Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica autoimmune del tessuto connettivo che può colpire articolazioni, reni, cute, mucose e pareti dei vasi sanguigni.
Possono svilupparsi problemi ad articolazioni, sistema nervoso, sangue, cute, reni, tratto gastrointestinale, polmoni e altri tessuti e organi.
Per formulare la diagnosi vengono eseguiti esami del sangue e, a volte, altri esami.
Tutti i soggetti con lupus hanno bisogno di assumere idrossiclorochina, e i soggetti con lupus che continua a causare danni (lupus attivo) hanno anche bisogno di corticosteroidi e altri farmaci immunosoppressori.
Circa il 70-90% dei soggetti che soffrono di lupus è composto da donne in età fertile, ma la malattia può colpire anche i bambini (soprattutto di sesso femminile), gli anziani sia maschi che femmine e anche i neonati. Il lupus è presente in tutte le parti del mondo, ma può essere più comune nei soggetti neri e negli asiatici rispetto ai bianchi.
La causa del lupus in genere non è nota. Talvolta, l’uso di alcuni farmaci (come l’idralazina e la procainamide, usate per trattare patologie del cuore, e l’isoniazide, usata per trattare la tubercolosi), può causare il lupus. Il lupus da farmaci in genere scompare con l’interruzione del farmaco.
Il numero e la varietà degli anticorpi presenti nel lupus sono maggiori rispetto ad ogni altra patologia. A volte, sono gli anticorpi a determinare il tipo di sintomatologia. Tuttavia, tali livelli anticorpali possono non essere sempre proporzionali ai sintomi del soggetto.
Il lupus eritematoso discoide (LED), detto talvolta lupus eritematoso cutaneo cronico, è una forma di lupus che colpisce solo la cute. In questa condizione si verificano eruzioni tondeggianti, rosse e in rilievo, che a volte progrediscono fino a perdita di cute con cicatrizzazione e perdita di capelli nelle aree colpite. Le eruzioni sono disposte a grappolo sulle aree della cute esposte alla luce, come il viso, il cuoio capelluto e le orecchie. A volte un’eruzione o le ulcere colpiscono anche le mucose, specialmente della bocca. Nel 10% dei casi possono comparire manifestazioni di lupus sistemico, ad esempio quelle che colpiscono articolazioni, reni e cervello.
Il lupus eritematoso cutaneo subacuto (LECS) è una forma di lupus che colpisce essenzialmente la cute, causando varie eruzioni diffuse e ricorrenti che possono peggiorare con l’esposizione alla luce solare. Possono comparire chiazze arrossate ad anello o chiazze simili alla psoriasi su braccia, viso e tronco. Il LECS differisce dal LED perché raramente causa cicatrizzazione. In genere, le persone affette lamentano affaticamento e dolori articolari, ma di solito non presentano danni gravi agli organi interni, come può avvenire con il lupus eritematoso sistemico.
Sintomi del lupus
I sintomi del lupus variano notevolmente tra i soggetti. I sintomi possono insorgere improvvisamente con febbre dando l’impressione di un’infezione improvvisa. Oppure possono svilupparsi gradualmente in mesi o anni, con crisi (riacutizzazioni) caratterizzate da febbre, malessere o comparsa dei sintomi descritti qui di seguito, alternati a periodi in cui i sintomi sono assenti o minimi. La maggior parte delle persone che soffrono di lupus manifesta sintomi lievi che interessano essenzialmente la cute e le articolazioni.
Cefalea tipo emicrania, epilessia o gravi patologie mentali (psicosi) possono essere le prime anomalie riscontrate. Alla fine, tuttavia, i sintomi possono colpire qualsiasi sistema d’organi.
Problemi articolari
I sintomi articolari, che vanno da dolori articolari intermittenti (artralgie) a improvvisa infiammazione di diverse articolazioni (poliartrite acuta), compaiono nel 90% circa dei soggetti e possono essere presenti per anni prima che compaiano altri sintomi. Quando la malattia dura a lungo, può comparire, anche se di rado, una notevole lassità e deformità articolare (artropatia di Jaccoud o artrite). Tuttavia, l’infiammazione articolare, in genere, è intermittente e di solito non danneggia le articolazioni.
