La gestione delle vie aeree è costituita da
Pulizia delle vie aeree superiori
Mantenimento di un passaggio aereo aperto con un dispositivo meccanico
A volte assistenza respiratoria
(Vedi anche Panoramica sull'arresto respiratorio.)
Ci sono molte indicazioni per il controllo delle vie aeree (vedi tabella Situazioni che richiedono il controllo delle vie aeree).
I metodi per stabilire una via aerea comprendono
Tecniche di base come posizionamento della testa e del collo, compressioni addominali e colpi interscapolari (vedi anche Come eseguire la manovra di Heimlich nell'adulto cosciente e Come trattare l'infante cosciente che soffoca)
Metodi sovraglottici come la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola e le maschere laringee
Tecniche infraglottiche (intubazione tracheale)
Vie aeree chirurgiche (p. es., ricotiroidotomia del bisturi)
Qualunque siano le tecniche di gestione delle vie aeree utilizzate per un paziente in arresto respiratorio, il volume corrente iniziale deve essere di 6-8 mL/kg di peso corporeo ideale e la frequenza respiratoria deve essere di 8-10 respiri/minuto per evitare conseguenze emodinamiche negative (1). Una volta identificata l'eziologia dell'insufficienza respiratoria e pianificate le strategie di trattamento della ventilazione meccanica, possono essere determinati il volume corrente e la frequenza respiratoria. I tassi più lenti sono comunemente usati nei pazienti con grave intrappolamento aereo (p. es., asma acuto, broncopneumopatia cronica ostruttiva) e l'ossigenazione passiva senza ventilazione a pressione positiva si è dimostra promettente nei primi minuti dopo l'arresto cardiaco (2). È importante tenere presente che la ventilazione a pressione positiva è l'opposto della ventilazione a pressione negativa fisiologicamente normale; in qualsiasi stato di instabilità emodinamica, una pressione positiva e grandi volumi correnti (o una pressione positiva di fine espirazione molto alta) possono aumentare l'instabilità. Nell'arresto cardiaco, le richieste fisiologiche sono significativamente inferiori e, in assenza di arresto, i benefici dell'ipoventilazione nella stabilità emodinamica e nella protezione polmonare superano spesso gli effetti negativi dell'ipercapnia permissiva e dell'ipossia moderata.
Situazioni che richiedono il controllo delle vie aeree
Classificazione | Esempi |
|---|---|
Emergenze | Edema laringeo acuto Coma profondo, quando la lingua perde tono e va a occludere la glottide Corpo estraneo in laringe (p. es., del cibo andato di traverso) Lesioni del capo o della parte più craniale del midollo spinale Laringospasmo Arresto respiratorio o apnea (p. es., a causa di malattie del sistema nervoso centrale, farmaci o droghe illecite, o ipossia) Trauma delle vie aeree superiori |
Urgenze | Pre-procedura in pazienti con compromissione respiratoria o neurologica o altre condizioni, come
Per ridurre il lavoro respiratorio nei pazienti con shock, gittata cardiaca ridotta, o stress miocardico Necessità di un supporto ventilatorio (p. es., in sindrome da distress respiratorio acuto, inalazione di fumi o di sostanze tossiche, ustioni respiratorie, inalazione gastrica, riacutizzazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva o asma, problemi infettivi generalizzati o altri problemi del parenchima polmonare, malattie neuromuscolari, depressione del centro respiratorio, o estremo affaticamento dei muscoli respiratori) Insufficienza respiratoria con controindicazioni o fallimento della ventilazione non invasiva |
Riferimenti generali
1. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al: Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
2. Pascual RM, Breit JS: Mechanical Ventilation in Obstructive Lung Disease. In Truwit JD, Epstein SK (eds). A Practical Guide to Mechanical Ventilation. John Wiley & Sons, Ltd. 2011. doi.org/10.1002/9780470976609.ch15
Disostruzione e apertura delle vie aeree superiori
Per alleviare l'ostruzione delle vie aeree causata dai tessuti molli delle vie aeree superiori e per fornire la posizione ottimale per la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola e laringoscopia, il soccorritore flette il collo del paziente al fine di elevare la testa finché il meato uditivo esterno non si trova nello stesso piano dello sterno, e posiziona la faccia approssimativamente parallela al soffitto (vedi figura Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree). Questa posizione è leggermente diversa dalla posizione precedentemente insegnata di flessione della testa. La mandibola deve essere spostata verso l'alto sollevando la mandibola inferiore e i tessuti molli sottomandibolari o spingendo i rami della mandibola verso l'alto (vedi figura Sublussazione della mandibola).
Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree
A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: l'orecchio e la fossa soprasternale sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree. Adattato da Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Sublussazione della mandibola
Limitazioni anatomiche, anomalie varie, o problemi causati da traumi (p. es., inopportunità di muovere il collo con possibile frattura) possono impedire al soccorritore di posizionare correttamente il collo; tuttavia una cauta attenzione nel posizionamento ottimale quando possibile può massimizzare la pervietà delle vie aeree e migliorare la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola e la laringoscopia.
L'ostruzione da protesi dentarie o materiale estraneo nell'orofaringe (p. es., sangue, secrezioni) può essere rimossa attraverso il movimento del dito all'interno dell'orofaringe e/o aspirando, facendo attenzione a non spingere il materiale in profondità (più probabile nei neonati e nei bambini piccoli, nei quali è controindicata una manovra con le dita alla cieca). Il materiale che si trova più in profondità può essere rimosso con la pinza di Magill o tramite aspirazione.
Manovra di Heimlich (compressioni addominali sottodiaframmatiche)
La manovra di Heimlich (per istruzioni più dettagliate, vedi Come eseguire la manovra di Heimlich) viene eseguita mediante compressioni manuali dell'addome superiore o, nel caso di pazienti in stato di gravidanza o gravemente obesi, tramite compressioni sul petto finché le vie aeree non diventano pervie o il paziente diventa incosciente; è preferibile il metodo iniziale nei pazienti svegli, o a rischio di soffocamento.
Negli adulti vigili, il soccorritore sta in piedi dietro il paziente con le braccia che circondano il tronco del paziente. Una mano chiusa a pugno viene posizionata a metà strada tra l'ombelico e il processo xifoideo. L'altra mano afferra il pugno, e una compressione decisa verso l'interno e verso l'alto viene esercitata tirando con entrambe le braccia (vedi figura Compressioni addominali con la vittima in piedi o seduta).
Un adulto incosciente con un'ostruzione delle vie aeree superiori è inizialmente gestito con rianimazione cardiopolmonare. In questi pazienti, le compressioni toraciche aumentano la pressione intratoracica allo stesso modo delle compressioni addominali praticate a paziente cosciente. I soccorritori devono effettuare cicli di 30 compressioni toraciche a una frequenza di 100-120 compressioni/minuto seguiti da 2 respiri di soccorso. I soccorritori devono esaminare l'orofaringe prima di ogni serie di insufflazione e usare le dita per rimuovere qualsiasi oggetto visibile. Per rimuovere un corpo estraneo nelle vie aeree superiori è possibile utilizzare un laringoscopio con aspiratore o una pinza di Magill, ma una volta che un corpo estraneo avrà oltrepassato le corde vocali sarà più efficace una pressione positiva dal basso. Se i soccorritori non sanno come o non sono disposti a fare respiri di soccorso, deve essere eseguita la rianimazione cardiopolmonare con solo compressioni.
Compressioni addominali con la vittima in piedi o seduta (vigile)
Nei bambini più grandi, può esser adoperata la manovra di Heimlich. Tuttavia, nei bambini < 20 kg (tipicamente < 5 anni), si deve applicare una pressione molto moderata e il soccorritore si deve inginocchiare ai piedi del paziente piuttosto che sedersi a cavalcioni.
Nei bambini < 1 anno, la manovra di Heimlich non deve essere fatta. I neonati devono essere tenuti in posizione prona, a testa in giù. Il soccorritore deve sostenere la testa con le dita di una mano mentre applica 5 colpi interscapolari (vedi figura Colpi interscapolari, bambino). Cinque compressioni toraciche devono quindi essere esercitate con il neonato a testa in giù con il dorso sulla coscia del soccorritore (posizione supina, vedi figura Compressioni toraciche, lattante). Questa sequenza di colpi interscapolari e di compressioni toraciche viene ripetuta fino alla liberazione delle vie aeree. Per istruzioni più dettagliate, vedi Come trattare l'infante cosciente che soffoca.
Colpi interscapolari, bambino
Compressioni toraciche, lattante
Compressioni toraciche vengono effettuate alla metà inferiore dello sterno, appena sotto la linea intermammillare. |
