Chirurgia metabolica e bariatrica

La gastrectomia a manica è l’intervento di chirurgia metabolica e bariatrica utilizzato più comunemente negli Stati Uniti. Determina una perdita di peso significativa e prolungata.

Viene asportata la maggior parte dello stomaco, che assume quindi la forma di uno stretto tubo (manica) a forma di banana. L’intestino tenue non viene alterato.

La manica che ne risulta è in grado di contenere meno cibo, riducendo pertanto il numero di calorie assunte. Le persone avvertono anche meno fame.

La gastrectomia a manica induce alcune variazioni ormonali che determinano un senso di sazietà precoce e possono contribuire alla perdita di peso. Tali variazioni migliorano anche l’uso del glucosio da parte dell’organismo, possibilmente contribuendo a ridurre la gravità del diabete.

Le complicanze gravi sono rare. Può verificarsi un’infezione se il contenuto gastrico fuoriesce dalla manica. Può insorgere o peggiorare la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). La gastrectomia a manica può essere sconsigliata ai soggetti che lamentano sintomi significativi a causa della GERD prima dell’intervento chirurgico. Il sanguinamento grave è possibile con qualsiasi intervento chirurgico.

Nel bypass gastrico con ansa a Y secondo Roux si isola una piccola parte dello stomaco creando una piccola tasca gastrica. Di conseguenza, la quantità di alimenti che può essere ingerita in una volta è drasticamente ridotta. La tasca gastrica è collegata alla parte inferiore dell’intestino tenue (che prende il nome di digiuno). In questo modo, si aggira gran parte dello stomaco e dell’intestino tenue. Il nome della tecnica deriva dalla somiglianza della ricostruzione a una Y. L’apertura tra la tasca e l’intestino è stretta. Di conseguenza, gli alimenti passano lentamente dalla tasca all’intestino e il senso di sazietà dura più a lungo. Poiché il cibo aggira la parte inferiore dello stomaco e la parte superiore dell’intestino tenue (duodeno), scollegate, dove si verifica gran parte della digestione e dell’assorbimento, la quantità di cibo e il numero di calorie assorbite si riduce. Le parti aggirate dello stomaco e del duodeno vengono quindi collegate più in basso all’intestino tenue, in modo tale che i succhi digestivi (acidi biliari prodotti dal fegato e gli enzimi pancreatici) possano comunque mescolarsi con il cibo e sia comunque possibile digerirlo. Inoltre possono essere ancora assorbiti i nutrienti, compresi vitamine e minerali, riducendo il rischio di carenze nutrizionali.

Il bypass gastrico (e la gastrectomia a manica) causa alcune variazioni ormonali che determinano un senso di sazietà immediato e possono contribuire alla perdita di peso. Tali variazioni migliorano anche l’uso del glucosio (uno zucchero) da parte dell’organismo, possibilmente contribuendo a ridurre la gravità del diabete o risolvendolo completamente.

La maggior parte dei pazienti viene ricoverata per almeno una notte.

Per molti soggetti che si sono sottoposti a bypass gastrico, l’assunzione di alimenti ad alto contenuto di grassi e zuccheri raffinati può causare la sindrome da svuotamento. I sintomi della sindrome da svuotamento comprendono indigestione, nausea, diarrea, dolore addominale, sudorazione, stordimento e debolezza. La sindrome da svuotamento si verifica quando il cibo non digerito passa troppo rapidamente dallo stomaco all’intestino tenue. Analogamente alla gastrectomia a manica, le complicanze del bypass gastrico possono includere infezione se il contenuto gastrico fuoriesce dallo stomaco in corrispondenza delle nuove connessioni e sanguinamento. L’ostruzione intestinale è una complicanza rara, che può verificarsi in qualsiasi momento dopo l’intervento chirurgico.

