Colecistite

Il dolore dovuto alla colecistite acuta è simile alla colica biliare (il dolore causato dai calcoli biliari), ma è più grave e dura più a lungo. Il dolore raggiunge il culmine dopo 15-60 minuti e rimane costante. Solitamente, il dolore è localizzato nella parte superiore destra dell’addome. Il dolore può diventare lancinante. La maggior parte dei soggetti riferisce un dolore intenso nella parte superiore destra dell’addome quando il medico effettua la palpazione. Il dolore può peggiorare respirando profondamente e spesso si irradia fino alla parte inferiore della scapola destra o alla schiena. Sono frequenti nausea e vomito.

Nel giro di poche ore, i muscoli addominali del lato destro si irrigidiscono. La febbre insorge in circa un terzo delle persone con colecistite acuta. La febbre tende ad aumentare gradualmente fino a oltre 38 °C e può essere accompagnata da brividi.

Negli anziani, i primi o gli unici sintomi della colecistite possono essere generici. Ad esempio, gli anziani possono perdere l’appetito, sentirsi stanchi o deboli, oppure vomitare. Possono non sviluppare febbre.

In genere, un attacco di colecistite si risolve nel giro di 2-3 giorni e si risolve completamente in una settimana. Se l’episodio acuto persiste, può indicare una grave complicanza. Un dolore grave in aumento, la febbre elevata e i brividi suggeriscono sacche di pus (ascessi) nella cistifellea o una sua lacerazione (perforazione). Gli ascessi si producono in seguito a gangrena, che si sviluppa quando un tessuto muore. Un calcolo più grande può lacerare la parete della cistifellea e migrare nell’intestino tenue, ostruendolo. Questa ostruzione può causare dolore addominale e gonfiore.

Se un soggetto sviluppa ittero o presenta urine scure e feci chiare, è probabile che sia presente un’ostruzione del coledoco dovuta a un calcolo, che provoca un ristagno della bile nel fegato (colestasi).

Può insorgere un’infiammazione del pancreas (pancreatite), causata da un calcolo che ostruisce l’ampolla di Vater (il punto in cui il dotto pancreatico si unisce al coledoco).

In genere, la colecistite alitiasica provoca dolore improvviso, lancinante, nel quadrante superiore destro dell’addome, in assenza di precedente sintomatologia o altra evidenza di una patologia della cistifellea (vedere Colica biliare in assenza di calcoli biliari). Spesso, l’infiammazione si manifesta in forma grave e può causare gangrena o rottura della colecisti.

Il soggetto con colecistite alitiasica è generalmente in gravi condizioni. Ad esempio, può essere in terapia intensiva per un altro motivo e presentare molti altri sintomi. Inoltre, poiché le condizioni del soggetto sono molto gravi, potrebbe non essere in grado di comunicare in maniera chiara. Per questi motivi, è possibile che inizialmente la colecistite alitiasica non venga riconosciuta.

Gli unici sintomi presenti possono essere un addome rigonfio (disteso), dolente, o una febbre senza causa nota. Se non viene trattata, la colecistite alitiasica causa il decesso nel 65% delle persone.

Il soggetto con colecistite cronica ha crisi dolorose ricorrenti. L’addome superiore sopra la cistifellea è dolente alla palpazione. A differenza della colecistite acuta, la febbre insorge di rado nei soggetti con colecistite cronica. Il dolore è meno grave rispetto a quello della colecistite acuta e non dura altrettanto a lungo.

Il soggetto con colecistite cronica o acuta deve essere ricoverato. Non può bere né mangiare e riceve liquidi ed elettroliti per via endovenosa. Il medico può introdurre un sondino attraverso il naso e lo stomaco ed eseguire un’aspirazione per svuotare lo stomaco, ridurre la quantità di liquido accumulatosi nell’intestino, se questo è ostruito, e lasciar riposare la cistifellea.

Di solito, al soggetto vengono somministrati antibiotici per via endovenosa (perché è possibile che vi sia un’infezione in atto) e antidolorifici.

