Il prurito vulvovaginale (prurito) e/o le perdite vaginali derivano da un'infiammazione infettiva o non infettiva della pelle o delle mucose. I sintomi possono comprendere anche irritazione, bruciore e dispareunia. I sintomi vulvovaginali sono uno dei motivi più frequenti per cui le pazienti richiedono assistenza ginecologica.
L'eziologia, la diagnosi e il trattamento del prurito vulvovaginale o della secrezione variano a seconda della fase o dello stato riproduttivo: premenarca, età riproduttiva, gravidanza o menopausa. I sintomi vulvovaginali nelle donne in età fertile non incinte e in postmenopausa sono discussi qui. (Vedi anche Prurito vulvovaginale o secrezione vaginale nelle bambine.)
Fisiopatologia del prurito vulvovaginale o della secrezione vaginale
Le perdite vaginali fisiologiche si verificano quotidianamente in molte donne in età fertile e il volume può aumentare quando i livelli di estrogeni sono alti. I livelli di estrogeni sono alti nelle seguenti situazioni:
Alcuni giorni prima dell'ovulazione
Durante i pochi mesi prima del menarca e durante la gravidanza (quando la produzione di estrogeni aumenta)
Con l'uso di farmaci che contengono estrogeni o di quelli che producono estrogeni (p. es., alcuni farmaci per la fertilità)
Tuttavia, il dolore persistente o ricorrente, l'irritazione, il bruciore e il prurito non sono normali e richiedono un'ulteriore valutazione.
Normalmente nelle donne in età fertile, il spp è il costituente predominante della flora microbica vaginale. Alti livelli di glicogeno nelle cellule epiteliali vaginali, secondari agli effetti degli estrogeni, favoriscono la crescita del . La colonizzazione da parte di questi batteri mantiene il pH vaginale su valori normali (tra 3,5 e 4,5), prevenendo quindi l'eccessiva crescita di batteri patogeni. La flora vaginale normale comprende anche Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, streptococchi del gruppo B, Mycoplasma genitale e Candida albicans. Nelle pazienti in età prepuberale e in menopausa, la mancanza di estrogeni inibisce la normale crescita dei batteri vaginali e determina bassi livelli di glicogeno. Bassi livelli di glicogeno portano a un assottigliamento dell'epitelio vaginale e a un pH vaginale > 4,5, il che determina un numero basso di spp. A causa del diverso ambiente vaginale, la vaginosi batterica e la candidosi sono meno frequenti nelle pazienti in età prepuberale e in menopausa.
I fattori che predispongono l'eccesiva proliferazione dei batteri patogeni vaginali comprendono
Uso di antibiotici (che può diminuire la concentrazione dei lattobacilli)
pH vaginale alcalino dovuto al sangue mestruale o allo sperma
Irrigazione vaginale
Gravidanza
Diabete
Un corpo estraneo intravaginale (p. es., un tampone dimenticato o un pessario vaginale)
Il prurito vulvare può anche essere dovuto a dermatite vulvare causata da irritanti o da ipersensibilità. Le pazienti possono graffiarsi e causare escoriazioni vulvari, o, se il prurito è cronico, possono sviluppare una condizione cronica della pelle della vulva, chiamata lichen simplex cronico. Si ritiene che altre dermatosi vulvari (p. es., il lichen planus e il lichen sclerosus) derivino da processi immuno-mediati.
Eziologia del prurito vulvovaginale o della secrezione vaginale
Le cause più frequenti di prurito vulvovaginale e perdite vaginali variano a seconda dello stato ormonale (vedi tabella Alcune cause di prurito vulvovaginale e di secrezione vaginale).
Donne in età riproduttiva
La vaginite è anche una causa frequente di prurito e secrezione vaginale nelle donne in età fertile. I tipi più comuni sono
Vaginite da Trichomonas (generalmente trasmessa sessualmente)
A volte un'altra infezione (p. es., la gonorrea, l'infezione da clamidia) causa delle perdite. Queste infezioni possono anche causare una malattia infiammatoria pelvica.
La vaginite può anche derivare da corpi estranei (p. es., tamponi dimenticati).
L'herpes genitale a volte provoca prurito vaginale, formicolio o bruciore. Un primo episodio si manifesta tipicamente con ulcere vulvari dolorose e linfoadenopatia inguinale.
Donne in menopausa
Nelle donne in menopausa, la sindrome genitourinaria della menopausa (precedentemente nota come vaginite atrofica) è una causa frequente di perdite vaginali.