Bypass di una parte dell’apparato digerente

In questo intervento (chiamato bypass gastrico con ansa a Y secondo Roux), si isola una parte dello stomaco creando una piccola tasca. La tasca viene collegata alla parte inferiore dell’intestino tenue, una ricostruzione che assomiglia a una Y. Di conseguenza, è possibile aggirare una parte dello stomaco e dell’intestino tenue. Tuttavia, i succhi gastrici (acidi biliari ed enzimi pancreatici) possono comunque mescolarsi con il cibo, consentendo all’organismo di assorbire vitamine e minerali e riducendo il rischio di carenze nutrizionali.

A volte è necessario un secondo intervento (chiamato revisione) se il soggetto non ha raggiunto il peso desiderato o ha recuperato il peso perso, oppure perché si è verificata una complicanza diversa. Ad esempio, se dopo la gastrectomia a manica si sviluppa malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). La GERD può essere trattata mediante un bypass gastrico con ansa a Y secondo Roux.

Gli interventi di revisione possono essere più complessi e presentano un rischio leggermente più alto di complicanze rispetto all’intervento chirurgico originale. Tuttavia, questi interventi sono sicuri ed efficaci se eseguiti da chirurghi bariatrici esperti.

Il tipo di intervento di revisione dipende dalla procedura originale e dal motivo della revisione. Ad esempio, se è stato eseguito un bypass gastrico, la tasca gastrica può allungarsi e deve essere rimpicciolita. Oppure i chirurghi possono accorciare la parte dell’intestino tenue collegata allo stomaco. Questi interventi riducono l’assorbimento di calorie e nutrienti e la quantità di cibo che un soggetto è in grado di ingerire.

Prima di un intervento di revisione di solito si esegue un’endoscopia. Una sonda flessibile a fibre ottiche viene fatta passare attraverso la bocca e la gola per esaminare la parte superiore dell’apparato digerente. Possono essere eseguite anche radiografie con bolo baritato. Le radiografie vengono eseguite dopo l’ingestione di bario, che delinea il tratto digerente e aiuta i medici a identificare eventuali anomalie presenti.

La diversione biliopancreatica con switch duodenale rappresenta meno del 5% degli interventi bariatrici effettuati negli Stati Uniti. Tuttavia, il numero di interventi eseguiti ogni anno è in aumento.

La diversione biliopancreatica con switch duodenale viene solitamente eseguita solo in soggetti gravemente obesi.

Questo intervento prevede tre fasi principali:

• Gastrectomia a manica

• Distacco della prima porzione dell’intestino tenue (il duodeno)

• Collegamento tra la parte inferiore dell’intestino tenue (ileo) e il duodeno

Viene creata un’ulteriore connessione tra due porzioni dell’ileo per creare una Y simile a quella creata nel bypass gastrico con ansa a Y secondo Roux.

Innanzitutto si esegue una gastrectomia a manica per asportare la maggior parte dello stomaco.

La prima porzione dell’intestino tenue (il duodeno) viene quindi staccata subito dopo l’estremità inferiore dello stomaco. La parte inferiore dell’intestino (ileo) viene collegata al duodeno in modo che il cibo passi attraverso la manica dall’inizio del duodeno all’ileo. Viene quindi creato il secondo collegamento tra due porzioni dell’ileo.

In questo modo viene bypassata gran parte della porzione centrale dell’intestino tenue (digiuno). Di conseguenza i succhi gastrici (acidi biliari ed enzimi pancreatici) non possono mescolarsi col cibo nel luogo dove ciò avviene di solito e l’assorbimento di nutrienti e calorie si riduce. La perdita di peso è notevole, ma possono insorgere carenze nutrizionali se non vengono assunti integratori. Dopo questo intervento i medici eseguono degli esami per escludere carenze di vitamine e minerali. La diversione biliopancreatica con switch duodenale può essere utile anche per i soggetti con sindrome metabolica.

La diversione biliopancreatica con switch duodenale può essere eseguita con uno o due interventi: prima solo una gastrectomia a manica, poi la diversione biliopancreatica con switch duodenale dopo la perdita di peso iniziale.

Il bypass duodeno-ileale a singola anastomosi con gastrectomia a manica è simile alla diversione biliopancreatica con switch duodenale, ma è leggermente più semplice e rapido; inoltre, il rischio di carenze nutrizionali è inferiore, perché la parte dell’intestino tenue che assorbe i nutrienti è più lunga. La differenza principale è che il bypass duodeno-ileale a singola anastomosi con gastrectomia a manica prevede un solo collegamento.

