Come eseguire l'artrocentesi del ginocchio

• Diagnosi della causa di un versamento sinoviale (p. es., infezione, artrite indotta da cristalli)

• Rimozione di un versamento sinoviale e/o iniezione di farmaci come parte del trattamento e per alleviare il dolore

Controindicazioni assolute

• Infezione della cute o dei tessuti più profondi nella sede prevista per l'inserimento dell'ago

Se possibile, deve essere utilizzato un sito di puntura alternativo e non infetto. Tuttavia, le articolazioni acutamente infiammate possono essere generalmente calde, dolenti ed eritematose, mimando così un'infezione extra-articolare e rendendo difficile la ricerca di un sito di inserzione non interessato. L'ecografia può essere utile; la visualizzazione di un versamento articolare mediante ecografia può rafforzare la decisione di eseguire l'artrocentesi nonostante l'eritema circostante. NOTA: se si sospetta fortemente un'artrite infettiva, l'artrocentesi deve essere eseguita indipendentemente dall'eritema o dai risultati ecografici negativi perché l'infezione articolare non deve essere tralasciata.

Controindicazioni relative

• Grave diatesi emorragica, che può necessitare di correzione prima dell'artrocentesi; la terapia anticoagulante di routine non è una controindicazione, in particolare se si sospetta un'infezione

• Protesi articolare, che è suscettibile alle infezioni iatrogene; l'artrocentesi della protesi articolare deve in genere essere eseguita da un chirurgo ortopedico

Le complicanze sono rare, e comprendono

• Infezione

• Lesione a tendine, nervo o vasi sanguigni (puntura traumatica)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico), garze e guanti sterili

• Traverse non sterili

• Anestetico locale (p. es., lidocaina 1%, ago da 25-30 gauge, siringa da 3-5 mL)

• Per l'aspirazione articolare, un ago da 51 mm (2 pollici) da 18 o da 20 gauge e una siringa da 20-60 mL

• Per i versamenti di grandi dimensioni, possono essere necessarie più siringhe, più una pinza emostatica o un rubinetto a tre vie

• Contenitori appropriati per la raccolta di liquidi per gli esami di laboratorio (p. es., conta cellulare, cristalli, colture)

• Per l'iniezione terapeutica intra-articolare, una siringa contenente un corticosteroide (p. es., triamcinolone acetonide 20-40 mg o metilprednisolone acetato 40-80 mg) e/o un anestetico a lunga durata d'azione (p. es., bupivacaina allo 0,25%), un ago da 23 a 25 e una pinza emostatica per facilitare il cambio della siringa, se necessario

• La tecnica sterile è necessaria per prevenire la contaminazione microbica sia dello spazio articolare sia del liquido sinoviale aspirato.

• Quando si utilizza l'approccio anteromediale, l'ago entra da 1 a 2 cm medialmente alla metà o al terzo superiore della rotula. Un approccio simile può essere utilizzato dalla parte laterale del ginocchio.

Artrocentesi del ginocchio

È possibile praticare un'artrocentesi al ginocchio e alla borsa sovrarotulea quando il paziente è in posizione supina e il ginocchio esteso. L'ago, calibro 18 o 20, può essere inserito anteromedialmente, sotto la metà o al terzo prossimale della rotula. In alternativa, l'ago può essere inserito lateralmente, proprio sotto il margine prossimale della rotula (mostrato in disegno).

• Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella con il ginocchio completamente esteso o piegato di 15 o 20° con un telo arrotolato sotto il ginocchio. Allineare il piede perpendicolarmente al pavimento.

• Palpare il ginocchio per identificare la rotula. Se lo si desidera, marcare il sito di inserimento della penna con una penna dermografica o preferibilmente con una tacca (prima di disinfettare la pelle).

• Appoggiare il ginocchio su una traversa. Preparare il sito e l'area circostante con un disinfettante cutaneo, come la clorexidina o lo iodiopovidone, poi usare un tampone imbevuto d'alcol per rimuovere l'agente.

• Posizionare un pomfo di anestetico locale sul sito di ingresso dell'ago utilizzando un ago da 25 gauge. Poi iniettare più anestetico nei tessuti profondi lungo la traiettoria anticipata dell'ago di artrocentesi, ma non entrare nello spazio articolare.

• Aspirare l'articolazione con un ago da 18 o da 20 gauge su una siringa da 20-60 mL. Se si utilizza un rubinetto a tre vie, il rubinetto viene inserito tra l'ago e la siringa.