Problemi cutanei e delle mucose
Le eruzioni cutanee comprendono un eritema a forma di farfalla su naso e guance (detto eritema malare a farfalla o eritema a farfalla), protuberanze in rilievo o chiazze di cute sottile e regioni rosse, piatte o in rilievo sulle zone esposte al sole di viso, collo, petto e gomiti. Vescicole e ulcere cutanee (piaghe) sono rare, mentre compaiono abitualmente ulcere sulle mucose, soprattutto sul palato, all’interno delle guance, sulle gengive e all’interno del naso.
Durante le riacutizzazioni è frequente una perdita dei capelli generalizzata o a chiazze (alopecia).
Possono anche comparire aree arrossate a chiazze sui margini palmari e sulle dita, arrossamento e tumefazione intorno alle unghie e macchie piane, di un colore tra il rosso e il violaceo, tra le nocche sulle superfici interne delle dita. Possono comparire macchie violacee (porpora) a causa del sanguinamento cutaneo derivante dai ridotti livelli di piastrine nel sangue.
In alcune persone che soffrono di lupus, in particolare se hanno la pelle chiara, possono comparire eruzioni cutanee persistenti dovute all’esposizione solare (fotosensibilità).
© Springer Science+Business Media
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Nei soggetti affetti da lupus con sindrome di Raynaud le dita delle mani e dei piedi assumono una colorazione pallidissima o bluastra se esposte al freddo.
Problemi polmonari
È frequente che i pazienti affetti da lupus avvertano dolore respirando profondamente. Questo dolore è dovuto alla ricorrente infiammazione del sacco che avvolge i polmoni (pleurite), con o senza liquido (versamento, vedere sintomi del versamento pleurico) all’interno del sacco. L’infiammazione dei polmoni (polmonite lupoide), che causa affanno, è rara, benché siano frequenti minime alterazioni della funzione polmonare. Raramente può verificarsi un’emorragia polmonare potenzialmente letale. Può verificarsi anche un blocco delle arterie nel polmone, causato da coaguli di sangue (trombosi).
problemi cardiaci
Le persone affette da lupus possono lamentare un dolore toracico dovuto all’infiammazione del sacco intorno al cuore (pericardite). Effetti più gravi, ma rari, sul cuore sono l’infiammazione delle pareti delle arterie coronarie (vasculite coronarica), che può portare ad angina, e l’infiammazione del muscolo cardiaco (miocardite), che può portare a insufficienza cardiaca. Raramente possono essere coinvolte le valvole cardiache, che dovranno essere riparate chirurgicamente. Esiste un rischio maggiore di coronaropatia.
Un feto la cui madre è affetta da lupus e presenta un determinato tipo di anticorpo (anticorpo anti-Ro/SSA) può nascere con un blocco cardiaco.
Linfonodi e problemi della milza
È frequente un diffuso aumento di volume dei linfonodi, soprattutto nei bambini, nei giovani adulti e nei soggetti neri di tutte le età.
Un ingrossamento della milza (splenomegalia) si verifica nel 10% circa dei soggetti.
Problemi del sistema nervoso
Il coinvolgimento del cervello (lupus neuropsichiatrico) può causare cefalea, lieve disturbo della cognizione, alterazioni della personalità, ictus, convulsioni, gravi malattie mentali (psicosi) o una situazione in cui nel cervello possono verificarsi diverse alterazioni fisiche, dando luogo a malattie come la demenza. Possono essere danneggiati anche i nervi del corpo o del midollo spinale.
Problemi renali
Il coinvolgimento renale può essere minimo e asintomatico oppure progressivo e letale. Si può sviluppare un’insufficienza renale con necessità di dialisi. I reni possono essere colpiti in qualsiasi momento e possono essere l’unico organo colpito dal lupus. I risultati più comuni dell’insufficienza renale sono ipertensione arteriosa e proteine nelle urine che portano a gonfiore (edema) alle gambe.
Problemi ematici
Può prodursi una diminuzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Le piastrine svolgono un ruolo nella coagulazione del sangue, quindi, se il loro numero diminuisce in modo importante, possono verificarsi emorragie. Inoltre, e per altri motivi, il sangue può coagularsi troppo facilmente, creando molti altri problemi che possono colpire altri organi (come ictus e coaguli di sangue nei polmoni oppure aborti spontanei ripetuti).
Problemi del tratto gastrointestinale
Le persone possono soffrire di nausea, diarrea e vaghi disturbi addominali. La comparsa di questi sintomi può essere il preavviso di una riacutizzazione. L’insufficiente apporto sanguigno a varie parti del tratto gastrointestinale può provocare un dolore addominale più grave, danni al fegato e al pancreas (pancreatite) o un blocco o una lacerazione (perforazione) del tratto gastrointestinale.
