Il disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione comprende dolore durante i rapporti sessuali o altre attività sessuali che implichino la penetrazione e la contrazione involontaria dei muscoli circostanti l’orifizio vaginale (sindrome dell’elevatore dell’ano o vaginismo), rendendo il rapporto sessuale doloroso o impossibile.
La maggior parte delle donne con disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione è ansiosa e non tollera l’inserimento di alcun oggetto in vagina (ad esempio durante un rapporto sessuale, un tampone igienico o durante un esame pelvico).
Le donne possono sviluppare questo disturbo dopo aver avuto rapporti sessuali dolorosi (a causa di secchezza vaginale o traumi sessuali) oppure possono non esserci cause note.
La diagnosi del disturbo genito-pelvico/della penetrazione si basa sui sintomi, su un esame pelvico e su criteri specifici.
Lubrificanti, gel anestetici topici, esercizi per rilassare i muscoli pelvici, esercizi per far sentire le donne a proprio agio con il contatto vaginale da sole o con il partner oppure la fisioterapia pelvica possono essere utili.
(Vedere anche Panoramica sulla disfunzione sessuale nelle donne.)
Il dolore durante i rapporti sessuali può interessare
La vulva (i genitali femminili esterni che includono le labbra, il clitoride e l’apertura della vagina), la cosiddetta vestibolodinia provocata: si verifica quando la vulva viene toccata, anche con una leggera pressione
La vagina, la cosiddetta dispareunia: si verifica quando qualcosa viene inserito nella vagina
L’addome (pancia), la cosiddetta dispareunia profonda: si sviluppa nell’addome quando viene inserito qualcosa nella vagina
Può dare bruciore, oppure essere acuto o crampiforme. I muscoli pelvici tendono a contrarsi, aumentando ulteriormente il dolore, superficiale o profondo che sia.
Nel disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione, i muscoli intorno all’orifizio vaginale si contraggono involontariamente quando una donna pensa al sesso o cerca di avere un rapporto sessuale (o in caso di qualsiasi inserimento vaginale, come durante un esame pelvico).
Molte donne affette da disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione hanno anche difficoltà a eccitarsi e/o difficoltà a raggiungere l’orgasmo.
Anatomia riproduttiva femminile esterna
Cause del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione
Le cause del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione variano a seconda che il dolore sia superficiale o profondo.
Dolore vulvare
Il dolore vulvare può derivare da:
Aumentata sensibilità dei genitali al dolore (come può verificarsi nella vestibolodinia provocata)
L’allattamento, che può causare secchezza vaginale, perché i livelli di estrogeni sono bassi
Sindrome genito-urinaria della menopausa (modificazioni della vagina e delle vie urinarie che possono verificarsi durante la menopausa)
Lubrificazione inadeguata dovuta a preliminari insufficienti
Infiammazione o infezione della zona genitale (compresi herpes genitale e infezioni da lieviti) o delle ghiandole di Bartolino (piccole ghiandole situate su entrambi i lati dell’orifizio vaginale)
Una reazione allergica a schiume o gel contraccettivi o ai preservativi in lattice
Infiammazione o infezione delle vie urinarie
Lesioni nella zona genitale
Un’anamnesi di trauma sessuale
L’uso di antistaminici, che possono causare temporaneamente una lieve secchezza vaginale
Radioterapia che interessa la vagina, che può renderla meno elastica e provocare cicatrizzazione, restringendo e accorciando la zona attorno alla vagina
La sindrome genito-urinaria della menopausa si riferisce a modificazioni della vagina e delle vie urinarie che si verificano dopo la menopausa. I tessuti vaginali si assottigliano, si seccano e diventano meno elastici e la lubrificazione durante il rapporto sessuale è inadeguata. Questi cambiamenti si verificano perché dopo la menopausa i livelli di estrogeni diminuiscono. Questi cambiamenti possono rendere dolorosi i rapporti sessuali. I sintomi urinari che possono manifestarsi durante la menopausa comprendono una necessità impellente di urinare (urgenza minzionale) e frequenti infezioni delle vie urinarie.
