Il deterioramento cognitivo e demenza vascolari sono un deterioramento cognitivo acuto o cronico dovuto a infarti cerebrali diffusi o focali che sono correlati il più delle volte a una malattia cerebrovascolare.
(Vedi anche Panoramica su delirium e demenza e Demenza.)
La demenza è un deterioramento cognitivo globale, cronico e generalmente irreversibile.
Il deterioramento cognitivo e demenza vascolari sono la 2a causa più frequente di demenza nella popolazione anziana. È più frequente tra i soggetti di sesso maschile e solitamente inizia dopo i 70 anni. Si verifica in genere nelle persone che hanno fattori di rischio vascolare (p. es., ipertensione, diabete mellito, iperlipidemia, fumo) e in quelli che hanno avuto diversi ictus. Molte persone possono presentare allo stesso tempo sia demenza vascolare che malattia di Alzheimer.
La demenza non deve essere confusa con il delirium, anche se la cognizione è disordinata in entrambi. I seguenti aiutano a distinguerli:
La demenza colpisce prevalentemente la memoria ed è in genere causata da cambiamenti strutturali nel cervello, ha un'insorgenza più lenta, ed è generalmente irreversibile.
Il delirium colpisce prevalentemente l'attenzione, è generalmente causato da una malattia acuta o da una tossicità da farmaco (a volte pericolosa per la vita) ed è spesso reversibile.
Altre specifiche caratteristiche permettono anche la diagnosi differenziale tra questi 2 disturbi (vedi tabella Differenze tra delirium e demenza).
Eziologia del deterioramento cognitivo e della demenza vascolari
Il deterioramento cognitivo e demenza vascolari in genere derivano da molteplici piccoli infarti cerebrali (o talvolta da emorragie). Sebbene ogni infarto possa essere solo minimamente sintomatico in sé, l'associazione di più infarti può causare una perdita neuronale o assonale che può compromettere la funzione cerebrale.
Esistono quattro tipi principali di deterioramento cognitivo e di demenza vascolari (1):
Deterioramento cognitivo e demenza vascolari ischemici subcorticali
Demenza multi-infartuale
Demenza post-ictus
Demenza mista
Il deterioramento cognitivo e la demenza vascolari ischemici subcorticali sono causati principalmente dalla malattia dei piccoli vasi. Possono svilupparsi lesioni sottocorticali lacunari, così come lesioni della sostanza bianca, che sono principalmente sottocorticali. Il deterioramento cognitivo ischemico e la demenza vascolari subcorticali possono comprendere
Infarti lacunari multipli: gli infarti lacunari multipli si verificano all'interno della sostanza bianca e della sostanza grigia.
Demenza di Binswanger: questa variante è associata a ipertensione grave, scarsamente controllata e a malattia vascolare sistemica. Essa provoca la perdita diffusa e irregolare degli assoni e della mielina con gliosi diffusa, la morte dei tessuti a causa di un infarto, o il mancato afflusso di sangue alla materia bianca cerebrale.
La demenza multi-infartuale colpisce i vasi sanguigni di medie dimensioni, portando a grandi infarti corticali.
La demenza post-ictus è un declino cognitivo irreversibile immediato e/o ritardato che inizia entro 6 mesi dopo l'ictus.
La demenza mista è caratterizzata sia da un deterioramento cognitivo vascolare, una demenza, e da altre patologie concomitanti (p. es., malattia di Alzheimer, demenza con corpi di Lewy).
I tipi non comuni di deterioramento cognitivo e di demenza vascolari comprendono i seguenti:
Demenza da infarto strategico: un infarto si verifica solo in una zona cruciale del cervello (p. es., giro angolare, talamo).
Angiopatia cerebrale da amiloide: l'anamnesi clinica comprende un declino cognitivo lentamente progressivo, episodi neurologici focali transitori episodici (i cosiddetti periodi di amiloide), e deficit neurologici focali a esordio improvviso secondari a emorragie intracerebrali lobari corticali.
Demenza vascolare ereditaria: l'arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti sottocorticali e leucoencefalopatia ([Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy] CADASIL) è una malattia dei piccoli vasi cerebrali causata da mutazioni nel gene NOTCH3 (NOTCH receptor 3), che codifica per un recettore transmembrana localizzato sulle cellule muscolari lisce vascolari. L'arteriopatia cerebrale autosomica recessiva con infarti sottocorticali e leucoencefalopatia è anche una malattia dei piccoli vasi; è causata da mutazioni nel gene HTRA1.