Generalmente, la cistifellea viene rimossa entro 24-48 ore dall’insorgenza dei sintomi se:

• Viene confermata la colecistite acuta e il rischio di un intervento chirurgico è basso.

• Il soggetto è in età avanzata o è diabetico, perché in questi soggetti la colecistite ha maggiori probabilità di sfociare in infezioni.

• Si sospettano complicanze come un ascesso, la cancrena o la perforazione della cistifellea.

• Il soggetto presenta una colecistite alitiasica.

Se necessario, l’intervento chirurgico può essere ritardato di 6 settimane o più mentre la colica regredisce. Se il soggetto presenta una patologia che rende l’approccio chirurgico troppo rischioso (come un disturbo cardiaco, polmonare, renale o epatico grave), l’intervento viene posticipato finché non è possibile controllare al meglio tale patologia con un trattamento adeguato. Se è necessario ritardare o evitare completamente l’intervento, potrebbe essere necessario drenare la cistifellea per cercare di trattare e prevenire la diffusione dell’infezione. Il drenaggio può essere eseguito inserendo un catetere nella cistifellea, attraverso la parete addominale, consentendo al liquido di fuoriuscire dall’organismo. In alternativa, si può posizionare un tubo di drenaggio all’interno del corpo per eseguire un’endoscopia guidata da ecografia endoscopica (endoscopic ultrasound, EUS), che consiste nell’inserire un endoscopio dotato di un piccolo dispositivo a ultrasuoni dalla bocca fino a raggiungere lo stomaco e l’intestino tenue. Le immagini ecografiche guidano il medico nel posizionamento di un drenaggio tra la cistifellea e l’intestino tenue o tra la cistifellea e lo stomaco.

Nella colecistite cronica, generalmente la cistifellea viene rimossa dopo la regressione della colica in corso.

La rimozione chirurgica della cistifellea (colecistectomia) viene di solito effettuata usando una sonda flessibile a fibre ottiche chiamata laparoscopio. Dopo aver fatto piccole incisioni nell’addome, vengono inseriti il laparoscopio e gli strumenti chirurgici attraverso le incisioni. Il medico usa gli strumenti per rimuovere la cistifellea. Il laparoscopio contiene una piccola videocamera che consente ai chirurghi di seguire l’intervento all’interno del corpo.

Alcuni soggetti hanno episodi nuovi o ricorrenti di dolore che percepiscono come coliche della cistifellea, sebbene questa sia stata rimossa (insieme ai calcoli). Inoltre può manifestarsi diarrea. Talvolta, questa viene definita dai medici sindrome post-colecistectomia. La causa di questa sindrome non è nota, ma in alcuni soggetti ciò può dipendere da una disfunzione dello sfintere di Oddi (un muscolo a forma di anello situato tra il coledoco e il dotto pancreatico da una parte e l’intestino tenue dall’altra). La disfunzione di questo muscolo può rallentare il flusso della bile e delle secrezioni pancreatiche in uscita dai dotti e quindi aumentare la pressione duttale, causando dolore. Il dolore può inoltre dipendere da piccoli calcoli biliari che rimangono nei dotti dopo la rimozione della cistifellea. Più spesso, la causa dipende da un problema diverso non correlato, come la sindrome del colon irritabile o persino la malattia ulcerosa peptica.

Per stabilire se la causa del dolore sia l’aumento della pressione duttale, si può dover ricorrere alla colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) o alla colescintigrafia (vedere Esami di diagnostica per immagini del fegato e della cistifellea). Nella CPRE, una piccola sonda flessibile a fibre ottiche (endoscopio) viene inserita attraverso la bocca e spinta fino all’intestino, dopodiché nell’endoscopio viene fatto scivolare un dispositivo per misurare la pressione. Se la pressione risulta aumentata, nell’endoscopio vengono inseriti strumenti chirurgici per incidere e ampliare lo sfintere di Oddi. Questa procedura (chiamata sfinterectomia endoscopica) può alleviare i sintomi quando il dolore è causato da una disfunzione dello sfintere.