La vestibolodinia provocata (dolore nella zona dell’orifizio vaginale, chiamata vestibolo vulvare) può essere presente la prima volta che qualcosa (come un tampone, uno speculum o il pene) viene inserito in vagina (penetrazione). Oppure può svilupparsi in una donna che ha sperimentato penetrazioni confortevoli senza dolore. La vestibolodinia può derivare da una combinazione di fattori, inclusi i seguenti:
Infiammazione o una reazione immunitaria (che può derivare dal contatto con una sostanza irritante, un irritante da contatto, un’infezione o un farmaco)
Un aumento del numero di fibre nervose (talvolta congenito), che rende la zona più sensibile al dolore
Menopausa o altre cause di ridotta produzione di estrogeni
Problemi dei muscoli del pavimento pelvico (i muscoli situati nella parte bassa della pelvi che sostengono gli organi pelvici, compresa la vagina)
La vestibolodinia provocata può manifestarsi nelle sindromi da dolore cronico, come la fibromialgia, la cistite interstiziale e la sindrome dell'intestino irritabile. Inoltre, alcuni disturbi del tessuto connettivo (come la sindrome di Ehlers-Danlos) aumentano il rischio di soffrire di vestibolodinia provocata.
Dolore vaginale
Il dolore vaginale durante o dopo il rapporto sessuale può avere le seguenti cause:
Vaginite (vaginosi batterica, infezioni da lieviti o infezione da Trichomonas)
Raramente, un’anomalia genetica (come una divisione anomala nella vagina) o un imene che interferisce con l’ingresso del pene
Un intervento chirurgico che restringe la vagina (ad esempio, per riparare i tessuti lacerati durante il parto o per correggere un prolasso degli organi pelvici)
Sindrome dell’elevatore dell’ano (precedentemente chiamata vaginismo)
Dolore miofasciale (dolore causato da tensione e dolorabilità nelle aree del muscolo chiamate punti scatenanti)
Neoformazioni nella pelvi (come tumori o cisti ovariche)
Bande di tessuto cicatriziale (aderenze) fra organi pelvici, che possono formarsi in seguito a infezione, intervento chirurgico o radioterapia per il tumore in un organo pelvico (come vescica, utero, cervice, tube di Falloppio o ovaie)
Il termine sindrome del muscolo elevatore dell’ano ha ampiamente sostituito il termine vaginismo, perché i sintomi del vaginismo in genere derivano da una disfunzione del muscolo elevatore dell'ano. La sindrome del muscolo elevatore dell’ano è la contrazione involontaria del muscolo elevatore dell’ano, il principale muscolo del pavimento pelvico. Questo disturbo può derivare dalla paura che il rapporto sessuale possa essere doloroso. Spesso compare al primo tentativo di rapporto sessuale, ma può svilupparsi successivamente, dopo periodi di stress o esperienze di sesso doloroso o traumi. Se le donne temono che il rapporto sessuale sia doloroso, i muscoli pelvici possono contrarsi automaticamente ogni volta che si prevede o si tenta un rapporto.
L’imene è una membrana che circonda o, in pochissime donne, copre l’orifizio vaginale. Durante il primo rapporto sessuale, l’imene, se non precedentemente stirato (ad esempio a causa dell’uso di tamponi o di stimolazione sessuale con le dita nella vagina), può lacerarsi provocando dolore e sanguinamento. Sono poche le donne che nascono con un imene eccessivamente stretto.
Dolore addominale profondo
Il dolore addominale profondo durante o dopo il rapporto sessuale può avere le seguenti cause:
Infezione della cervice, dell’utero o delle tube di Falloppio (malattia infiammatoria pelvica) che può provocare la formazione di raccolte di pus (ascessi) nella pelvi
Dolore miofasciale
Neoformazioni nella pelvi (come tumori o cisti ovariche)
Bande di tessuto cicatriziale (aderenze) fra organi pelvici, che possono formarsi in seguito a infezione, intervento chirurgico o radioterapia per il tumore in un organo pelvico (come vescica, utero, cervice, tube di Falloppio o ovaie)
Se possibile, si tratta la causa del dolore addominale profondo durante i rapporti sessuali. Il trattamento può prevedere antibiotici per l’infezione pelvica o un intervento chirurgico per l’endometriosi o i fibromi uterini.
