Nell’endometriosi, all’esterno dell’utero si formano placche di tessuto endometriale, che normalmente si verificano solo nell’epitelio uterino (endometrio).
Non è noto perché il tessuto endometriale venga a trovarsi fuori dall’utero.
L’endometriosi può compromettere la fertilità e provocare dolore (in particolare prima e durante le mestruazioni e durante i rapporti sessuali), ma può anche non causare sintomi.
Per osservare la presenza di tessuto endometriale, di solito i medici inseriscono una sottile sonda a fibre ottiche attraverso una piccola incisione in prossimità dell’ombelico (laparoscopia).
Per alleviare il dolore e rallentare la crescita del tessuto fuori dall’utero si ricorre all’uso di farmaci.
Può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere il tessuto endometriale esterno all’utero e talvolta rimuovere l’utero e le ovaie.
Endometriosi: tessuto dislocato
Nell’endometriosi, frammenti di tessuto di dimensioni variabili, di solito presenti solo sulla mucosa uterina (endometrio) sono presenti in altre parti del corpo. Le modalità e le cause di tale fenomeno non sono note. Solitamente, le dislocazioni di tessuto endometriale riguardano le ovaie e i legamenti che sostengono l’utero e, meno frequentemente, le tube di Falloppio. Tuttavia, il tessuto dislocato può presentarsi anche in altri punti della pelvi e dell’addome o, raramente, sulle membrane che rivestono i polmoni o il cuore e può irritare i tessuti adiacenti, provocando la formazione di bande di tessuto cicatriziale (aderenze) tra le strutture dell’addome. Il tessuto dislocato, inoltre, può bloccare le tube di Falloppio e causare la sterilità. |
L’endometriosi è una patologia cronica che può essere molto dolorosa. Non è noto quante donne ne siano affette, poiché la diagnosi si basa solo sull’osservazione diretta del tessuto all’interno dell’utero (tessuto endometriale), possibile unicamente con un intervento chirurgico, di solito una laparoscopia). L’endometriosi colpisce circa il 18% di tutte le donne. La percentuale di donne affette da endometriosi è più alta fra quelle infertili (circa 30%) e quelle che soffrono di dolore pelvico cronico (circa 40%). L’età media alla diagnosi è di 28 anni, ma l’endometriosi può svilupparsi anche in età adolescenziale e, raramente, nelle bambine piccole.
Tra le comuni localizzazioni del tessuto endometriale in zona anomala (chiamati impianti) vi sono:
Ovaie
Legamenti che sostengono l’utero
Tessuto che riveste l’interno dell’addome e della pelvi (peritoneo)
Sedi meno comuni includono le tube di Falloppio, la superficie esterna dell’intestino tenue e crasso, gli ureteri (dotti che collegano i reni alla vescica), la vescica, lo spazio tra la vagina e il retto e la vagina. Raramente, prolifera sulle membrane che rivestono i polmoni (pleura), sulla membrana che riveste il cuore (pericardio), la vulva, la cervice o le cicatrici chirurgiche dell’addome.
Durante il ciclo mestruale il tessuto endometriale esterno all’utero reagisce agli ormoni come il tessuto endometriale normale, pertanto può sanguinare e provocare dolore, specie prima e durante le mestruazioni. La gravità dei sintomi e gli effetti del disturbo sulla fertilità e sul funzionamento degli organi varia notevolmente da donna a donna.
Con il progredire della malattia, il tessuto endometriale dislocato tende a estendersi gradualmente e può anche raggiungere altre sedi. Tuttavia la quantità di tessuto e la velocità con cui l’endometriosi evolve variano notevolmente. Il tessuto può rimanere sulla superficie delle strutture oppure penetrare in profondità (invadere) e formare dei noduli.
Cause dell’endometriosi
La causa dell’endometriosi non è chiara, ma sono state formulate diverse teorie:
Piccoli frammenti della mucosa uterina (endometrio), che si sfaldano durante le mestruazioni, possono risalire nelle tube di Falloppio verso le ovaie nella cavità addominale, anziché defluire attraverso la vagina con il flusso mestruale.
Cellule della mucosa uterina (cellule endometriali) possono essere trasportate in un’altra sede attraverso il sangue o i vasi linfatici.
Cellule situate all’esterno dell’utero possono trasformarsi in cellule endometriali.