Le donne incontinenti o allettate possono sviluppare vulvite chimica.
Donne di tutte le età
La vulvite non infettiva rappresenta fino a un terzo dei casi di vulvovaginite. Può derivare da reazioni di ipersensibilità o irritazione dovute a vari agenti, tra cui spray igienici o profumi, assorbenti, detersivi di lavanderia, candeggine, ammorbidenti dei tessuti, e a volte spermicidi, creme o lubrificanti vaginali, preservativi in lattice, anelli vaginali contraccettivi e diaframmi.
Il prurito vulvovaginale e le perdite vaginali possono anche derivare da malattie della pelle (p. es., psoriasi, lichen sclerosus, lichen planus, lichen simplex cronico).
Raramente, una fistola tra l'intestino e il tratto genitale può svilupparsi e predisporre all'infezione vaginale o vulvare. Le fistole sono di solito di origine ostetrica (a causa di un trauma vaginale alla nascita o di una complicanza di infezione da episiotomia), ma le fistole a volte derivano da una malattia infiammatoria intestinale, da tumori pelvici, o da una chirurgia pelvica (p. es., isterectomia, chirurgia anale).
Alcune cause di prurito vulvovaginale o di secrezione vaginale
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico* |
|---|---|---|
Donne in età fertile | ||
Secrezione vaginale maleodorante (odore di pesce), sottile, giallo-verde o grigia, schiumosa A volte, con irritazione vulvovaginale | Criteri di Amsel per la diagnosi (3 di 4):
Test di amplificazione degli acidi nucleici A volte rilevati dal test di Papanicolaou (Pap test)† | |
Secrezione vaginale bianca, spessa, simile a una cagliata che aderisce alla parete vaginale Irritazione, edema e prurito vulvari e vaginali Talvolta peggioramento di sintomi dopo i rapporti sessuali e prima delle mestruazioni Talvolta la recente assunzione di antibiotici. Non complicato (tutti i seguenti): episodi sporadici, infrequenti; sintomi da lievi a moderati; il patogeno è solitamente la Candida albicans; pazienti immunocompetenti Complicato (uno dei seguenti): episodi ricorrenti (4 o più); sintomi gravi; Candida non-albicans; paziente immunocompromessa (p. es., diabete, HIV, terapia immunosoppressiva) | Criteri per la diagnosi
Coltura fungina, specialmente se si sospetta Candida non-albicans Test con sonda DNA con PCR (reazione a catena della polimerasi) A volte rilevati dal Pap test† | |
Secrezione vaginale giallo-verdastra, schiumosa, spesso con odore di pesce Spesso irritazione, eritema ed edema della vulva e della vagina A volte disuria o dispareunia A volte lesioni puntiformi, macchie rosso "fragola" sulle pareti vaginali e sulla cervice | Test di amplificazione degli acidi nucleici (il test preferito) pH vaginale e preparato a fresco con microrganismi mobili, a forma di pera, flagellati, visibili al microscopio Test diagnostico rapido immunocromatografico su stick (dipstick) Coltura A volte rilevati dal Pap test† | |
Dolore addominale o pelvico Secrezione mucopurulenta cervicale A volte febbre Dolore al movimento cervicale e/o degli annessi | Test per la gonorrea e la clamidia Conta dei globuli bianchi A volte imaging pelvico | |
Corpi estranei (spesso un assorbente vaginale dimenticato) | Secrezione vaginale estremamente maleodorante, spesso profusa accompagnata da eritema vaginale, disuria e talvolta dispareunia Oggetti visibili durante la visita ginecologica | Esame pelvico |
Donne in menopausa | ||
Sindrome genitourinaria della menopausa | Perdite bianche o giallo pallido, poco abondanti, a volte con sangue Secchezza vaginale e/o dispareunia Talvolta ragadi vulvovaginali o spotting con l'attività sessuale Atrofia vulvovaginale con tessuto vulvovaginale fragile, secco, a volte leggermente dolente | Esame pelvico più i seguenti reperti:
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Vulvite chimica da irritazione indotta dalle urine o dalle feci | Eritema vulvare diffuso Fattori di rischio (p. es., incontinenza, allettamento) | Esame pelvico |
Ogni età | ||
