I calcoli biliari sono depositi di materiale solido (principalmente cristalli di colesterolo) nella cistifellea.
Il fegato può produrre troppo colesterolo, che viene trasportato con la bile alla cistifellea, dove l’eccesso di colesterolo forma particelle solide e si accumula.
I calcoli biliari possono talvolta causare un dolore addominale nella parte superiore dell’addome che dura per ore.
L’ecografia è piuttosto accurata per identificare i calcoli biliari.
Se i calcoli biliari causano dolore ricorrente o altri disturbi, la cistifellea viene chirurgicamente asportata.
La cistifellea è un organo piriforme di piccole dimensioni, localizzato sotto il fegato, in cui viene immagazzinata la bile, un liquido prodotto dal fegato che interviene nella digestione. Quando la bile è necessaria, ad esempio durante un pasto, la cistifellea si contrae, spingendo la bile nell’intestino tenue attraverso i dotti biliari. (Vedere anche Panoramica sui disturbi della cistifellea e delle vie biliari e la figura .)
La maggior parte dei disturbi di cistifellea e dotti biliari è causata dai calcoli biliari. I fattori di rischio per la calcolosi biliare sono i seguenti:
sesso femminile
età avanzata
obesità (in particolare negli uomini)
inattività fisica
diabete e prediabete
anomalie lipidiche come colesterolo alto
anamnesi familiare di calcoli biliari
Negli Stati Uniti, si stima che il 14% dei soggetti di età superiore ai 20 anni abbia calcoli biliari.
I calcoli biliari formatisi nella cistifellea (la cosiddetta colelitiasi) talvolta migrano nei dotti biliari, ma si possono formare calcoli direttamente nei dotti stessi. Quando i calcoli sono presenti nei dotti biliari si parla di coledocolitiasi. Questi calcoli talvolta ostruiscono un dotto biliare.
La maggior parte dei calcoli biliari non provoca sintomi, ma in presenza di sintomi o altri problemi è necessario il trattamento.
Cosa sono i calcoli biliari?
I calcoli biliari sono generalmente composti da colesterolo, che precipita sotto forma di cristalli nella bile. Si formano nella cistifellea. Possono abbandonare la cistifellea e rimanere incastrati nel dotto cistico, nel coledoco o nell’ampolla di Vater. |
Nel mondo occidentale, il componente principale della maggior parte dei calcoli biliari è il colesterolo, un grasso (lipide) normalmente solubile nella bile (ma insolubile in acqua). Quando il fegato secerne colesterolo in eccesso, la bile diventa satura di colesterolo. L’eccesso forma particelle solide (cristalli di colesterolo). Questi cristalli microscopici si accumulano nella cistifellea, dove si aggregano e formano i calcoli biliari.
Altri tipi di calcoli biliari si formano nello stesso modo, ma le particelle solide sono aggregati di bilirubina (il pigmento principale della bile). I calcoli composti da bilirubina, chiamati calcoli pigmentati, sono sia neri (se si formano nella cistifellea) sia marroni (se si formano nei dotti biliari). I calcoli pigmentati neri si sviluppano con maggiori probabilità nei soggetti affetti da epatopatia correlata all’alcol e/o cirrosi, che sono anziani o affetti da anemia emolitica (che compare quando il corpo distrugge prematuramente i globuli rossi). I calcoli pigmentati marroni possono formarsi quando la cistifellea o i dotti biliari s’infiammano o s’infettano oppure quando si restringono.
I calcoli biliari possono restare nella cistifellea o migrare nei dotti biliari. I calcoli possono ostruire il dotto cistico, il coledoco o l’ampolla di Vater (il punto in cui il dotto pancreatico si unisce al coledoco). La maggior parte dei calcoli colesterinici presenti nei dotti biliari proviene dalla cistifellea.
Qualsiasi restringimento (stenosi) dei dotti biliari può portare a un blocco o a un rallentamento del flusso biliare. Quando il flusso biliare è rallentato o bloccato, possono svilupparsi infezioni batteriche.
Talvolta, particelle microscopiche di colesterolo, composti di calcio, bilirubina e altri materiali tendono ad accumularsi ma senza formare calcoli. Questo materiale è detto fango biliare. Il fango si produce quando la bile ristagna nella cistifellea per troppo tempo, come accade durante la gravidanza. Il fango nella cistifellea di solito scompare quando si risolve la causa, ad esempio, quando termina la gravidanza. Tuttavia, il fango può trasformarsi in calcoli biliari o migrare nelle vie biliari e ostruire i dotti.
Sapevate che...
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Sintomi dei calcoli biliari
Circa l’80% dei soggetti con calcoli biliari non presenta sintomi per molti anni o addirittura mai, in particolar modo se i calcoli biliari restano nella cistifellea.