Talvolta l’endometriosi assume carattere ereditario ed è più comune fra familiari di primo grado (madri, sorelle e prole) di donne con endometriosi. È più probabile nelle donne con le seguenti caratteristiche:
Primo figlio dopo i 30 anni
Nessun figlio
Menarca prima della norma o menopausa più tardi della norma
Cicli mestruali brevi (meno di 27 giorni), mestruazioni abbondanti e di durata superiore agli 8 giorni
Con alcune anomalie strutturali dell’utero
Madri che hanno assunto dietilstilbestrolo (DES) durante la gravidanza, prescritto per prevenire l’aborto spontaneo (il farmaco è stato proibito negli Stati Uniti nel 1971)
L’endometriosi tende a manifestarsi meno spesso in donne che presentano le seguenti caratteristiche:
Gravidanze multiple
Menarca più tardi della norma
Allattamento per lungo tempo
Uso di contraccettivi orali a basso dosaggio per lungo periodo di tempo
Regolare attività fisica (specialmente se hanno iniziato prima dei 15 anni, fanno esercizio per più di 4 ore a settimana o entrambi).
Sintomi dell’endometriosi
I tre sintomi classici dell’endometriosi sono dolore durante il ciclo mestruale, dolore durante i rapporti sessuali (il dolore è avvertito solitamente in profondità nell’addome, non nel tessuto superficiale della vagina) e infertilità. Le donne possono anche lamentare dolore nella parte inferiore dell’addome e nella regione pelvica (dolore pelvico) non correlato al ciclo mestruale.
La gravità dei sintomi non dipende dalla quantità di tessuto endometriale dislocato: alcune donne che presentano ampie placche di tessuto non manifestano alcun sintomo, altre, perfino con frammenti molto piccoli, presentano dolore invalidante. In molte donne l’endometriosi non causa dolore se non dopo molti anni. Per alcune donne i rapporti sessuali tendono a essere dolorosi, specialmente prima o durante le mestruazioni.
Il dolore varia, in genere, durante il ciclo mestruale, peggiorando prima e durante le mestruazioni. Possono verificarsi irregolarità mestruali, come cicli abbondanti e perdite ematiche premestruali. Il tessuto endometriale dislocato, come il normale tessuto endometriale uterino, risponde agli stessi ormoni estrogenici e progestinici (prodotti dall’ovaio): di conseguenza, il tessuto dislocato può sanguinare durante la mestruazione provocando infiammazione. Il tessuto dislocato causa spesso crampi e dolore.
I sintomi variano anche a seconda della posizione del tessuto endometriale. Il base alla posizione gli eventuali sintomi sono:
Ovaie: Formazione di una massa piena di sangue (endometrioma) che, se si lacera, perde o si torce, può causare dolore e talvolta nausea e vomito
Intestino crasso: gonfiore addominale, dolore durante l’evacuazione, diarrea o stipsi oppure sanguinamento dal retto durante la mestruazione
Vescica: Dolore sopra l’osso pubico durante la minzione, presenza di sangue nelle urine e frequente bisogno urgente di urinare
Il tessuto endometriale esterno all’utero e il relativo sanguinamento possono irritare i tessuti adiacenti. Di conseguenza, si può formare tessuto cicatriziale, talvolta sotto forma di bande di tessuto fibroso (aderenze) fra le strutture dell’addome. Il tessuto endometriale dislocato e le aderenze possono interferire con il normale funzionamento degli organi. Raramente le aderenze bloccano l’intestino.
L’endometriosi grave può causare infertilità se il tessuto endometriale o il tessuto cicatriziale da esso derivante blocca il passaggio degli ovuli dall’ovaio all’utero. Anche la forma più lieve può causare infertilità, ma non è chiaro in che modo.
Durante la gravidanza, l’endometriosi può diventare inattiva (fase di remissione) temporaneamente o anche permanentemente e tende a diventare inattiva dopo la menopausa, data la riduzione dei livelli di estrogeni e di progesterone.
Diagnosi dell’endometriosi
Laparoscopia, talvolta accompagnata da biopsia, per controllare la presenza di tessuto endometriale
Talvolta, ecografia o risonanza magnetica per immagini (RMI) della pelvi
Il medico può sospettare un’endometriosi in presenza di alcuni sintomi tipici o di infertilità inspiegabile. Talvolta, durante l’esame pelvico la paziente può avvertire dolore o sensibilità oppure il medico può palpare una massa di tessuto dietro l’utero o vicino alle ovaie.
Gli esami di diagnostica per immagini non possono individuare l’endometriosi in modo affidabile. Tuttavia, un’ecografia pelvica o una RMI possono mostrare una cisti ovarica che potrebbe essere causata da endometriosi (endometrioma) e possono aiutare i medici a valutare l’endometriosi in modo non invasivo (cioè senza necessità di un’incisione). La RMI può talvolta identificare segnali tipici, caratteristici del tessuto endometriale, ma non è in grado di individuare piccole placche di tessuto endometriale.
Per la diagnosi di endometriosi il medico esamina la cavità addominale con una sottile sonda di esplorazione (chiamata laparoscopio) per vedere se è presente tessuto endometriale. Il laparoscopio viene inserito nella cavità addominale (lo spazio che circonda gli organi addominali) attraverso una piccola incisione il più delle volte praticata appena sopra o sotto l’ombelico. La cavità addominale viene poi gonfiata con anidride carbonica, che la distende e facilita la visualizzazione degli organi. Tutta la cavità addominale viene esaminata.