Reazioni di ipersensibilità | Eritema vulvovaginale, edema, prurito (a volte intenso), perdite vaginali Anamnesi positiva per recente esposizione del tessuto vulvovaginale a nuovi prodotti o farmaci (p. es., spray per l'igiene, lubrificanti, additivi per acqua da bagno, trattamento topico per infezioni da Candida, ammorbidenti, candeggine o saponi da bucato) | Esame pelvico |
Infiammazione (p. es., radioterapia pelvica, chemioterapia, uso cronico di farmaci per la vaginite) | Scarse perdite vaginali bianche o giallo pallido Talvolta, dispareunia A volte prurito, eritema, dolore urente, lieve sanguinamento Talvolta stenosi vaginale (dopo irradiazione pelvica) | Diagnosi di esclusione basata sull'anamnesi e sui fattori di rischio più i seguenti reperti:
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Fistole intestinali (complicanza ostruttiva del parto, tumori pelvici, chirurgia pelvica o malattia infiammatoria intestinale) | Secrezione vaginale maleodorante con emissione di feci dalla vagina | Visualizzazione diretta o palpazione della fistola nella porzione inferiore della vagina Test di colorazione (blu di metilene instillato nel retto, e visualizzato nella vagina) |
Patologie cutanee (p. es., psoriasi, lichen sclerosus, lichen planus, lichen simplex cronico) | Presenza di caratteristiche lesioni cutanee genitali ed extragenitali | Esame pelvico Talvolta biopsia |
* Se una secrezione è presente, si esegue un esame microscopico a fresco con una soluzione fisiologica e una preparazione con idrossido di potassio (KOH) e di solito si eseguono test per la tricomoniasi, la gonorrea e la clamidia (a meno che non sia evidente una causa non infettiva come un'allergia o un corpo estraneo). | ||
† Il test di Papanicolaou (Pap) non è un test affidabile per la diagnosi di vaginite; la segnalazione accidentale di vaginite su un rapporto citologico cervicale deve essere confermata sulla base dei sintomi e di un'ulteriore valutazione. | ||
KOH = idrossido di potassio, NAAT = test di amplificazione degli acidi nucleici, PCR = reazione a catena della polimerasi. | ||
Valutazione del prurito vulvovaginale o della secrezione vaginale
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale comprende l'insorgenza dei sintomi (e se vi sia stato qualche fattore scatenante, p. es., un nuovo prodotto vaginale), la durata, la gravità e la natura dei sintomi (p. es., prurito, bruciore, dolore, secrezione) e la relazione dei sintomi con il ciclo mestruale. Se è presente una secrezione vaginale, occorre interrogare sul colore e l'odore della secrezione e su eventuali fattori aggravanti e allevianti (in particolare quelli correlati con il flusso mestruale e le attività sessuali). Occorre raccogliere informazioni relativamente all'uso di spray igienici o profumi, lavande vaginali, creme o lubrificanti vaginali, preservativi in lattice, spermicidi, anelli vaginali contraccettivi, diaframmi e pessari.
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che suggeriscano possibili cause, comprese le seguenti:
Febbre o brividi e dolore addominale: malattia infiammatoria pelvica
Poliuria e polidipsia: diabete di nuova insorgenza
L'anamnesi patologica remota deve comprendere i fattori di rischio per le seguenti condizioni:
Infezione da candida (p. es., recente uso di antibiotici, diabete, infezione da HIV, altre condizioni associate ad immunosoppressione)
Infezioni a trasmissione sessuale (p. es., rapporti non protetti, partner multipli)
Fistole (p. es., morbo di Crohn, cancro delle vie genitourinarie o gastrointestinali, chirurgia pelvica o rettale, lacerazioni durante il parto)
Uso di farmaci o prodotti vulvovaginali da banco
Pratiche di igiene vulvovaginale (p. es., rasatura, irrigazione)
Esame obiettivo
L'esame obiettivo si focalizza sull'esame pelvico.
L'inguine, il pube, il perineo e l'area perianale sono esaminati alla ricerca di lesioni traumatiche, di lesioni cutanee (comprese escoriazioni, ragadi, rash), di pidocchi e di linfoadenopatia inguinale. La vulva viene esaminata alla ricerca di lesioni (p. es., ulcere, erosioni, macule, papule, placche), eritema, edema, atrofia, cambiamenti nell'architettura vulvare (p. es., riassorbimento delle piccole labbra), aderenze o escoriazioni. Si nota il colore delle lesioni.