I calcoli biliari possono causare dolore. Il dolore insorge quando i calcoli migrano dalla cistifellea nel dotto cistico, nel coledoco o nell’ampolla di Vater e ostruiscono il dotto. In seguito, la cistifellea si gonfia, causando un dolore chiamato colica biliare. Il dolore è avvertito nell’addome superiore, di solito nella parte destra sotto le costole. Talvolta, la sede è difficile da individuare, specialmente nei soggetti diabetici e negli anziani. Il dolore di solito aumenta di intensità nel giro di 15–60 minuti e resta costante, di solito per meno di 6 ore, ma a volte anche per 12 ore. Il dolore è generalmente sufficientemente grave da richiedere il trasporto del soggetto al pronto soccorso per alleviare il dolore. Una volta che comincia a risolversi, il dolore scompare nell’arco di 30-90 minuti, lasciando un dolore sordo. Spesso il paziente avverte nausea e vomito.
Il consumo di un pasto pesante può scatenare la colica biliare a prescindere che il cibo sia grasso o meno. I calcoli biliari non causano eruttazione o gonfiore.
Sebbene la maggior parte degli episodi di colica biliare si risolva spontaneamente, il dolore si ripresenta nel 20-40% delle persone ogni anno e possono esservi delle complicanze. Negli intervalli tra gli episodi il soggetto si sente bene.
Se l’ostruzione persiste, la cistifellea si infiamma (una condizione nota come colecistite acuta). Quando la cistifellea è infiammata, i batteri si riproducono e può svilupparsi un’infezione. Di solito, l’infiammazione provoca la febbre.
L’ostruzione del coledoco o dell’ampolla di Vater è più grave rispetto a quella del dotto cistico. L’ostruzione di un dotto biliare può provocare la dilatazione dei dotti e può inoltre causare febbre, brividi e ittero (una pigmentazione giallastra della cute e delle sclere). Questa combinazione di sintomi indica lo sviluppo di una grave infezione detta colangite acuta. I batteri possono diffondersi in circolo e causare infezioni gravi in altre parti del corpo (sepsi). Inoltre, nel fegato possono svilupparsi sacche di pus (ascessi).
I calcoli che ostruiscono l’ampolla di Vater possono bloccare anche il dotto pancreatico, causando infiammazione del pancreas (pancreatite) e dolore.
L’infiammazione della cistifellea causata da calcoli biliari può intaccare la parete della cistifellea e provocare un foro (perforazione). La conseguenza della perforazione è la fuoriuscita del contenuto della cistifellea nella cavità addominale, che causa un’infiammazione grave (peritonite). Un calcolo biliare grande che migra nell’intestino tenue può causare un’ostruzione intestinale, definita ileo biliare. Questa rara complicanza è più probabile negli anziani.
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Diagnosi dei calcoli biliari
l’ecografia
risonanza magnetica per immagini (RMI) e tomografia computerizzata (TC) per controllare la presenza di calcoli nella cistifellea
colangiopancreatografia con risonanza magnetica (CPRM) o, se questa fosse poco chiara, ecografia endoscopica (ecoendoscopia o EUS) e/o colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) per verificare l’eventuale presenza di calcoli nei dotti biliari
Il medico sospetta i calcoli biliari se il soggetto presenta il tipico dolore nella parte superiore dell’addome (causato da una cistifellea gonfia). Talvolta i calcoli biliari vengono individuati eseguendo esami di diagnostica per immagini per altri motivi, ad esempio un’ecografia.
L’esame preferito per i calcoli nella cistifellea è l’ecografia. Questo esame è attendibile al 95% quando si tratta di individuare i calcoli nella cistifellea. A volte l’ecografia viene eseguita con un endoscopio (ecografia endoscopica o EUS), una sonda a fibre ottiche inserita attraverso l’esofago, lo stomaco e l’intestino tenue.
che consiste nell’inserire un endoscopio dotato di un piccolo dispositivo a ultrasuoni dalla bocca fino a raggiungere lo stomaco e l’intestino tenue. Viene posizionato in prossimità della cistifellea e dei dotti biliari per mostrare immagini delle strutture anatomiche meglio di un’ecografia normale.
Talvolta è necessaria una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica per immagini (RMI)
L’ecografia è meno accurata per identificare i calcoli dei dotti biliari, ma può mostrare che l’ostruzione ha causato la dilatazione dei dotti, perciò può essere necessaria una CPRM o CPRE.
La CPRM utilizza una RMI per esaminare l’interno dei dotti biliari.
La CPRE prevede l’introduzione, attraverso la bocca, di una sonda a fibre ottiche (endoscopio) nell’esofago e nello stomaco fino all’intestino tenue (vedere la figura ). Si inserisce un piccolo catetere attraverso l’endoscopio, nell’orifizio tra l’intestino tenue da una parte e il coledoco e il dotto pancreatico dall’altra, fino a giungere nel dotto biliare comune. Successivamente, si inietta nei dotti biliari un colorante visibile radiograficamente (mezzo di contrasto radiopaco) attraverso il catetere e si eseguono radiografie per rilevare eventuali anomalie.
Vengono eseguiti esami del sangue per valutare il grado di funzionalità epatica e l’eventuale presenza di danni al fegato (test epatici). I riscontri sono solitamente nella norma tranne in caso di ostruzione dei dotti biliari da parte di calcoli. Quando i calcoli ostruiscono i dotti biliari, i risultati sono solitamente anomali, suggerendo un ristagno di bile nel fegato (colestasi). I risultati spesso includono un aumento dei valori della bilirubina e di alcuni enzimi epatici.
