La laringoscopia flessibile è generalmente eseguita per valutare i sintomi o disturbi della faringe e della laringe.
(Vedi anche Valutazione del paziente con sintomi al naso e alla faringe e Panoramica sui disturbi della laringe.)
Indicazioni della laringoscopia flessibile
La laringoscopia può essere indicata per la valutazione dei pazienti con:
Tosse cronica
Dolore cronico alla gola
Disfagia
Disfonia
Corpo estraneo nella gola
Raucedine o alterazione della voce
Odinofagia
Sensazione di un nodo alla gola
Sintomi di aspirazione (p. es., tosse, soffocamento e sibili che progrediscono a febbre; dolore toracico e mancanza di respiro se c'è un coinvolgimento polmonare)
A volte emottisi
In particolare, i pazienti ad alto rischio di cancro della testa e del collo (p. es., quelli che fumano molto o quelli che usano regolarmente alcol) possono beneficiare della laringoscopia, specialmente se hanno avuto raucedine, mal di gola o dolore all'orecchio per > 2 settimane. I pazienti che hanno subito o richiedono un intervento chirurgico alla tiroide e alla paratiroide devono anche sottoporsi a laringoscopia per valutare la funzione del nervo laringeo ricorrente e per identificare la paralisi delle corde vocali.
La laringoscopia inoltre può essere utile per valutare le vie aeree prima dell'intubazione orotracheale.
La laringoscopia urgente può essere indicata in pazienti con stridore, epistassi e/o traumi cranio-facciali. I pazienti che manifestano angioedema della testa e del collo, in particolare quelli con coinvolgimento linguale, devono essere esaminati con laringoscopia diretta piuttosto che con laringoscopia a specchio (per valutare il coinvolgimento della base della lingua e della laringe e per la gestione delle vie aeree) (1).
Si può provare la laringoscopia diretta flessibile per i pazienti che non tollerano la laringoscopia diretta.
Controindicazioni della laringoscopia flessibile
Controindicazioni assolute
Epiglottite sospetta
Controindicazioni relative
Stridore
Angioedema
Epistassi attiva (quando l'endoscopio viene inserito attraverso il naso) o un disturbo emorragico incontrollato
Nei pazienti con stridore o angioedema, la stimolazione della laringofaringe può causare un peggioramento della costrizione e compromettere ulteriormente le vie aeree (2). Se la laringoscopia è essenziale (p. es., per valutare le vie aeree), deve essere eseguita nell'ambiente controllato di una sala operatoria e in presenza di un clinico esperto nella gestione delle vie aeree difficili (incluse le tecniche chirurgiche) (1).
Complicanze della laringoscopia flessibile
Lesione alla mucosa, che può causare sanguinamento
Laringospasmo e compromissione delle vie aeree
La procedura può causare conati di vomito, tosse e/o vomito. Occasionalmente, la procedura può innescare una reazione vasovagale.
Attrezzature per la laringoscopia flessibile
Guanti
Occhiale protettivo
Maschera
Laringoscopio flessibile (rinofaringolaringoscopio) con sorgente luminosa
Speculum nasale
Lubrificanti idrosolubili
Aspirazione a parete collegata a un catetere a punta di Frazier
Vasocostrittore topico/anestetico topico (p. es., cocaina al 4%, ossimetazolina allo 0,05% più tetracaina all'1% o lidocaina al 4%)
Tamponi di cotone o garze per decongestionanti topici non-spray e/o anestetici
Considerazioni aggiuntive per la laringoscopia flessibile
La laringoscopia flessibile fornisce solo una visione limitata della laringe sottoglottica e della trachea prossimale. Per valutare queste regioni, utilizzare un'altra procedura, come la broncoscopia.
Aspetti di anatomia rilevanti per la laringoscopia flessibile
La faringe comprende la rinofaringe, l'orofaringe e l'ipofaringe.