Uno speculum lubrificato con acqua viene utilizzato per controllare le pareti vaginali per eritema, atrofia, lesioni (p. es., cisti, abrasioni, aderenze), secrezione, ed evidenza di fistola. La normale secrezione vaginale fisiologica è solitamente bianca e cremosa o chiara e all'esame obiettivo si riscontra nel fornice vaginale o aderente alla parete vaginale. La cervice viene ispezionata alla ricerca di infiammazione, friabilità, lesioni e secrezioni. Viene misurato il pH vaginale (il range di normalità va da 3,5 a 4,5), e si prelevano campioni delle secrezioni per testarle. Si esegue un'esplorazione bimanuale per valutare la dolorabilità alla mobilizzazione cervicale e la dolorabilità annessiale o uterina (che suggerisce una malattia infiammatoria pelvica).
Se si sospetta una malattia sistemica (p. es., malattia infiammatoria intestinale, diabete), si esegue anche un esame obiettivo generale.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Febbre o dolore pelvico: possibile malattia infiammatoria pelvica
Perdita sanguinolente nelle donne in menopausa: richiede una valutazione per carcinoma endometriale
Secrezione fecale: suggerisce una fistola
Interpretazione dei reperti
Spesso l'anamnesi e l'esame obiettivo aiutano a suggerire una diagnosi (vedi tabella Alcune cause di prurito vulvovaginale e di secrezione vaginale), benché vi possano essere molte sovrapposizioni diagnostiche.
Nelle donne in età fertile la secrezione dovuta a una vaginite deve essere distinta da una secrezione fisiologica:
Le perdite vaginali fisiologiche sono generalmente bianche o chiare, inodori e non irritanti.
La vaginosi batterica produce una secrezione scarsa, grigia con un odore di pesce.
L'infezione da Trichomonas provoca una secrezione vaginale schiumosa, giallo-verdastra, spesso con odore di pesce, e causa irritazione vulvovaginale.
La vaginite da Candida produce una secrezione densa, bianca, simile a una cagliata con prurito, spesso grave
Agenti irritanti per contatto o reazioni allergiche causano una significativa irritazione e infiammazione, con una secrezione relativamente modesta.
La secrezione da cervicite (p. es., a causa di una malattia infiammatoria pelvica) può assomigliare a quella della vaginite. Dolore addominale o pelvico e dolorabilità al movimento cervicale, dolorabilità uterina e dolorabilità annessiale suggeriscono una malattia infiammatoria pelvica. Se si sospetta un'infezione pelvica da ascesso, si eseguono ecografia, TC o RM.
In donne di tutte le età, il prurito vulvovaginale e le secrezioni possono derivare da malattie cutanee (p. es., psoriasi, lichen sclerosus, lichen planus, lichen simplex chronicus), che possono essere distinte attraverso l'anamnesi e i reperti cutanei.
Una secrezione sanguinolenta può essere dovuta a un cancro vulvare, un cancro vaginale, un cancro cervicale o un cancro uterino; i cancri possono essere differenziati dalla vaginite mediante esame obiettivo, diagnostica per immagini e biopsia.
Nella sindrome genitourinaria della menopausa, la secrezione è scarsa ed è di solito sottile e bianca, o giallo pallido, o può talvolta contenere un po' di sangue. La dispareunia è frequente, e il tessuto vaginale appare sottile e atrofico.
Esami
Tutti le pazienti con prurito vulvovaginale o perdite vaginali richiedono i seguenti esami ambulatoriali (1):
pH vaginale
Preparato a fresco
Preparazione al'idrossido di potassio (test dell'odore e microscopia)
Gli esami per la gonorrea, l'infezione da clamidia e la tricomoniasi si eseguono abitualmente, a meno che sia evidente una causa (p. es., allergia, corpo estraneo) non infettiva.
Un campione di perdite vaginali viene testato con carta pH; il pH vaginale normale è compreso tra 3,5 e 4,5. Quindi, le secrezioni vengono posizionate su 2 vetrini:
Esame a fresco con soluzione fisiologica (cloruro di sodio allo 0,9%)
Preparato a fresco con idrossido di potassio (KOH) al 10%
Il preparato a fresco con soluzione fisiologica va esaminato al microscopio il più presto possibile, al fine di rilevare i Trichomonas; essi possono divenire immobili e di difficile riconoscimento già pochi minuti dopo la preparazione del vetrino. Il vetrino è anche esaminato per le cellule traccia e i leucociti polimorfonucleati.