Trattamento dei calcoli biliari
Intervento chirurgico per rimuovere la cistifellea (colecistectomia)
A volte farmaci per dissolvere i calcoli biliari
Talvolta, rimozione dei calcoli biliari mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)
I calcoli biliari asintomatici (calcoli silenti) non richiedono trattamento. Se i calcoli provocano dolore, la modifica della dieta (ad esempio, passare a una dieta ipolipidica) non aiuta.
Calcoli nella cistifellea
Se i calcoli biliari provocano attacchi di dolore ricorrenti e invalidanti, il medico può consigliare l’asportazione chirurgica della cistifellea (colecistectomia). La rimozione della cistifellea evita gli episodi di colica biliare, pur non compromettendo la digestione. Non sono richieste specifiche restrizioni alimentari dopo l’intervento. In corso di colecistectomia, il medico può ricercare la presenza di calcoli nelle vie biliari.
Circa il 90% delle colecistectomie viene effettuato usando una sonda a fibre ottiche detta laparoscopio. Dopo avere praticato piccole incisioni nell’addome, viene inserito il laparoscopio. Gli strumenti chirurgici vengono inseriti attraverso le incisioni e usati per asportare la cistifellea. La colecistectomia laparoscopica riduce il fastidio dopo l’intervento chirurgico, riduce la durata della degenza, offre migliori risultati estetici e riduce i tempi di recupero.
Il resto delle colecistectomie viene eseguito con intervento chirurgico addominale a cielo aperto, che richiede un’incisione più grande nell’addome.
In alternativa, talvolta è possibile dissolvere i calcoli biliari con dei farmaci, ad esempio gli acidi biliari (acido ursodesossicolico), assunti per via orale. Questi farmaci non hanno sempre successo. La terapia farmacologica per dissolvere i calcoli biliari ha maggiori probabilità di avere successo se i calcoli sono costituiti da colesterolo e se l’orifizio della cistifellea non è ostruito. Anche se i calcoli vengono sciolti con esito positivo, la metà dei soggetti sviluppa nuovamente calcoli biliari nel giro di 5 anni. Questo trattamento ha un uso limitato e il medico vi ricorre principalmente quando l’intervento chirurgico è troppo rischioso (ad esempio nei soggetti con problemi medici importanti, vedere Rischio chirurgico).
L’acido ursodesossicolico, un farmaco assunto per via orale, può aiutare a prevenire la formazione di calcoli nelle persone obese che stanno perdendo rapidamente peso dopo un intervento chirurgico per perdere peso o che seguono una dieta altamente ipocalorica o che assumono farmaci agonisti del recettore del peptide glucagone simile 1 (GLP-1).
Calcoli delle vie biliari
La maggior parte dei calcoli nelle vie biliari può essere rimossa durante la CPRE (vedere la figura ). Nel corso di questa procedura, il medico inserisce uno strumento nell’endoscopio e lo usa per effettuare un’incisione nello sfintere di Oddi (che si trova nel punto in cui il dotto biliare comune si collega all’intestino tenue), una procedura chiamata sfinterectomia endoscopica. Talvolta, viene incisa e ampliata anche la parte terminale del dotto biliare. Se dopo l’incisione i calcoli non fuoriescono nell’intestino tenue, si inserisce nell’endoscopio un catetere con una piccola coppetta sulla punta, che può essere usata per intrappolare il calcolo e quindi estrarlo dal dotto. L’incisione della parte terminale del dotto biliare lascia un’apertura sufficientemente larga da consentire a calcoli futuri di passare più facilmente nell’intestino tenue. I calcoli biliari localizzati nella cistifellea, non possono essere asportati con questa tecnica.
La CPRE associata alla sfinterectomia endoscopica ha successo nel 95% dei soggetti. Fino al 5% sviluppa complicanze subito dopo la CPRE con sfinterotomia endoscopica. Queste complicanze comprendono emorragia, infiammazione del pancreas (pancreatite) e, meno comunemente, emorragia e perforazione o infezione dei dotti biliari. In seguito, in alcuni soggetti si può verificare il restringimento (stenosi) dei dotti biliari infiammati. Quando i dotti si restringono, è più probabile che si formino nuovamente calcoli, causando ulteriori ostruzioni.
La maggior parte dei soggetti sottoposti a CPRE e sfinterectomia endoscopica, dopo qualche tempo, viene sottoposta all’asportazione della cistifellea, generalmente per via laparoscopica. Se si lascia la cistifellea in sede, i calcoli nella cistifellea possono migrare nei dotti, causando ostruzioni ripetute.
Ulteriori informazioni
Di seguito si riportano alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che il Manuale non è responsabile del contenuto di queste risorse.
International Foundation for Gastrointestinal Disorders (IFFGD): una risorsa che aiuta le persone con patologie gastrointestinali a gestire la propria salute.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK): informazioni complete sul funzionamento dell’apparato digerente e collegamenti ad argomenti correlati, come la ricerca e le opzioni terapeutiche.
