulare

• Dolore sia con movimenti delicati e passivi che con movimenti articolari attivi

Quando si ispeziona il liquido, considerare quanto segue:

• L'emartro dovuto a una puntura traumatica tende ad essere non uniformemente sanguinolente e a coagularsi.

Può non esserci liquido aspirato visibile dalle piccole articolazioni. Tuttavia, la siringa deve essere ancora utilizzata per esprimere anche una gocciolina di liquido attraverso l'ago su un vetrino per la valutazione microscopica. Questo può essere sufficiente per documentare l'artrite associata a cristalli o aumentare il sospetto di infezione.