L'angiopatia cerebrale da amiloide è l'accumulo di beta-amiloide nelle pareti dei vasi sanguigni cerebrali, che si traduce in un alto rischio di emorragie intracerebrali. L'angiopatia cerebrale da amiloide si verifica in diversi tipi di disturbi ereditari, ma di solito è sporadica. La cognizione può essere normale; tuttavia, la prevalenza dell'angiopatia cerebrale da amiloide è molto più alta nei pazienti con malattia di Alzheimer rispetto alla popolazione generale.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Skrobot OA, O’Brien J, Black S, et al: The Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study. Alzheimers Dement Jun;13 (6):624–633, 2017. doi: 10.1016/j.jalz.2016.10.007
Sintomatologia del deterioramento cognitivo e della demenza vascolari
La sintomatologia del deterioramento cognitivo e della demenza vascolari è simile a quella di altre demenze (p. es., perdita di memoria, funzione esecutiva alterata, difficoltà ad iniziare azioni o compiti, pensiero rallentato, cambiamenti di umore e di personalità, deficit del linguaggio). Tuttavia, rispetto alla malattia di Alzheimer, il deterioramento cognitivo e la demenza vascolari tendono a causare la perdita di memoria più tardi e ad influenzare la funzione esecutiva più precocemente. Inoltre, i sintomi possono variare a seconda di dove si verificano gli infarti.
Contrariamente ad altre demenze, la demenza multi-infartuale tende ad avanzare per step progressivi; ciascun episodio è accompagnato da declino sul piano cognitivo, a volte seguito da un modesto recupero. Il deterioramento cognitivo e la demenza vascolari subcorticali causato da danno ischemico del microcircolo (che include gli infarti lacunari multipli e la demenza di Binswanger) tende a causare piccoli, progressivi deficit; il declino sembra dunque essere graduale.
Con il progredire della malattia, si sviluppano spesso deficit neurologici focali:
Esagerazione dei riflessi tendinei profondi
Risposta plantare in estensione
Anomalie nell'andatura
Debolezza di un arto
Emiplegia
Paralisi pseudobulbare con riso e pianto patologici
Altri segni di disfunzione extrapiramidale
Afasie
Il deficit cognitivo può essere focale. Per esempio, la memoria a breve termine può essere meno coinvolta rispetto ad altre forme di demenza. Poiché la perdita può essere focale, i pazienti possono conservare più aspetti della funzione mentale. Pertanto, essi possono essere maggiormente consapevoli del loro deficit e la depressione può essere più frequente in questa malattia che non nelle altre demenze.
I pazienti con CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy [Arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti sottocorticali e leucoencefalopatia]) comunemente presentano disturbi cognitivi, emicrania e/o ictus. L'arteriopatia cerebrale autosomica recessiva con infarti sottocorticali e leucoencefalopatia può causare alopecia e spondilosi. L'età d'esordio varia.
Diagnosi del deterioramento cognitivo e della demenza vascolari
Generalmente simile alla diagnosi di altre forme di demenza
Neuroimaging
La diagnosi del deterioramento cognitivo e della demenza vascolari è simile alla diagnosi delle altre demenze. Una diagnosi generale di demenza richiede tutte le seguenti condizioni:
Sintomi cognitivi o comportamentali (neuropsichiatrici) che interferiscono con la capacità di funzionare sul lavoro o nell'eseguire normali attività quotidiane.
Questi sintomi rappresentano un declino rispetto ai precedenti livelli di funzionamento.
Questi sintomi non sono spiegati da un delirium o da un disturbo psichiatrico.
La valutazione della funzione cognitiva richiede la raccolta dell'anamnesi dal paziente e da qualcuno che conosce il paziente, più un esame dello stato mentale al letto del paziente o, se il test a letto non è dirimente, un test neuropsicologico formale.
La differenziazione del deterioramento cognitivo e della demenza vascolari da altre demenze è basata sul giudizio clinico. I fattori che sono a favore del deterioramento cognitivo e della demenza vascolari (o malattia di Alzheimer con malattia cerebrovascolare) sono i seguenti:
Evidenza all'imaging di infarti cerebrali e altri danni cerebrali vascolari
Caratteristiche cliniche tipiche del deterioramento cognitivo e della demenza vascolari (p. es., prominente disfunzione esecutiva, perdita di memoria lieve o assente)
Un punteggio ischemico di Hachinski elevato (se l'imaging cerebrale non è disponibile)
La conferma del deterioramento cognitivo e della demenza vascolari richiede un'anamnesi di ictus o l'evidenza di una causa vascolare per la demenza rilevata grazie al neuroimaging. Qualora siano presenti segni neurologici focali o evidenza di patologia cerebrovascolare bisogna effettuare un'accurata valutazione per ictus cerebrale.