La laringe collega la faringe alla trachea ed è sospesa dall'osso ioide. Comprende 3 strutture di cartilagine singole e 3 accoppiate: singole (epiglottide, tiroide e cricoide) e accoppiate (aritenoide, cuneiforme e corniculata). La laringe si estende dalla punta dell'epiglottide fino al versante inferiore della cartilagine cricoide e comprende le corde vocali.
Posizionamento per eseguire una laringoscopia flessibile
Il paziente deve sedere in posizione eretta con la testa contro il poggiatesta e piegarsi leggermente in avanti.
Le gambe non devono essere incrociate.
Descrizione passo dopo passo della laringoscopia flessibile
Preparazione
Controllare che il laringoscopio, la sua fonte di luce e l'aspirazione funzionino correttamente.
Regolare la messa a fuoco dell'oculare (utilizzare lettere come sulla confezione di farmaci o attrezzature).
Controllare entrambe le narici e utilizzare quella che appare maggiormente pervia.
Tenere le narici aperte con uno speculum nasale. Inserire lo speculum con il manico parallelo al pavimento e aprire lo speculum in verticale; stabilizzare la mano posizionando una o due dita contro il naso del paziente.
Applicare il vasocostrittore/anestetico topico; quindi rimuovere lo speculum.
Procedura
Eseguire le seguenti operazioni circa 5-15 minuti dopo l'applicazione del vasocostrittore/anestetico:
Lubrificare la punta del laringoscopio con lubrificante idrosolubile.
Inserire la punta del laringoscopio nel naso e avanzare lentamente adiacente al turbinato inferiore (sia sopra che sotto) e parallelamente al pavimento del naso.
Avanzare nella rinofaringe, ispezionando l'apertura della tuba di Eustachio nella rinofaringe laterale e il tessuto adenoideo sulla parete posteriore.
Spiegare al paziente di respirare attraverso il naso (cosa che fa scendere il palato molle).
Utilizzare il controllo a pollice sul laringoscopio per flettere la punta verso il basso per oltrepassare il palato, quindi raddrizzare per evitare di piegarsi in avanti nell'ugola.
Ispezionare la base della lingua, le vallecole, l'epiglottide, i seni piriformi, le aritenoidi, le corde vocali false e vere e la laringe sotto le corde vocali.
Non passare il laringoscopio attraverso le corde vocali perché il contatto può causare laringospasmo.
Ispezionare completamente le corde vocali.
Istruire il paziente a dire "iiii", che contrarrà le corde vocali e consentirà un'ispezione più accurata; in tal modo sarà anche possibile valutare la funzione delle corde vocali.
Evitare di toccare la mucosa o l'epiglottide perché questo può provocare un riflesso faringeo.
Estrarre delicatamente il laringoscopio.
Cure post-laringoscopia flessibile
Istruire il paziente a evitare di mangiare e bere per almeno 20 minuti dopo la procedura per prevenire l'aspirazione a causa di un'anestesia laringofaringea residua.
Avvertimenti ed errori comuni per la laringoscopia flessibile
Inserimento troppo energico del laringoscopio, causando sanguinamento e/o fastidio
Perdita della consapevolezza situazionale della direzione della punta dell'endoscopio
Insufficiente utilizzo di anestesia o di vasocostrittore
Suggerimenti e trucchi per la laringoscopia flessibile
Fornire al paziente un fazzoletto di carta prima della procedura poiché può verificarsi produzione involontaria di lacrime.
Ricordare al paziente di respirare normalmente durante la procedura perché alcuni pazienti trattengono involontariamente il respiro.
Prima di inserire il laringoscopio, familiarizzarsi con i controlli della punta.
Chiedere al paziente di non deglutire durante la procedura se non indicato per aiutare a liberare il laringoscopio.
Riferimenti
1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022;136(1):31-81. doi:10.1097/ALN.0000000000004002
2. Moellman JJ, Bernstein JA, Lindsell C, et al. A consensus parameter for the evaluation and management of angioedema in the emergency department. Acad Emerg Med. 2014;21(4):469-484. doi:10.1111/acem.12341