La malattia infiammatoria pelvica è un'infezione polimicrobica del tratto genitale femminile superiore: cervice, utero, tube di Falloppio e ovaie; può verificarsi un ascesso. La malattia infiammatoria pelvica può essere causata da infezioni trasmesse sessualmente. La sintomatologia comune comprende dolore al basso ventre, sanguinamento vaginale irregolare, secrezione cervicale e dolorabilità al movimento cervicale. Le complicanze a lungo termine possono comprendere sterilità, dolore pelvico cronico, e gravidanza ectopica. La diagnosi comprende il test della PCR (Polymerase Chain Reaction) di campioni cervicali per Neisseria gonorrhoeae e Chlamidia trachomatis, l'esame microscopico della perdita cervicale (solitamente), e l'ecografia o la laparoscopia (occasionalmente). Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica.
La malattia infiammatoria pelvica può colpire la cervice, l'utero, le tube di Falloppio e/o le ovaie. L'infezione della cervice (cervicite) causa secrezioni mucopurulente. L'infezione delle tube di Falloppio (salpingite) e dell'utero (endometriosi) tende a verificarsi contemporaneamente. Nei casi più gravi, l'infezione può diffondersi alle ovaie (ooforite) e poi al peritoneo (peritonite). La salpingite con endometrite e ooforite, con o senza peritonite, è spesso chiamata salpingite anche se sono coinvolte altre strutture. Il pus può raccogliersi nelle tube (piosalpinge), e può formare un ascesso (ascesso tubo-ovarico).
Eziologia della malattia infiammatoria pelvica
La malattia infiammatoria pelvica è causata da microrganismi che risalgono dalla vagina e dalla cervice nell'utero e nelle tube di Falloppio. Le infezioni sessualmente trasmessi da Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sono cause frequenti di malattia infiammatoria pelvica. Il Mycoplasma genitalium, che è anche a trasmissione sessuale, può anche causare o contribuire alla malattia infiammatoria pelvica. L'incidenza della malattia infiammatoria pelvica sessualmente trasmessa sta diminuendo; < 50% delle pazienti con malattia infiammatoria pelvica acuta sono positivi per gonorrea o infezione da clamidia.
Nella malattia infiammatoria pelvica sono coinvolti in genere altri batteri aerobi e anaerobi, tra cui i patogeni che sono associati alla vaginosi batterica. Alcuni microrganismi vaginali come l'Haemophilus influenzae, lo Streptococcus agalactiae, e bacilli Gram-negativi enterici possono essere coinvolti nella malattia infiammatoria pelvica, così come Ureaplasma spp. L'infiammazione vaginale e la vaginosi batterica contribuiscono alla diffusione ascendente dei microrganismi vaginali.
Fattori di rischio
La malattia pelvica infiammatoria si verifica comunemente nelle donne < 35 anni. È rara prima del menarca, dopo la menopausa e durante la gravidanza.
I fattori di rischio comprendono
Precedente malattia infiammatoria pelvica
Presenza di vaginosi batterica o di infezione a trasmissione sessuale
Altri fattori di rischio, in particolare per la gonorrea e l'infezione da clamidia, comprendono
Età giovane
Razza non bianca
Basso status socio-economico
Molteplici o nuovi partner sessuali o un partner che non usa il preservativo
Irrigazione vaginale
Sintomatologia della malattia infiammatoria pelvica
Le malattie infiammatorie pelviche causano frequentemente dolore ai quadranti addominali inferiori, la febbre, la secrezione cervicale e l'anomalo sanguinamento uterino, in particolare durante o dopo le mestruazioni.
Cervicite
Nella cervicite, la cervice è eritematosa e friabile (sanguina facilmente). La secrezione mucopurulenta è frequente; di solito, è giallo-verdastra e si può osservare per essudazione attraverso il canale endocervicale.
Salpingite acuta
In genere è presente dolore ai quadranti addominali inferiori bilateralmente, ma può essere monolaterale anche quando sono coinvolte entrambe le tube. Il dolore può comparire anche nella parte superiore dell'addome. La nausea e il vomito sono frequenti quando il dolore è intenso. Il sanguinamento irregolare (causato dall'endometrite) e/o la febbre si verificano fino a un terzo delle pazienti.