Problemi di gravidanza
Le donne in gravidanza presentano un rischio superiore alla norma di aborto spontaneo e di mortalità fetale. Le riacutizzazioni sono comuni durante la gravidanza e soprattutto subito dopo il parto (vedere anche Lupus eritematoso sistemico in gravidanza).
I medici sconsigliano alle donne di concepire se il lupus non è stato sotto controllo nei 6 mesi precedenti.
Diagnosi di lupus
Visita medica
Esami di laboratorio
I medici sospettano il lupus soprattutto sulla base dei sintomi rilevati durante un esame obiettivo esaustivo del soggetto, soprattutto nelle donne giovani.
Per confermare la diagnosi, i medici eseguono vari esami di laboratorio. Sebbene non esista un esame di laboratorio specifico che conferma la diagnosi di lupus, i medici eseguono questi esami per escludere altre patologie del tessuto connettivo. I medici basano la diagnosi di lupus su tutte le informazioni raccolte, fra cui sintomi, esiti dell’esame obiettivo e referti di tutte le analisi. Queste informazioni sono utili per stabilire se i soggetti soddisfano criteri specifici predefiniti per confermare il lupus. Malgrado ciò, a causa dell’ampia varietà dei sintomi, può risultare difficile per il medico distinguere il lupus da una patologia analoga e formulare la diagnosi.
Esami di laboratorio
Nonostante possano contribuire a formulare la diagnosi di lupus, i risultati delle analisi del sangue da soli non sono in grado di confermare una diagnosi certa di lupus perché a volte le anomalie rilevate sono presenti in persone sane oppure affette da altre malattie.
Un esame del sangue può rilevare anticorpi antinucleo (ANA), presenti in quasi tutti i pazienti con lupus. Tuttavia, questi anticorpi compaiono anche in altre malattie. Pertanto, se vengono individuati anticorpi antinucleo, si effettua un esame per gli anticorpi anti-DNA a doppia elica, nonché un esame per altri anticorpi autoimmuni (autoanticorpi). Un livello elevato di questi anticorpi anti-DNA supporta fortemente la diagnosi di lupus, ma non tutte le persone affette da lupus li presentano.
Vengono effettuati anche altri esami del sangue, come la misurazione del livello di proteine del complemento (proteine con varie funzioni immunitarie, come l’uccisione dei batteri), che possono aiutare a prevedere l’attività e il decorso della malattia in alcune persone.
Nei soggetti affetti da lupus che abbiano avuto aborti ripetuti o che abbiano problemi di coaguli di sangue, si devono controllare anche gli anticorpi antifosfolipidi. Si tratta di un esame importante nella pianificazione di metodi contraccettivi o di una gravidanza. Questo esame del sangue, che rileva gli anticorpi antifosfolipidi, può inoltre contribuire a identificare le persone a rischio di coaguli di sangue ripetuti. I soggetti di sesso femminile con anticorpi antifosfolipidi positivi non devono assumere contraccettivi orali che contengano estrogeni e devono scegliere altri metodi contraccettivi.
Gli esami del sangue possono anche indicare una bassa conta eritrocitaria (anemia), una riduzione della conta leucocitaria o piastrinica. I soggetti che soffrono di anemia vengono sottoposti al test di Coombs. Questo test viene utilizzato per rilevare l’aumento di alcuni anticorpi che sono attaccati alla superficie dei globuli rossi e che possono distruggerli, causando anemia.
Vengono effettuati ulteriori esami di laboratorio per rilevare la presenza di proteine o di globuli rossi nell’urina (analisi delle urine) o un aumento di creatinina nel sangue. Questi risultati indicano un’infiammazione renale della struttura filtrante presente nei reni (glomeruli), una condizione chiamata glomerulonefrite. A volte una biopsia renale (un prelievo di tessuto da esaminare e analizzare) contribuisce a pianificare il trattamento da parte del medico. I soggetti che soffrono di lupus devono sottoporsi a esami frequenti per controllare il danno renale, anche se non hanno sintomi (vedere Test della funzionalità renale).
Prognosi del lupus
Il lupus tende a essere cronico con periodi di riacutizzazione, spesso con periodi asintomatici (remissioni) che possono durare per anni. Le riacutizzazioni possono essere attivate dall’esposizione al sole, da un’infezione, da un intervento chirurgico e da una gravidanza. Le riacutizzazioni nelle donne si verificano meno frequentemente dopo la menopausa.