• Entrare nella pelle perpendicolarmente e dirigere l'ago posteriormente dietro la rotula, verso l'incisura intercondiloidea. Per evitare di toccare la cartilagine articolare con l'ago, provare a mantenere una traiettoria orizzontale dell'ago; inoltre, si può anche afferrare la rotula e tirarla delicatamente verso l'alto.

• Tirare delicatamente lo stantuffo mentre l'ago viene fatto avanzare. Il liquido sinoviale entrerà nella siringa quando la capsula viene perforata. Se l'ago colpisce l'osso, ritrarlo fin quasi alla superficie della pelle e quindi reindirizzarlo con un angolo diverso. Se l'aspirazione non ha successo, si può provare a passare da una posizione di lieve flessione del ginocchio alla completa estensione o provare la procedura dal lato opposto del ginocchio.

• Aspirare quanto più liquido possibile. Applicare una leggera pressione sulla regione sovrarotulea per favorire il drenaggio di più liquido.

• Nei versamenti estesi, può essere necessaria una seconda siringa. È possibile lasciare l'ago in posizione tenendolo saldamente con una pinza emostatica o utilizzando il rubinetto a tre vie durante gli scambi di siringhe.

• Se si devono somministrare farmaci intra-articolari (p. es., anestetico, corticosteroidi), tenere il raccordo (mozzo) dell'ago immobile (usando una pinza emostatica se disponibile) mentre si rimuove la siringa contenente il liquido sinoviale e si sostituisce con la siringa contenente il farmaco. Se l'ago è rimasto in posizione nello spazio articolare, non ci sarà resistenza all'iniezione del farmaco.

• Dopo l'iniezione di un corticosteroide, muovere l'articolazione per tutto il range di movimento per distribuire il farmaco in tutta l'articolazione.

• Trasferire il liquido sinoviale nelle provette e in altri mezzi di trasporto per l'analisi del liquido sinoviale. Ispezionare il liquido alla ricerca di sangue e grassi.

• Dopo l'aspirazione, rimuovere l'ago e coprire il sito con un bendaggio adesivo o una medicazione sterile.

Come eseguire un'artrocentesi ...

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• Ghiaccio, elevazione, e FANS per uso orale possono contribuire ad alleviare il dolore.

• Con versamenti di grandi dimensioni, applicare un bendaggio elastico dopo la procedura per aiutare a limitare il gonfiore e il dolore.

• Se è stato somministrato dell'anestetico intra-articolare, deve essere prescritta la limitazione dell'attività articolare per 4-8 h. Le articolazioni portanti, come il ginocchio o la caviglia, possono essere particolarmente predisposte a lesioni in seguito ad anestesia.

• Se è stato somministrato un corticosteroide intra-articolare, l'articolazione deve stare a riposo per circa 24-48 h.

• Se il paziente ha eritema, dolore e/o gonfiore per un tempo > 12 h dopo la procedura, l'articolazione deve essere esaminata per possibili infezioni.

• Assicurarsi con attenzione del posizionamento ottimale prima della puntura articolare.

• Attendere un tempo adeguato affinché l'anestesia locale abbia effetto prima di procedere.

• Per evitare di danneggiare la sinovia e la cartilagine articolare, non far avanzare l'ago contro resistenza e non muoverlo una volta che inizia a drenare il liquido sinoviale.

• Se la punta dell'ago deve essere spostata, estrarla prima fin quasi alla superficie cutanea e poi reindirizzarla; non tentare di cambiare l'angolo di inserimento mentre un ago è inserito nel tessuto.

• Distinguere un versamento del ginocchio dal versamento o dal gonfiore della borsa prepatellare.

Considerare di effettuare un'ecografia se non vi è un evidente versamento di grandi dimensioni.

A volte può essere aspirato ulteriore liquido applicando una pressione sulla borsa sovrarotulare e poi sullo spazio popliteo durante l'aspirazione.

Si noti anche che calore, dolorabilità e eritema possono sovrapporsi a un'articolazione artrosica acutamente infiammata, mimando un'infezione extra-articolare.

Quando si cerca di differenziare l'artrite infettiva dall'infezione delle strutture sovrastanti (una controindicazione all'artrocentesi), l'artrite infettiva è più probabile con quanto segue:

• Versamento articolare

• Dolore articolare circonferenziale e dolore/sensibilità capsulare

• Dolore sia con movimenti delicati e passivi che con movimenti articolari attivi

Quando si ispeziona il liquido, considerare quanto segue:

• L'emartro dovuto a una puntura traumatica tende ad essere non uniformemente sanguinolente e a coagularsi.

• Il grasso all'interno di un emartro (lipoemartrosi) è causato da una frattura occulta.