Occasionalmente si verificano dispareunia o disuria.
Anche le donne con infiammazione talmente grave da causare cicatrici hanno sintomi minimali o assenti.
Nei primi stadi, i segni possono essere lievi o assenti. Successivamente, sono frequenti la dolorabilità alla palpazione cervicale, la difesa e la dolorabilità di rimbalzo.
La malattia infiammatoria pelvica dovuta a N. gonorrhoeae è di norma più acuta e determina sintomi più gravi rispetto a quella dovuta a C. trachomatis, che può essere indolore. La malattia infiammatoria pelvica causata da M. genitalium, come quella causata da C. trachomatis, è anche lieve e deve essere considerata in donne che non rispondono alla terapia di prima linea per la malattia infiammatoria pelvica.
Complicanze
La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (periepatite che causa dolore al quadrante in alto a destra) può derivare da una salpingite acuta gonococcica o da clamidia. L'infezione può cronicizzare, e caratterizzarsi per esacerbazioni intermittenti e remissioni.
Un ascesso tubo-ovarico (raccolta di pus negli annessi) si sviluppa in circa il 15% delle donne affette da salpingite. Esso può accompagnare infezioni acute o croniche ed è più probabile se il trattamento è tardivo o incompleto. Sono di solito presenti dolore, febbre e segni di irritazione peritoneale e possono essere gravi. Una massa annessiale può essere palpabile, anche se l'estrema dolorabilità può limitare l'esame. L'ascesso può rompersi, causando sintomi progressivamente più gravi e, potenzialmente, shock settico.
L'idrosalpinge è l'ostruzione delle fimbrie e la distensione tubarica con liquido non purulento; è in genere asintomatica, ma può causare compressione pelvica, dolore pelvico cronico, dispareunia, e/o infertilità.
La salpingite può causare cicatrici e aderenze alle tube, che comunemente causano dolore pelvico cronico, infertilità e aumento del rischio di gravidanza extrauterina.
Diagnosi della malattia infiammatoria pelvica
Alto grado di sospetto
Esame pelvico
Test cervicali per N. gonorrhoeae e C. trachomatis
In particolare nelle donne in età riproduttiva e nelle ragazze con fattori di rischio, bisogna trattare anche in caso di minimo sospetto perché la presentazione clinica è variabile e anche un'infezione minimamente sintomatica può indurre sequele gravi.
La malattia infiammatoria pelvica è sospettata quando le donne in età riproduttiva hanno dolore addominale inferiore o secrezione cervicale o vaginale inspiegabile, in particolare con febbre. Una malattia infiammatoria pelvica va presa anche in considerazione nei casi inspiegati di sanguinamento vaginale irregolare, dispareunia o disuria.
Deve essere fatta una diagnosi presuntiva di malattia infiammatoria pelvica e deve essere iniziato il trattamento per le giovani donne sessualmente attive e altre donne a rischio di malattie sessualmente trasmissibili se hanno dolore pelvico o del basso ventre, nessuna causa diversa dalla malattia infiammatoria pelvica può essere identificata e se 1 o più dei seguenti 3 criteri clinici minimi sono presenti all'esame pelvico:
Dolorabilità alla palpazione della cervice
Dolorabilità uterina
Dolorabilità annessiale
Inoltre, al momento dell'esame pelvico, una massa annessiale palpabile suggerisce la presenza di un ascesso tubo-ovarico.
Se si sospetta una malattia infiammatoria pelvica, test di amplificazione degli acidi nucleici su campioni cervicali per cercare N. gonorrhoeae e C. trachomatis (che è sensibile e specifico in circa il 99%) devono essere praticati. Se i test di amplificazione degli acidi nucleici non sono disponibili, vengono eseguite delle colture. Tuttavia, l'infezione del tratto urinario superiore è possibile anche se i campioni cervicali sono negativi.
La conta dei globuli bianchi può essere elevata ma è di scarsa utilità per la diagnosi. Un test di gravidanza deve essere eseguito nelle donne in età riproduttiva.