Sintomi del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione
Il disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione può insorgere per la prima volta quando viene inserito qualcosa (un tampone, lo speculum o il pene) in vagina. Oppure la donna può non aver mai avuto rapporti sessuali indolori. Ad esempio, il dolore può insorgere anche se non ha mai avuto dolore durante i rapporti sessuali in passato. Il dolore è spesso descritto come bruciore o fitte.
Le donne con disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione possono provare una forte paura ed ansia per il dolore prima o durante la penetrazione della vagina. Se le donne prevedono che il dolore si ripresenterà durante la penetrazione, i muscoli vaginali si contraggono, rendendo ancora più dolorosi i tentativi di un rapporto sessuale.
L’incapacità di avere rapporti sessuali è stressante per una donna e può causare stress relazionale con il partner. Provoca uno stress significativo se la donna desidera una gravidanza.
Diagnosi del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione
Valutazione di un medico basata su criteri specifici
La diagnosi del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione si basa sulla descrizione del problema da parte della donna, incluso quando e dove avverte il dolore, nonché sui risultati di un esame pelvico. L’esame pelvico può rilevare o escludere anomalie fisiche.
Se una donna presenta un’anamnesi di dolore vaginale, il dolore atteso e la contrazione involontaria dei muscoli intorno all’orifizio vaginale possono rendere difficile l’esame pelvico. Questo può essere discusso con il medico prima dell’esame. Alcune strategie per rendere l’esame pelvico più tollerabile sono:
La donna e il medico possono discutere l’esame prima del suo inizio e concordare come comunicare durante l’esame.
La donna può tenere uno specchio per vedere cosa vede il medico durante l’esame e consentire al medico di mostrarle eventuali problemi rilevati.
La donna può mettere la mano sulla mano del medico per avere una maggiore sensazione di controllo durante l’esame.
La zona interna ed esterna all’orifizio vaginale viene esaminata per individuare possibili cause, come segni di infiammazione o anomalie.
Per determinare il punto in cui ha origine il dolore, il medico può usare un bastoncino di ovatta per toccare diverse zone intorno e/o all’interno della vagina.
Possono anche essere compresse l’uretra e la vescica per verificare la presenza di dolorabilità.
Il medico valuta la contrazione dei muscoli pelvici che circondano la vagina inserendo, dopo aver indossato un guanto, uno o due dita nella vagina. Per controllare eventuali anomalie dell’utero e delle ovaie, il medico posiziona quindi l'altra mano sul basso addome (il cosiddetto esame bimanuale) e preme su questi organi.
È possibile che proceda anche a un esame del retto.
La diagnosi di disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione si basa sui criteri del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-5), pubblicato dall’American Psychiatric Association. Questi criteri richiedono la presenza di almeno uno dei seguenti sintomi:
Dolore significativo durante il rapporto sessuale o i tentativi di penetrazione
Significativa paura o ansia per il dolore in previsione, durante o a causa della penetrazione vaginale
Significativa tensione o contrazione della muscolatura pelvica durante i tentativi di penetrazione della vagina
Questi sintomi devono essere presenti da almeno 6 mesi e devono causare notevole stress alla donna. I medici devono anche escludere qualsiasi altra causa dei sintomi, come un altro disturbo, traumi sessuali oppure farmaci o altre sostanze.
Trattamento del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione
Trattamento della causa, se possibile
Lubrificanti, a volte gel anestetici
Fisioterapia del pavimento pelvico
Talvolta, psicoterapia
Il trattamento può coinvolgere un’équipe di operatori sanitari, come medici, fisioterapisti, psicoterapisti e sessuologi.
Non è stato stabilito quali siano i migliori trattamenti per il disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione e i trattamenti variano in base ai sintomi. Sono tuttavia raccomandate alcune misure generali.