Si esegue innanzitutto una gastrectomia a manica per rimuovere un’ampia porzione dello stomaco, creando uno stomaco più piccolo a forma di banana.

La prima porzione dell’intestino tenue (duodeno) viene quindi tagliata appena sotto lo stomaco. Un secondo taglio viene eseguito a distanza di diversi piedi dall’estremità inferiore dell’intestino tenue (ileo). L’estremità tagliata del duodeno collegata allo stomaco viene quindi collegata all’ileo. Poiché la lunghezza di questo nuovo segmento dell’intestino tenue rimane relativamente lunga, la quantità di nutrienti assorbiti è maggiore.

Dopo questo intervento i pazienti devono comunque assumere integratori alimentari ed essere monitorati per eventuali carenze, anche se sono meno probabili rispetto alla diversione biliopancreatica con switch duodenale. La perdita di peso è notevole e viene mantenuta; i soggetti hanno meno fame e la glicemia è sotto controllo.

Questo intervento può peggiorare i sintomi da reflusso gastroesofageo o provocarli. Può anche verificarsi reflusso biliare.

Nuove tecniche endoscopiche possono aiutare a trattare i soggetti per i quali l’intervento chirurgico non è possibile o che preferiscono non sottoporvisi.

Una delle procedure prevede l’introduzione nello stomaco, attraverso la gola, di un palloncino sgonfio che viene quindi riempito di soluzione fisiologica. Il palloncino riduce la quantità di cibo che lo stomaco è in grado di contenere, facendo sì che il soggetto si senta sazio dopo aver mangiato quantità di cibo più piccole. Il palloncino viene rimosso dopo 6 mesi. Si osserva una perdita di peso iniziale, che può tuttavia essere riacquistato nel lungo periodo.

Un’altra tecnica è la gastroplastica endoscopica a manica. Il medico inserisce un endoscopio nello stomaco attraverso la bocca e la gola e introduce gli strumenti nello stomaco attraverso l’endoscopio. Lo stomaco viene quindi suturato dall’interno per ridurne le dimensioni. I tassi di complicanze sono bassi. Le complicanze più comuni includono nausea, sanguinamento gastrointestinale, fuoriuscita del contenuto dello stomaco e infezioni.

Il reflusso gastroesofageo è meno probabile con la gastroplastica endoscopica a manica. Inoltre, la gastroplastica endoscopica a manica può essere reversibile. I risultati a 5 anni suggeriscono il mantenimento della perdita di peso, nonostante per alcuni soggetti sia necessario un intervento di revisione.

Il bendaggio gastrico regolabile oggi viene utilizzato raramente negli Stati Uniti. Ai soggetti che sono stati sottoposti a questo intervento normalmente vengono rimossi i bendaggi e si procede a una gastrectomia a manica o a un bypass gastrico.

Il bendaggio gastrico regolabile prevede il posizionamento di un bendaggio all’estremità superiore dello stomaco per dividere quest’ultimo in una parte superiore più piccola e in una parte inferiore più grande. Il cibo attraversa il bendaggio mentre si sposta verso l’intestino, ma la fascia ne rallenta il passaggio. Al bendaggio è collegata una sonda con un dispositivo che consente l’accesso al bendaggio all’altra estremità della sonda (attraverso un ingresso). L’ingresso viene posizionato appena al di sotto della pelle in modo tale da consentire la regolazione del bendaggio dopo l’intervento chirurgico. Attraverso l’ingresso è possibile iniettare liquido nel bendaggio per espanderlo e restringere il passaggio tra la parte superiore e inferiore dello stomaco. Se si verificano problemi o se il bendaggio è troppo restrittivo, è possibile anche rimuovere liquido dal bendaggio per allargare il passaggio. Se il passaggio è più piccolo, la parte superiore dello stomaco si riempie più rapidamente, inviando al cervello il messaggio che lo stomaco è pieno. Di conseguenza, si assumerà una quantità inferiore di cibo e si perderà una quantità di peso significativa nel tempo.