Se una paziente non può essere adeguatamente esaminata a causa della dolorabilità, studi di imaging sono eseguiti il più presto possibile. L'ecografia è il test di prima linea preferito. Se l'ecografia non è disponibile o è inconcludente, altre modalità di imaging come la TC possono essere utilizzate per valutare la formazione di ascessi, tra cui di un ascesso tubo-ovarico.
Altre indicazioni per l'imaging sono il sospetto clinico di una massa annessiale o pelvica o se le pazienti non rispondono agli antibiotici entro 48-72 h. In questi casi, si esegue un'ecografia o una TC appena possibile per escludere un ascesso tubo-ovarico, la piosalpinge e altri disturbi non correlati alla malattia infiammatoria pelvica (p. es., gravidanza ectopica, torsione annessiale).
Se la diagnosi è incerta dopo l'ecografia, deve essere eseguita una laparoscopia o altre modalità di imaging, o se il trattamento empirico per la malattia infiammatoria pelvica fallisce; il materiale peritoneale purulento riscontrato durante la laparoscopia rappresenta lo standard di riferimento diagnostico.
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi differenziale
Se un test di gravidanza è positivo, bisogna prendere in considerazione la possibilità di una gravidanza ectopica, che può provocare reperti simili.
Altre cause frequenti di dolore pelvico sono l'endometriosi, la torsione annessiale, la rottura di cisti ovariche e l'appendicite. Elementi di differenziazione di questi disturbi sono trattati altrove nel Manuale.
La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis può mimare la colecistite acuta ma in genere può essere differenziata per il riscontro di salpingite all'esame della pelvi o, se necessario, con l'ecografia.
Trattamento della malattia infiammatoria pelvica
Antibiotici per coprire N. gonorrhoeae, C. trachomatis, e microrganismi della flora vaginale
Quando si sospetta una diagnosi di malattia infiammatoria pelvica, ma che l'infezione cervicale non è stata confermata o la paziente non soddisfa tutti i criteri clinici, il trattamento empirico della malattia infiammatoria pelvica viene somministrato per diversi motivi:
I risultati dei test possono richiedere alcuni giorni.
La diagnosi basata su criteri clinici può non essere accurata.
Non trattare la malattia infiammatoria pelvica paucisintomatica può portare a gravi complicazioni.
Gli antibiotici sono somministrati empiricamente per coprire N. gonorrhoeae, C. trachomatis, e la flora vaginale, compresi gli anaerobi, e sono modificati in base ai risultati dei test di laboratorio.
Consigli ed errori da evitare
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Le pazienti con cervicite o con malattia infiammatoria pelvica clinicamente lieve o moderata non necessitano di ricovero. Gli schemi terapeutici ambulatoriali (vedi tabella Regimi di trattamento per malattia infiammatoria pelvica) mirano solitamente a eradicare la vaginosi batterica, che spesso coesiste.
I partner sessuali delle pazienti con infezione da N. gonorrhoeae o C. trachomatis devono essere trattati.