Nell'esame a fresco con idrossido di potassio si controlla la presenza di odore di pesce (test dell'odore), che origina dalla produzione di amine nella vaginite tricomonale o nelle vaginiti batteriche. L'idrossido di potassio (KOH) è anche usato per i test per la Candida; il KOH dissolve la maggior parte del materiale cellulare, eccetto le ife del lievito, facilitandone l'identificazione.
Test commerciali per la vaginosi batterica, candidosica e tricomoniasica sono attualmente disponibili e possono essere utilizzati se non è disponibile la carta per il pH, il KOH o la microscopia.
Se i criteri clinici e i risultati dei test ambulatoriali non sono conclusivi, la secrezione può essere testata con test di amplificazione degli acidi nucleici per il Trichomonas o coltura per i funghi o i trichomonas.
Il test di Papanicolaou (Pap test) non è un test affidabile per la diagnosi della vaginite; la segnalazione accidentale di una vaginite su un rapporto citologico cervicale deve essere confermata sulla base dei sintomi e di un'ulteriore valutazione.
L'autodiagnosi della vaginite comune non è raccomandata a causa della sua limitata accuratezza e della natura aspecifica dei sintomi vulvovaginali.
Se si sospetta una cervicite o una malattia infiammatoria pelvica, si esegue un emocromo completo e/o un imaging pelvico con ecografia, TC o RM.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000003604
Trattamento del prurito vulvovaginale o della secrezione vaginale
Viene trattata la causa specifica del prurito o della secrezione, compresa la vaginosi batterica, la candidosi vulvovaginale o la tricomoniasi (1).
Le donne devono essere avvertite di non usare le lavande vaginali. L'uso di prodotti vulvovaginali (p. es., saponi, spray per l'igiene femminile) deve essere evitato. Se è necessario utilizzare un sapone, deve essere un sapone ipoallergenico. L'uso intermittente di impacchi di ghiaccio o di semicupi caldi può ridurre l'irritazione e il prurito. L'area vulvare e inguinale deve essere completamente asciugata dopo il bagno.
Se l'infiammazione vulvare cronica è dovuta a un allettamento o a un'incontinenza, le cure della vulva devono essere migliorate.
Se non è stata identificata un'eziologia specifica e se i sintomi sono moderati o gravi o non rispondono ad altre misure, i farmaci possono essere necessari. Per il prurito, gli antimicotici topici o i corticosteroidi a bassa potenza (p. es., idrocortisone topico all'1% 2 volte/die) possono essere applicati sulla vulva ma non all'interno della vagina.
Riferimento relativo al trattamento
1. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000003604
Elementi di geriatria: prurito vulvovaginale o secrezione vaginale
Nelle donne in menopausa, una marcata diminuzione di estrogeni fa sì che il pH vaginale diventi meno acido e provoca assottigliamento vaginale. L'assottigliamento vaginale è un sintomo della sindrome genitourinaria della menopausa. In questa sindrome, l'infiammazione vaginale si traduce spesso in perdite anomale, che sono scarse e possono essere sottili e bianche o di colore giallo chiaro. La dispareunia è frequente, e il tessuto vaginale appare fragile e atrofico.
Altre cause frequenti di riduzione degli estrogeni nelle donne anziane (o altre) comprendono l'ooforectomia, la radioterapia pelvica, alcuni agenti chemioterapici e gli inibitori dell'aromatasi.
Le basse dosi di estrogeni vaginali sono il trattamento preferito per la sindrome genitourinaria della menopausa.
La vaginosi batterica, la vaginite da Candida e la vaginite da Trichomonas possono comparire nelle donne in menopausa.
La scarsa igiene (p. es., in pazienti incontinenti o allettate) può causare un'infiammazione vulvare cronica da irritazione chimica da urina o feci.
Dopo la menopausa, il rischio di cancro aumenta, ed è più probabile che le perdite sanguinolenti siano dovute a un cancro; in tal modo, qualsiasi perdita vaginale nelle donne in menopausa deve essere prontamente valutata.
Punti chiave
Le cause di prurito vulvovaginale e di perdite vaginali variano a seconda dell'età della paziente.
Per la maggior parte delle pazienti, misurare il pH vaginale e ottenere un campione delle secrezioni per l'esame microscopico e le analisi; se necessario, effettuare test per infezioni a trasmissione sessuale.
Nelle donne in menopausa, esaminare immediatamente qualsiasi secrezione vaginale.