Misure generali
I lubrificanti vaginali e le creme idratanti includono oli alimentari (come l'olio di cocco), lubrificanti a base di silicone e prodotti a base acquosa. I lubrificanti a base acquosa si seccano rapidamente e possono dover essere riapplicati, ma sono preferibili rispetto alla vaselina o altri lubrificanti a base oleosa. Queste ultime tendono ad asciugare la vagina e possono danneggiare i dispositivi di contraccezione in lattice, come i preservativi e i diaframmi. Non devono essere utilizzati insieme ai preservativi. I lubrificanti a base di silicone possono essere usati con i preservativi o i diaframmi, come pure con i lubrificanti a base acquosa. Le donne possono chiedere al proprio medico che tipo di lubrificante è meglio per loro.
Le misure generali per la salute vaginale comprendono l’uso di biancheria intima di cotone, se possibile, non indossare biancheria intima durante il sonno, il lavaggio solo con acqua o con un sapone delicato e l’astensione dalle lavande vaginali o dall’uso di deodoranti vaginali da banco.
Per il trattamento del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione il medico o altri membri del team medico spesso procedono come segue:
Incoraggiano la donna o la coppia a sviluppare forme soddisfacenti di attività sessuale che non comportano la penetrazione e insegnano loro come farlo
Discutono gli eventuali problemi psicologici che contribuiscono al dolore pelvico e sono causati dal dolore pelvico
Se possibile, trattano eventuali anomalie fisiche che contribuiscono al dolore (come endometriosi o infezioni vaginali)
Trattano la contrazione involontaria dei muscoli pelvici (ipertonicità dei muscoli pelvici)
Trattano eventuali disturbi dell'interesse sessuale/dell’eccitazione, se presenti
Le attività sessuali che non prevedono la penetrazione possono aiutare le coppie a raggiungere il piacere reciproco (inclusi orgasmi ed eiaculazione). Un esempio è la stimolazione con la bocca, le mani o un vibratore.
Dedicare più tempo ai preliminari può aumentare la lubrificazione vaginale rendendo il rapporto sessuale meno doloroso.
Per il dolore profondo, può servire il ricorso a posizioni diverse. Ad esempio, stando sopra, la donna può avere un maggiore controllo della penetrazione oppure un’altra posizione può limitare la profondità di penetrazione.
Fisioterapia del pavimento pelvico
La fisioterapia del pavimento pelvico può spesso essere utile per le donne che soffrono di disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione. Include l’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico, a volte con biofeedback, per insegnare alle donne come rilassare consciamente i muscoli pelvici.
I fisioterapisti possono utilizzare altre tecniche per migliorare la funzione dei muscoli pelvici. Le tecniche comprendono:
Mobilizzazione dei tessuti molli e rilascio miofasciale: l’uso di vari movimenti (come spinte ritmiche o massaggi) per esercitare una pressione e distendere i muscoli interessati o i tessuti che ricoprono i muscoli (miofasce)
Compressione dei punti scatenanti: applicazione di pressione in zone molto sensibili dei muscoli interessati, che possono corrispondere al punto in cui ha origine il dolore (punti scatenanti)
Elettrostimolazione: applicazione di una leggera corrente elettrica mediante un dispositivo posizionato sull’orifizio vaginale
Allenamento della vescica e riqualificazione intestinale: prescrivere alle donne un rigoroso programma per la minzione e raccomandare esercizi per rafforzare i muscoli intorno all'uretra e all'ano, a volte con biofeedback
Ecografia terapeutica: applicazione di onde sonore ad alta frequenza ai muscoli interessati (per aumentare il flusso di sangue, promuovere la guarigione e rilassare i muscoli contratti)
La sindrome del muscolo elevatore dell’ano (vaginismo) può essere trattata con progressiva desensibilizzazione (effettuata manualmente o con dilatatori). Tale tecnica permette alla donna di abituarsi gradualmente ad essere toccata nella zona genitale. Il passo successivo viene intrapreso solo quando la donna è a suo agio con le fasi precedenti.
La donna si tocca ogni giorno, il più vicino possibile all'orifizio vaginale. Se la paura e l’ansia per il tocco dei genitali diminuiscono, la donna sarà maggiormente in grado di tollerare l’esame obiettivo.