Nel lungo periodo le complicanze includono reflusso gastroesofageo, esofagite, allentamento del bendaggio e deterioramento del tessuto sotto il bendaggio.

Bendaggio gastrico

Per questo intervento, intorno alla parte superiore dello stomaco si posiziona un bendaggio regolabile che consente ai medici di regolare le dimensioni del passaggio degli alimenti attraverso lo stomaco in base alle necessità. Dopo avere praticato una piccola incisione nell’addome, viene inserita una sonda a fibre ottiche (laparoscopio). Guardando attraverso il laparoscopio, il chirurgo posiziona il bendaggio intorno alla parte superiore dello stomaco. All’interno del bendaggio si trova un anello gonfiabile, collegato alla sonda con un piccolo ingresso all’altra estremità. L’ingresso viene posizionato appena al di sotto della pelle, attraverso cui si inserisce un apposito ago. L’ago viene usato per inserire una soluzione di acqua e sale (soluzione salina) nel bendaggio o per rimuoverla. In questo modo, è possibile allargare o restringere il passaggio. Quando il passaggio è piccolo, la parte superiore dello stomaco si riempie più rapidamente, producendo un immediato senso di sazietà e, quindi, inducendo a mangiare meno.

I soggetti possono riscontrare dolore e, talvolta, nausea e vomito. È frequente la stipsi. Bere una maggiore quantità di liquidi e non restare a letto per troppo tempo consentono di alleviare la stipsi.

Complicanze gravi, come problemi dell’incisione, infezioni, coaguli di sangue che si spostano nei polmoni (embolia polmonare) e problemi polmonari possono verificarsi dopo qualsiasi intervento (vedere Dopo un intervento chirurgico).

Inoltre, dopo un intervento chirurgico metabolico e bariatrico possono verificarsi le seguenti complicanze:

• Blocco intestinale: in circa il 2-4% dei soggetti si verifica un’ostruzione intestinale, per torsione oppure a causa della formazione di tessuto cicatriziale. L’ostruzione può verificarsi a distanza di settimane, mesi o anni dall’intervento. I sintomi comprendono dolore addominale grave, nausea, vomito, difficoltà nel passaggio dei gas e stipsi.

• Perdite: in circa l’1-3% dei soggetti, il nuovo collegamento tra lo stomaco e l’intestino presenta delle perdite che generalmente si verificano entro 2 settimane dall’intervento chirurgico. Di conseguenza, il contenuto dello stomaco può riversarsi nella cavità addominale (peritoneo) e causare un’infezione grave (peritonite). I sintomi comprendono frequenza cardiaca accelerata, dolore addominale, febbre, respiro affannoso e malessere generale.

• Sanguinamento: si può verificare un’emorragia nel punto di collegamento tra lo stomaco e l’intestino, in qualsiasi punto dell’apparato digerente o nella cavità addominale. I soggetti possono vomitare sangue oppure avere diarrea sanguinolenta oppure emettere feci scure e catramose.

• Calcoli biliari: molti soggetti che seguono efficacemente una dieta mirata a una rapida perdita di peso sviluppano calcoli biliari. Circa il 15% dei soggetti sottoposti a chirurgia metabolica e bariatrica deve sottoporsi all’asportazione della colecisti in un secondo momento.

• Calcoli renali: Il bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux aumenta leggermente il rischio di calcoli renali a causa dell’accumulo di ossalato nelle urine. Un elevato livello di ossalato nelle urine contribuisce alla formazione di calcoli di calcio. Per prevenire la formazione di calcoli, si sconsiglia il consumo di cibi contenenti ossalato dopo l’intervento chirurgico. Alcuni cibi ricchi di ossalato sono spinaci, rabarbaro, mandorle, patate arrosto con la buccia, farina di mais e farina di soia.

• Gotta: L’obesità aumenta il rischio di sviluppare la gotta. Nei soggetti affetti da gotta, gli attacchi della malattia possono verificarsi più spesso dopo la chirurgia metabolica e bariatrica.