La laparoscopia viene eseguita in ospedale e di solito è necessaria un’anestesia generale, Di solito non è necessario trascorrere la notte in ospedale. Questa tecnica può causare un malessere addominale da lieve a moderato, ma è possibile tornare a svolgere le normali attività entro pochi giorni.
La biopsia non è necessaria per formulare la diagnosi se il medico osserva tessuto anomalo durante la laparoscopia, ma i risultati della biopsia confermano la diagnosi. Per la biopsia viene prelevato un campione di tessuto mediante strumenti che vengono introdotti attraverso il laparoscopio. Quindi il campione viene esaminato al microscopio. Solitamente, la degenza di una notte in ospedale è necessaria solo se vengono asportate importanti quantità di tessuto anomalo.
A seconda della sede del tessuto fuori dall’utero, la biopsia può essere praticata durante l’esplorazione vaginale nel corso di un esame pelvico o durante l’esame della parte terminale dell’intestino crasso, del retto e dell’ano attraverso l’inserimento di una sonda di esplorazione flessibile nell’ano (sigmoidoscopia) o nella vescica (cistoscopia). Occasionalmente si rende necessaria un’incisione più ampia nell’addome (chiamata laparotomia).
L’endometriosi viene classificata come minima (stadio I), lieve (stadio II), moderata (stadio III) o grave (stadio IV) in base a:
La quantità di tessuto dislocato
La sua posizione
La sua profondità (se si trovi sulla superficie o in profondità in un organo)
La presenza e il numero di endometriomi e aderenze
In caso di infertilità si eseguono degli esami per determinare se la causa sia l’endometriosi o un altro disturbo, come problemi delle tube di Falloppio.
Trattamento dell’endometriosi
Farmaci antinfiammatori non steroidei per il dolore
Farmaci per sopprimere l’attività delle ovaie
Trattamento chirurgico per rimuovere o distruggere il tessuto endometriale dislocato
Talvolta, trattamento chirurgico per rimuovere solo l’utero o l’utero e le ovaie
Il trattamento dell’endometriosi dipende dai sintomi della paziente, dal desiderio di una gravidanza e dall’età, così come dallo stadio della patologia.
Farmaci utilizzati per trattare l’endometriosi
In genere, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono utilizzati per alleviare il dolore e potrebbero essere sufficienti se i sintomi sono lievi e non si desidera una gravidanza.
Si possono somministrare contraccettivi ormonali per sopprimere l’attività delle ovaie e quindi rallentare la crescita del tessuto endometriale fuori dall’utero, riducendo il sanguinamento e il dolore. I contraccettivi orali vengono utilizzati principalmente nelle donne che non desiderano una gravidanza nel breve periodo. I contraccettivi orali possono essere assunti in modo continuo, specie se il dolore peggiora durante le mestruazioni; Vengono utilizzati comunemente i seguenti farmaci:
Contraccettivi orali combinati (estrogeno più un progestinico)
Progestinici, nelle donne che non possono assumere terapia con estrogeni
I seguenti farmaci sono solitamente utilizzati solo se i sintomi non sono ben controllati con FANS o contraccettivi ormonali:
Agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (agonisti del GnRH, come leuporlide)
Antagonisti del GnRH (come elagolix o relugolix)
Inibitori dell’aromatasi (come anastrozolo o letrozolo)
Danazolo (un ormone maschile sintetico, o androgeno)
Tuttavia, questi farmaci possono non eliminare l’endometriosi e, anche nei casi in cui ci riescono, l’endometriosi spesso si ripresenta una volta terminata la cura, a meno che non si adotti un trattamento più radicale per bloccare completamente e definitivamente il funzionamento delle ovaie.
Gli agonisti del GnRH bloccano lo stimolo cerebrale diretto alle ovaie responsabile della produzione di estrogeno e progesterone, provocandone una riduzione. Gli effetti collaterali degli agonisti del GnRH includono vampate di calore, rigidità articolare, sbalzi di umore e secchezza vaginale. L’uso continuo di agonisti del GnRH per più di 4-6 mesi provoca una riduzione della densità ossea e può condurre all’osteoporosi. Per limitare la riduzione della densità ossea, i medici possono somministrare piccole dosi di un progestinico o un bifosfonato (come alendronato, ibandronato o risedronato). Se l’endometriosi si ripresenta, può essere necessario ripetere il trattamento.
L’antagonista del GnRH elagolix, come gli agonisti del GnRH, sopprime la produzione di estrogeni da parte delle ovaie; se assunto per lungo tempo determina una riduzione della densità ossea. Se è prescritto per più di 6 mesi, i medici possono somministrare alle pazienti piccole dosi di un progestinico per ridurre al minimo la diminuzione della densità ossea.