Regimi di trattamento per malattia infiammatoria pelvica*
Trattamento | Regimi raccomandati | Regimi alternativi |
|---|---|---|
Parenterale† | Regime A: Ceftriaxone 1 g EV ogni 24 h Più Doxiciclina 100 mg per via orale o EV ogni 12 h Più Metronidazolo 500 mg per via orale o EV ogni 12 h Regime B: cefotetan 2 g EV ogni 12 h O Cefoxitina 2 g EV ogni 6 h Più Doxiciclina 100 mg per via orale o EV ogni 12 h | Regime C: Ampicillina/sulbactam 3 g EV ogni 6 h Più Doxiciclina 100 mg per via orale o EV ogni 12 h Regime D: Clindamicina 900 mg EV ogni 8 h Più Gentamicina 2 mg/kg EV o IM (dose di carico), seguita da 1,5 mg/kg ogni 8 h (dose di mantenimento); può essere sostituita con una singola somministrazione giornaliera (3-5 mg/kg 1 volta/die) |
Orale o IM† | Regime A: ceftriaxone 500 mg IM in dose singola‡ Più Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni WITH Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni Regime B: cefoxitina 2 g IM in una singola dose con probenecid 1 g per via orale somministrati contemporaneamente in una singola dose Più Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni WITH Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni Regime C: un'altra cefalosporina di 3a generazione per via parenterale (p. es., ceftizoxime, cefotaxime) Più Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni WITH Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni | Regime D§: levofloxacina 500 mg per via orale 1 volta/die per 14 giorni O Moxifloxacina 400 mg per via orale 1 volta/die per 14 giorni CON Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni Regime E: azitromicina 500 mg EV 1 volta/die in 1 o 2 dosi, seguite da 250 mg per via orale 1 volta/die per una durata totale di 7 giorni CON O SENZA Metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 12-14 giorni |
* Le raccomandazioni sono tratte dai Centers for Disease Control and Prevention. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 70(4):1-187, 2021 doi:10.15585/mmwr.rr7004a1 | ||
†La terapia per via orale o intramuscolare può essere presa in considerazione per la malattia infiammatoria pelvica acuta da lieve a moderatamente grave perché i reperti clinici con la terapia orale/intramuscolare e parenterale sono simili. Se le pazienti non rispondono alla terapia orale entro 72 h, devono essere rivalutate per confermare la diagnosi e una terapia EV deve essere somministrata. | ||
‡ Se la paziente pesa > 150 kg e ha un'infezione gonococcica documentata, deve essere somministrato 1 g di ceftriaxone. | ||
§ Questo regime può essere preso in considerazione se la paziente ha un'allergia alle cefalosporine, se la prevalenza nella comunità e il rischio individuale di gonorrea sono bassi, e se un follow-up è possibile. I test per la gonorrea devono essere eseguiti prima dell'inizio della terapia, ed è raccomandata la seguente gestione:
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Se le pazienti non migliorano dopo il trattamento che copre i soliti agenti patogeni, deve essere considerata la malattia infiammatoria pelvica da M. genitalium. Le pazienti possono essere trattate empiricamente con moxifloxacina 400 mg per via orale 1 volta/die per 7-14 giorni (p. es., per 10 giorni).
Le donne con malattia infiammatoria pelvica vengono di solito ospedalizzate se è presente una delle seguenti condizioni:
Diagnosi incerta, con l'incapacità di escludere un disturbo che richiede un trattamento chirurgico (p. es., appendicite)
Gravidanza
Sintomi gravi o febbre alta
Ascesso tubo-ovarico
Incapacità di tollerare o seguire una terapia ambulatoriale (p. es., a causa di vomito)
Mancanza di risposta al trattamento ambulatoriale (orale)
In questi casi, la terapia antibiotica EV (vedi tabella Regimi di trattamento per malattia infiammatoria pelvica) deve essere iniziata appena è pronto l'esame colturale e deve essere continuata fino a quando la paziente non resta apiretica per 24 h.
L'ascesso tubo-ovarico può richiedere una terapia antibiotica EV più prolungata. La terapia con drenaggio transvaginale o percutaneo eco- o TC-guidato può essere presa in considerazione se la risposta ai soli antibiotici è incompleta (1). Per il drenaggio sono talvolta necessarie la laparoscopia o la laparotomia. Il sospetto di rottura di un ascesso tubo-ovarico richiede una laparotomia immediata. Nelle donne in età fertile, la chirurgia deve mirare a preservare gli organi pelvici (con la speranza di preservare la fertilità).
Riferimento relativo al trattamento
1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014
Punti chiave
I patogeni sessualmente trasmessi Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sono cause frequenti di malattia infiammatoria pelvica; ma l'infezione è spesso polimicrobica.
La malattia infiammatoria pelvica può causare cicatrici e aderenze alle tube, che comunemente causano dolore pelvico cronico, infertilità e aumento del rischio di gravidanza extrauterina.
Dato che anche l'infezione paucisintomatica può avere conseguenze gravi, una grande prudenza è necessaria.
La PCR (Polymerase Chain Reaction) e l'esame colturale sono test accurati; tuttavia, se i risultati non sono disponibili nel punto di cura (al letto della paziente), il trattamento empirico è di solito raccomandato.
Ricoverare le donne con malattia infiammatoria pelvica sulla base di criteri clinici (vedi sopra).