• Carenze nutrizionali: se i soggetti non si impegnano seriamente ad assumere una quantità sufficiente di proteine, può svilupparsi una carenza proteica. Le vitamine e i minerali (quali vitamina B12 e D, calcio e ferro) potrebbero non essere assorbite altrettanto bene dopo l’intervento chirurgico. Se il vomito è prolungato, può verificarsi carenza di tiamina. È necessario assumere integratori di vitamine e a volte minerali o altri integratori (a seconda del tipo di intervento chirurgico) per il resto della vita.

• Salute riproduttiva: la fertilità delle donne di età fertile può migliorare dopo l’intervento chirurgico. Queste donne devono prendere in considerazione delle opzioni contraccettive prima e dopo gli interventi bariatrici, evitare la gravidanza prima dell’intervento chirurgico ed evitarla altresì per 12-18 mesi dopo l’intervento.

• Morte: negli ospedali accreditati, il tasso di mortalità è compreso tra lo 0,2% e lo 0,3% nel primo mese dopo l’intervento chirurgico. Il rischio di decesso (e di complicanze gravi) può essere maggiore in altri ospedali. Le cause del decesso consistono nella formazione di un coagulo di sangue che si sposta nei polmoni, in un’infezione grave dovuta alla perdita di uno dei collegamenti nello stomaco o nell’intestino, un infarto, polmonite o un’ostruzione dell’intestino tenue. Il rischio è più elevato per le persone che hanno avuto coaguli di sangue oppure soffrono di apnea ostruttiva del sonno e per i soggetti con uno stato funzionale non ottimale prima dell’intervento o per i quali è necessario un intervento a cielo aperto. Essere gravemente obesi o di sesso maschile o anziani può aumentare il rischio di decesso.

La perdita di peso media dopo l’intervento di chirurgia metabolica e bariatrica dipende dalla procedura. La perdita di peso viene solitamente descritta come percentuale di eccesso di peso perso. L’eccesso di peso viene definito come la differenza tra il peso effettivo di una persona e il suo peso ideale.

Con la gastrectomia a manica la perdita dell’eccesso di peso è del 33-58% dopo 2 anni.

Con il bypass gastrico con ansa a Y secondo Roux la perdita dell’eccesso di peso è del 50-65% dopo 2 anni.

Con DBP-DS e SADI-S si perde il 75-90% dell’eccesso di peso corporeo.

Sebbene alcune persone riacquistino parte del peso perso, la maggior parte della perdita di peso può essere mantenuta fino a 10 anni.

Dopo il bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux o la gastrectomia a manica, le visite dal medico vengono programmate solitamente ogni 4-12 settimane durante i primi mesi, periodo in cui la perdita di peso è più rapida. Dopodiché le visite vengono programmate ogni 6-12 mesi.

Durante queste visite, si misurano il peso e la pressione arteriosa e si parla delle abitudini alimentari. I pazienti devono riferire eventuali problemi riscontrati. Vengono effettuati esami del sangue a intervalli regolari. Può essere misurata la densità ossea per controllare la perdita ossea dovuta a carenza di vitamina D.

Il medico controlla anche se dopo l’intervento chirurgico i pazienti rispondano in modo diverso ad alcuni farmaci, che includono quelli usati per trattare l’ipertensione arteriosa (antipertensivi), il diabete (farmaci ipoglicemizzanti e insulina) o gli alti livelli di colesterolo (farmaci ipolipemizzanti). È possibile che dopo l’intervento chirurgico questi farmaci possano essere interrotti definitivamente, dopo la perdita di peso e la riduzione della gravità dei problemi.

Molte malattie presenti prima dell’intervento tendono a risolversi o a diventare meno gravi dopo l’intervento chirurgico metabolico e bariatrico; fra queste, alcuni problemi cardiaci, diabete, apnea ostruttiva del sonno, artrite e depressione. Il diabete si risolve fino al 62% dei pazienti a 6 anni da un bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux.

Il rischio di decesso diminuisce del 25%, grazie soprattutto alla riduzione del rischio di morte dovuta a cardiopatia o cancro.