La TC e la RM possono mostrare
Infarti multipli bilaterali nell'emisfero dominante e nelle strutture limbiche
Ictus lacunari multipli
Lesioni periventricolari della sostanza bianca che si estendono nella sostanza bianca profonda
Nella demenza di Binswanger, leucoencefalopatia del centro semiovale adiacente alla corteccia, spesso con lacune multiple nelle strutture profonde della sostanza grigia (p. es., gangli della base, nuclei talamici)
Nel CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) e nel CARASIL (cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy), iperintensità diffusa della sostanza bianca con lesioni ischemiche nelle regioni sottocorticali, compreso il coinvolgimento caratteristico del lobo temporale anteriore
Nell'angiopatia cerebrale da amiloide, emorragia lobare, microemorragia corticale multipla o siderosi superficiale
Le caratteristiche chiave possono aiutare a distinguere la malattia di Alzheimer dal deterioramento cognitivo e dalla demenza vascolari (vedi tabella Differenze tra deterioramento cognitivo e demenza vascolari e malattia di Alzheimer). L'Hachinski Ischemic Score è talvolta utilizzato per aiutare a distinguere il cognitivo ischemico e la demenza vascolari (principalmente demenza multi-infartuale) dalla malattia di Alzheimer quando non è disponibile l'imaging cerebrale (1).
Differenze tra deterioramento cognitivo e demenza vascolari e malattia di Alzheimer
Valutazione clinica | Deterioramento cognitivo e demenza vascolari | Malattia di Alzheimer |
|---|---|---|
Anamnesi della malattia attuale | Progressione graduale nella cognizione dopo infarti multipli Malattia vascolare ischemica sottocorticale con lenta progressione | Lento deterioramento delle funzioni cognitive |
Anamnesi patologica remota Anamnesi familiare | Fattori di rischio o malattia cerebrovascolare Coronaropatia Malattia vascolare periferica | Malattia di Alzheimer |
Stato mentale | Variabile, a seconda della sede del danno ischemico Sottile declino delle funzioni esecutive dovuto a malattia vascolare ischemica sottocorticale | Compromissione della memoria tipica della malattia di Alzheimer (p. es., si dimentica rapidamente, manca gli stimoli ambientali e sociali) |
Reperti neurologici | Deficit focali, disturbi dell'andatura | Compromissione dello stato mentale; altrimenti normale fino a quando la malattia progredisce |
Reperti cardiovascolari | Reperti correlati a fattori di rischio cardiovascolare (p. es., alterazioni cutanee degli arti inferiori dovute a una malattia delle arterie periferiche, edema con segno della fovea da insufficienza cardiaca, ritmo cardiaco irregolare da fibrillazione atriale, ipertensione) | Di solito normale |
Esami di laboratorio necessari | Misurazione dell'emoglobina A1C e dei lipidi, che sono elevati ECG per verificare la fibrillazione atriale | Esami di routine di laboratorio per verificare la presenza di demenza reversibile (pannello metabolico completo, emocromo, ormone stimolante la tiroide (TSH), livelli di vitamina B12, test fluorescenti dell'assorbimento degli anticorpi treponemici [FTA-ABS]) per escludere altre possibili cause di deficit cognitivo |
RM/TC | Infarti focali in specifiche aree cerebrali critiche per la cognizione e il comportamento, alterazioni confluenti della sostanza bianca Nel deterioramento cognitivo e nella demenza vascolari puri, conservazione relativa del volume dell'ippocampo | Atrofia ippocampale, temporale, parietale e frontale |
FDG-PET | Ipometabolismo multifocale che varia in base alla sede del danno cerebrale vascolare | Ipometabolismo nei lobi parietali, temporali, e successivamente nei lobi frontali con risparmio della corteccia motoria-sensitiva primaria |
Biomarker | Nessuno | Beta-amiloide o tau fosforilata rilevata nel liquido cerebrospinale o dalla PET |
ECG = elettrocardiografia; FDG-PET = tomografia a emissione di positroni di fludeossiglucosio; PET = tomografia ad emissione di positroni; TSH = ormone stimolante la tiroide. | ||
Adattato da Wong EC, Chui HC: Vascular cognitive impairment and dementia. Continuum (Minneap Minn) 28 (3):750–780, 2022. doi: 10.1212/CON.0000000000001124 | ||
La diagnosi di CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) e di CARASIL (cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) può essere confermata da test genetici, che identificano mutazioni caratteristiche del gene NOTCH3 per la CADASIL e di HTRA1 per la CARASIL. Talvolta invece può essere eseguita una biopsia cutanea per confermare la diagnosi di CADASIL.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E, et al: Cerebral blood flow in dementia, Arch Neurol 32 (9):632–637, 1975. doi: 10.1001/archneur.1975.00490510088009
Trattamento del deterioramento cognitivo e della demenza vascolari
Misure di sicurezza e terapia di sostegno
Gestione dei fattori di rischio vascolare, tra cui smettere di fumare
Le misure di sicurezza e supporto per il deterioramento cognitivo e la demenza vascolari sono simili a quelle di altre demenze. Per esempio, l'ambiente deve essere luminoso, allegro e familiare, e deve essere destinato a rafforzare l'orientamento (p. es., posizionamento di grandi orologi e calendari in camera). Devono essere attuate misure per garantire la sicurezza del paziente (p. es., sistemi di monitoraggio con segnale per i pazienti che vagano).