La donna inserisce un dito oltre l'imene. Viene invitata a spingere o a contrarre i muscoli addominali mentre inserisce il dito per allargare l'orifizio e facilitare l'ingresso alla vagina.
Inserisce dilatatori appositamente progettati di dimensioni progressivamente crescenti. Lasciare inserito un dilatatore per 10-15 minuti aiuta i muscoli ad abituarsi a una pressione che aumenta delicatamente senza contrarsi automaticamente. Quando la donna riesce a tollerare la misura più piccola, inserisce quello di misura successiva e così via.
La donna consente al partner di aiutarla a inserire un dilatatore durante un rapporto sessuale per confermare che può essere inserito in modo confortevole quando è eccitata sessualmente.
La donna dovrebbe consentire al partner di toccare la zona circostante l'orifizio vaginale con il pene o con un vibratore senza penetrarla. In questo modo può abituarsi alla sensazione del pene o del vibratore su tale zona.
Alla fine, la donna inserisce parzialmente o completamente nella vagina il pene del partner o un vibratore nello stesso modo in cui ha posizionato il dilatatore. Potrebbe sentirsi più sicura di sé se si trova sopra durante il rapporto.
La fisioterapia del pavimento pelvico è fondamentale per il dolore superficiale, perché la contrazione involontaria dei muscoli intorno all'orifizio vaginale è spesso parte del problema. Può essere utile applicare abbondantemente un lubrificante prima del rapporto. Talvolta i medici suggeriscono di applicare un gel anestetico.
Terapie psicologiche
Alcune donne ottengono beneficio dalle terapie psicologiche, come la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia cognitiva basata sulla consapevolezza di sé. La consapevolezza di sé significa concentrarsi su ciò che accade nel presente, senza esprimere giudizi o monitorare cosa sta accadendo. Queste terapie aiutano le donne a gestire la paura e l’ansia per il dolore durante il rapporto sessuale.
Per le terapie psicologiche i medici possono indirizzare le donne a uno psicoterapeuta, un terapista di coppia o un sessuologo qualificato.
Terapie specifiche
Un trattamento più specifico dipende dalle cause, come nei seguenti casi:
Assottigliamento e secchezza della vagina dopo la menopausa: estrogeni o DHEA (deidroepiandrosterone) inseriti in vagina
Infezioni vaginali: antibiotici o farmaci antimicotici, come pertinente
Cisti o ascessi: Asportazione chirurgica
Un’anomalia dell’imene o un’altra anomalia congenita: intervento chirurgico correttivo
La terapia ormonale vaginale prevede la somministrazione di estrogeni a basso dosaggio (in crema, compressa o anello) o DHEA (sotto forma di ovuli). Gli estrogeni possono essere assunti per via orale o applicati sulla pelle con un cerotto o un gel, ma queste forme di estrogeni agiscono su tutto l’organismo e vengono solitamente utilizzate solo se la donna presenta anche altri sintomi della menopausa (come le vampate di calore).
L’ospemifene (un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni o SERM) e gli estrogeni agiscono sui tessuti vaginali in modo simile. Come gli estrogeni, l'ospemifene, può essere utilizzato per alleviare la secchezza vaginale e altri sintomi che interessano la vagina e/o le vie urinarie.
I farmaci utilizzati per trattare il dolore neuropatico (dolore dovuto a danno del sistema nervoso) possono aiutare a ridurre il dolore nella vestibolodinia provocata. Includono gli anticonvulsivanti gabapentin e pregabalin e gli antidepressivi amitriptilina e nortriptilina.
Varie creme contenenti gabapentin e amitriptilina possono essere applicate direttamente all'orifizio vaginale. Questi trattamenti possono aiutare ad alleviare il dolore e hanno meno effetti collaterali.
La tossina botulinica di tipo A, iniettata nei muscoli del pavimento pelvico, di solito è utilizzata solo per trattare la vestibolodinia provocata se nessun altro trattamento ha avuto successo. Viene utilizzate solo per un breve periodo di tempo.
La vestibulectomia (asportazione della zona intorno all'orifizio vaginale) viene eseguita di rado. Di solito è utilizzata nelle donne che non hanno mai avuto rapporti sessuali indolori.