Molti soggetti vengono diagnosticati prima e con forme più leggere di lupus rispetto al passato, e oggi è disponibile un trattamento migliore. Di conseguenza, nella maggior parte dei Paesi sviluppati, più del 95% delle persone vive per almeno 10 anni dopo che è stata formulata la diagnosi. Tuttavia, poiché il decorso del lupus è imprevedibile, la prognosi varia ampiamente. Abitualmente, se l’infiammazione iniziale è controllata, la prognosi a lungo termine è favorevole. L’identificazione e il trattamento precoci del danno renale riducono l’incidenza di malattie renali gravi. Le persone affette da lupus, tuttavia, corrono un maggior rischio di cardiopatia.
Trattamento del lupus
Idrossiclorochina (farmaco antimalarico) per tutti i pazienti colpiti
Farmaci antinfiammatori non steroidei per sintomi articolari lievi e creme a base di corticosteroidi per sintomi cutanei lievi
Corticosteroidi, farmaci immunosoppressori e farmaci antimalarici per la malattia grave
Il trattamento del lupus dipende dagli organi colpiti e da quanto è attiva l’infiammazione. La gravità dei danni d’organo nel lupus non corrisponde necessariamente al livello di attività dell’infiammazione. Ad esempio, gli organi possono danneggiarsi in modo permanente e conservare le cicatrizzazioni del lupus che aveva causato l’infiammazione in passato. Questo danno può essere considerato “grave” anche se il lupus non è attivo (ossia, non sta causando più infiammazioni o danni di altro genere). Lo scopo del trattamento consiste nel diminuire l’attività del lupus, ossia di diminuire l’infiammazione, prevenendo così la comparsa di nuovi o ulteriori danni.
L’idrossiclorochina, un farmaco antimalarico, viene somministrata per via orale a tutti i soggetti affetti da lupus a prescindere dal fatto che la malattia sia lieve o grave, dato che diminuisce le riacutizzazioni e il rischio di decesso. Tuttavia, l’idrossiclorochina non viene somministrata ai pazienti che presentano un deficit di G6PD (il G6PD è un enzima che protegge i globuli rossi da alcune sostanze chimiche tossiche) in quanto può distruggere rapidamente i globuli rossi. I soggetti che assumono idrossiclorochina devono sottoporsi periodicamente a esami oculari, in quanto questo farmaco aumenta leggermente il rischio di lesioni alla parte posteriore dell’occhio quando viene assunto per molti anni.
Lupus da lieve a moderato
Se il lupus non è molto attivo e causa sintomi articolari o cutanei lievi, il trattamento non deve essere necessariamente intenso. Spesso si riesce ad alleviare il dolore articolare con i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), ma sarebbe preferibile non assumerli continuativamente per lunghi periodi di tempo. I farmaci antimalarici, come l’idrossiclorochina, la clorochina o la quinacrina, contribuiscono ad alleviare i sintomi a livello di cute e articolazioni e riducono la frequenza di riacutizzazioni.
I soggetti che presentano eruzioni cutanee o piaghe devono evitare di esporsi direttamente alla luce solare e devono utilizzare forti schermi solari (con un fattore di protezione solare almeno pari a 30) quando sono all’aperto. Le eruzioni cutanee possono essere trattate con creme o unguenti a base di corticosteroidi.
Se i sintomi cutanei non vengono alleviati da creme o unguenti a base di corticosteroidi e dall’idrossiclorochina, si somministra una combinazione di idrossiclorochina e quinacrina o una combinazione di idrossiclorochina e metotressato, micofenolato mofetile o azatioprina. Ai soggetti con riacutizzazioni frequenti può essere somministrato anche belimumab, un farmaco che riduce l’attività di alcuni globuli bianchi coinvolti nella risposta autoimmune nei soggetti affetti da lupus.
Lupus grave
I soggetti affetti da lupus attivo grave che ha colpito i reni o il cervello o che causa emorragie polmonari vengono trattati immediatamente, di solito con il corticosteroide metilprednisolone somministrato per via endovenosa (vedere Corticosteroidi: usi ed effetti collaterali). E successivamente prednisone, un corticosteroide, per via orale. La dose e la durata del trattamento dipendono dagli organi colpiti. Inoltre, si somministra il farmaco immunosoppressore ciclofosfamide per sopprimere l’attacco autoimmune da parte dell’organismo. Il micofenolato mofetile è un’alternativa comunemente utilizzata nelle forme di lupus gravi che colpiscono i reni perché è altrettanto efficace e meno tossico rispetto alla ciclofosfamide. Altri farmaci immunosoppressori, come belimumab, voclosporina o anifrolumab, aiutano a ridurre i sintomi del lupus in alcuni soggetti.