I sintomi problematici possono essere trattati.
La gestione dei fattori di rischio vascolari (p. es., ipertensione, diabete, iperlipidemia) può rallentare la progressione del deterioramento cognitivo e della demenza vascolari e aiutare a prevenire gli infarti futuri, che potrebbero causare una maggiore compromissione cognitiva. La gestione comprende i seguenti:
Controllo della pressione arteriosa
Terapia per la riduzione del colesterolo
Regolazione della glicemia (da 90 a 150 mg/dL)
Cessazione del fumo
I farmaci, come gli inibitori delle colinesterasi e la memantina, possono essere utili se anche la malattia di Alzheimer potrebbe essere presente. Gli inibitori delle colinesterasi possono migliorare le funzioni cognitive. La memantina, antagonista dei recettori N-metil-d-aspartato, può aiutare a rallentare la perdita della funzione cognitiva nei pazienti con forma di demenza moderata e grave e può essere sinergica in associazione con un inibitore della colinesterasi.
Tuttavia, l'efficacia degli inibitori della colinesterasi e della memantina non è certa nel deterioramento cognitivo e la demenza vascolari. Ciò nonostante, una prova di questi farmaci è ragionevole poiché i pazienti anziani con deterioramento cognitivo e demenza vascolari possono anche essere affetti da malattia di Alzheimer.
Prognosi del deterioramento cognitivo e della demenza vascolari
La mortalità a 5 anni per pazienti con demenza vascolare è di circa il 60%, più elevata rispetto alle altre forme di demenza, presumibilmente per la coesistenza di altre malattie da aterosclerosi.
Problematiche di fine vita
Poiché la consapevolezza e la capacità di giudizio si riducono nel tempo, nei pazienti con demenza può essere necessario affidare la gestione finanziaria a un membro della famiglia, un tutore oppure un avvocato. Nelle fasi precoci della demenza, prima che il paziente diventi totalmente incapace, è necessario che vengano chiariti i desideri del paziente circa il tipo di cure a cui vorrà essere sottoposto e la gestione di aspetti legali (p. es., procure permanenti, procure permanenti relative alle cure mediche). Quando questi documenti sono firmati, deve essere valutata la capacità decisionale del paziente e devono essere registrati i risultati della valutazione. Sarebbe opportuno che venissero prese in anticipo, prima cioè che se ne verifichi la necessità, le decisioni circa l'uso di alimentazione artificiale e trattamento delle malattie acute.
Nella demenza avanzata, potrebbero essere più adatte misure palliative rispetto ad interventi altamente aggressivi o cure ospedaliere.
Punti chiave
Il deterioramento cognitivo e la demenza vascolari possono verificarsi come una serie di episodi indipendenti (che possono apparire come un graduale declino) o come un singolo episodio.
I segni neurologici focali possono aiutare a differenziare il deterioramento cognitivo e la demenza vascolari da altre forme di demenza.
Verificare che la demenza vascolare sia basata su una storia di ictus o di reperti di neuroimaging che suggeriscano una causa vascolare.
Controllare i fattori di rischio vascolare, e se la malattia di Alzheimer potrebbe essere compresente, trattare con inibitori della colinesterasi e memantina.