Relugolix (un altro antagonista del GnRH) combinato con estradiolo e noretidrone è attualmente studiato come trattamento per l’endometriosi. Questa combinazione riduce al minimo le vampate di calore e la perdita ossea, ma se viene assunta per più di 24 mesi, la perdita ossea può continuare e può essere irreversibile.
Gli inibitori dell’aromatasi possono essere utilizzati quando gli analoghi del GnRH non sono efficaci nel sopprimere l’endometriosi.
Il danazolo inibisce il rilascio dell’ovulo (ovulazione), ma ha effetti collaterali come aumento ponderale e sviluppo di caratteri maschili (come aumento della peluria sul corpo, perdita dei capelli, riduzione del volume delle mammelle e abbassamento del tono della voce). Questi effetti collaterali ne limitano l’uso.
I contraccettivi orali possono essere impiegati dopo il trattamento con danazolo o un agonista del GnRH per cercare di rallentare la progressione del disturbo e ridurre il dolore.
Trattamento chirurgico dell’endometriosi
Per la maggior parte delle donne con endometriosi moderata o grave, il trattamento più efficace consiste nel rimuovere o distruggere il tessuto endometriale dislocato e gli endometriomi. Di solito queste procedure chirurgiche vengono effettuate mediante un laparoscopio inserito nell’addome attraverso una piccola incisione in prossimità dell’ombelico. Tale trattamento può essere necessario se
la terapia farmacologica non allevia il dolore addominale o pelvico grave
le aderenze nella parte inferiore dell’addome o nella pelvi causano sintomi significativi
il tessuto endometriale fuori dall’utero blocca una o entrambe le tube di Falloppio
sono presenti endometriomi
l’endometriosi causa infertilità e la donna desidera una gravidanza
l’endometriosi provoca dolore durante i rapporti sessuali
Spesso, il tessuto endometriale dislocato può essere rimosso o distrutto durante la laparoscopia quando si effettua la diagnosi. A volte si utilizza l’elettrobisturi (un dispositivo che utilizza una corrente elettrica per produrre calore) o un laser per distruggere o rimuovere il tessuto endometriale durante la laparoscopia. Talvolta per rimuovere il tessuto endometriale è necessaria la chirurgia addominale (che prevede l’incisione dell’addome).
Gli endometriomi (cisti ovariche causate dall’endometriosi) vengono solitamente rimossi perché la recidiva è meno probabile in caso di rimozione rispetto al drenaggio.
Durante l’intervento chirurgico, il medico rimuove quanto più tessuto endometriale dislocato possibile, senza danneggiare le ovaie. In tal modo, è possibile salvaguardare la fertilità della paziente. Dopo l’intervento chirurgico, i tassi di fertilità aumentano. Se mediante l’intervento chirurgico non si riesce a rimuovere tutto il tessuto, si può procedere al trattamento con un agonista del GnRH, anche se non è chiaro se questo farmaco aumenti le possibilità di una gravidanza. Alcune donne affette da endometriosi possono avere una gravidanza grazie al ricorso alle tecniche di riproduzione assistita, come la fecondazione in vitro.
La rimozione chirurgica del tessuto endometriale dislocato è una misura solo temporanea, infatti nella maggior parte delle donne l’endometriosi recidiva, a meno che non si proceda alla soppressione o all’asportazione delle ovaie.
La rimozione dell’utero, ma non delle ovaie (isterectomia senza salpingo-ooforectomia), è spesso indicata nelle pazienti che non hanno in programma gravidanze, in particolare quando i farmaci non alleviano il dolore addominale o pelvico.
Talvolta devono essere rimosse entrambe le ovaie, come pure l’utero. L’intervento è chiamato isterectomia più salpingo-ooforectomia bilaterale. Ha gli stessi effetti della menopausa in quanto, proprio come avviene durante la menopausa, comporta una riduzione dei livelli di estrogeni. Pertanto, le donne sotto i 50 anni di età possono ricevere estrogeni per ridurre la gravità dei sintomi della menopausa che insorgono dopo l’intervento chirurgico. La maggior parte di queste donne deve assumere anche un progestinico, al fine di impedire lo sviluppo di eventuali residui di tessuto endometriale dislocato. Alle donne sopra i 50 anni di età è sufficiente il solo progestinico per ridurre eventuali sintomi persistenti dopo l’asportazione delle ovaie.
Per esempio può essere effettuata un’isterectomia accompagnata da salpingo-ooforectomia nelle seguenti situazioni:
Se la donna, di solito quelle prossime alla menopausa o che non desiderano altre gravidanze, desidera un trattamento definitivo (per eliminare completamente il disturbo)
Se l’endometriosi si ripresenta, spesso molte volte