I soggetti che soffrono di una malattia renale allo stadio terminale possono essere sottoposti a un trapianto di rene in alternativa alla dialisi.
Ai soggetti che presentano determinati problemi ematici vengono somministrate dosi da moderate a elevate di corticosteroidi per via orale, insieme a un farmaco immunosoppressore come azatioprina o micofenolato mofetile. Inoltre possono ricevere immunoglobulina (una sostanza che contiene grandi quantità di molti anticorpi) per via endovenosa. I soggetti che non traggono giovamento da questi trattamenti possono ricevere il farmaco immunosoppressore rituximab.
In caso di problemi al sistema nervoso, si può somministrare ciclofosfamide o rituximab per via endovenosa.
Ai soggetti che sviluppano trombi vengono prescritti eparina, warfarin o altri anticoagulanti (farmaci noti anche come fluidificanti del sangue).
I soggetti che soffrono di lupus grave notano spesso una diminuzione dei sintomi dopo 4-12 settimane di trattamento.
Terapia farmacologica di mantenimento
Una volta controllata l’infiammazione iniziale, il medico determina la dose minima di corticosteroidi e altri farmaci antinfiammatori (come farmaci antimalarici e immunosoppressori) necessaria per sopprimere nella maniera più efficace l’infiammazione nel lungo periodo. In genere, la dose di prednisone viene ridotta gradualmente quando i sintomi sono sotto controllo e gli esami di laboratorio indicano un miglioramento. Durante questo processo possono verificarsi recidive o riacutizzazioni. Nella maggior parte dei soggetti affetti da lupus, la somministrazione di prednisone può essere ridotta o sospesa. Dato che l’uso a lungo termine di dosi elevate di corticosteroidi comporta numerosi effetti collaterali, ai soggetti che devono assumere dosi elevate di corticosteroidi per un lungo periodo di tempo viene somministrato un farmaco alternativo come azatioprina, metotressato o micofenolato mofetile.
Coloro che assumono corticosteroidi devono sottoporsi a esami periodici e, se necessario, a una terapia per l’osteoporosi che può manifestarsi con l’uso cronico di corticosteroidi. Se si assumono alte dosi di corticosteroidi per lunghi periodi è possibile assumere un integratore di calcio e di vitamina D insieme a bifosfonati per prevenire l’osteoporosi anche in caso di densità ossea normale.
Ai malati che assumono immunosoppressori vengono somministrati anche farmaci per prevenire le infezioni, come quelle causate dal fungo Pneumocystis jiroveci (vedere Prevenzione della polmonite nei soggetti immunocompromessi) e vaccini contro le infezioni comuni, come polmonite, influenza e COVID-19.
Altre condizioni mediche e gravidanza
È necessario un attento monitoraggio da parte di un medico per verificare l’eventuale insorgenza di cardiopatie. I fattori di rischio comuni di coronaropatia (ad esempio, ipertensione arteriosa, diabete e alti livelli di colesterolo) devono essere controllati attentamente.
Interventi chirurgici e gravidanza possono essere più complicati in presenza di lupus, per cui si rende necessaria un’attenta supervisione medica. Le donne in gravidanza devono continuare ad assumere idrossiclorochina per tutto il periodo della gestazione e possono assumere aspirinetta. Le donne in gravidanza a rischio di trombi possono assumere eparina. Gli aborti e le riacutizzazioni durante la gravidanza sono comuni.
In caso di riacutizzazione, è opportuno evitare una gravidanza. Poiché il micofenolato mofetile causa difetti congeniti, le donne dovrebbero attendere prima di decidere per una gravidanza fino a quando la malattia non sarà sotto controllo da almeno 6 mesi (vedere lupus in gravidanza). Alle donne in fase di remissione che stanno considerando una gravidanza, ma che hanno bisogno di farmaci di mantenimento, di solito viene prescritto di passare dal micofenolato mofetile all’azatioprina almeno 6 mesi prima del concepimento.
Ulteriori informazioni
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Lupus Foundation of America: fornisce informazioni su come convivere con il lupus e sulla ricerca in corso correlata a questa patologia
