La sindrome premestruale è un disturbo ricorrente della fase luteale caratterizzato da irritabilità, ansia, labilità emotiva, depressione, edema, dolore mammario e cefalea, che si verificano durante i 5 giorni precedenti le mestruazioni e di solito terminano alcune ore dopo l'inizio delle mestruazioni. Il disturbo disforico premestruale è una forma grave di sindrome premestruale. La diagnosi è clinica, spesso basata sulla registrazione quotidiana dei sintomi della paziente. La terapia è sintomatica e comprende dieta, farmaci e consulenza.
Circa il 20-50% delle donne in età fertile ha sindrome premestruale; circa il 5% ha una grave forma di sindrome premestruale chiamato disturbo disforico premestruale.
Eziologia della sindrome premestruale
La causa della sindrome premestruale non è chiara.
Possibili cause o fattori contribuenti comprendono
Elementi multipli di origine endocrina (p. es., ipoglicemia, altri cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati, iperprolattinemia, fluttuazioni dei livelli di estrogeni e progesterone circolanti, alterazioni della risposta ad estrogeni e progesterone, livelli eccessivi di aldosterone o ormone antidiuretico)
Predisposizione genetica
Carenza di serotonina
Possibilmente carenze di magnesio e Ca
Estrogeni e progesterone possono causare una transitoria ritenzione idrica, come pure un eccesso di aldosterone o ormone antidiuretico.
La carenza di serotonina si pensa possa contribuire, perché le donne che sono più colpite dalla sindrome premestruale hanno livelli di serotonina più bassi e perché gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, che aumentano la serotonina, a volte alleviano i sintomi della sindrome premestruale.
Le carenze di magnesio e calcio possono contribuire.
Sintomatologia della sindrome premestruale
Tipo e intensità dei sintomi della sindrome premestruale variano da donna a donna e da ciclo a ciclo. I sintomi in genere iniziano durante i 5 giorni prima delle mestruazioni e terminano entro alcune ore dall'inizio delle mestruazioni. I sintomi possono diventare più gravi durante lo stress o in perimenopausa. Nelle donne in età perimenopausale, i sintomi possono persistere fino al termine delle mestruazioni.
I sintomi più frequenti sono irritabilità, ansia, agitazione, collera, insonnia, difficoltà di concentrazione, sonnolenza, depressione e grave astenia. La ritenzione idrica determina la comparsa di edema, aumento di peso transitorio, tensione mammaria e mastodinia. Si possono avere senso di peso o di tensione in sede pelvica e mal di schiena. Alcune donne, in particolare le più giovani, presentano dismenorrea all'inizio delle mestruazioni.
Altri sintomi aspecifici possono comprendere cefalea, vertigini, parestesie alle estremità, sincope, palpitazioni, stipsi, nausea, vomito e cambiamenti dell'appetito. Possono anche comparire acne e neurodermatite.
I disturbi preesistenti possono peggiorare mentre si manifestano i sintomi della sindrome premestruale. Comprendono:
Malattie cutanee
Problemi agli occhi (p. es., congiuntivite)
Epilessia (aumento delle convulsioni)
Malattie del tessuto connettivo (p. es., lupus eritematoso sistemico [o lupus], artrite reumatoide, con riacutizzazioni)
Disturbi respiratori (p. es., allergie, infezioni)
Emicranie
Disturbi dell'umore (p. es., depressione, ansia)
Disturbi del sonno (p. es., insonnia, ipersonnia)
Disturbo disforico premestruale
Alcune donne hanno un disturbo disforico premestruale (vedi anche Disturbo disforico premestruale sotto Sintomatologia dei disturbi depressivi), una forma grave di sindrome premestruale. Nel disturbo disforico premestruale, i sintomi si verificano regolarmente e solo nel corso della seconda metà del ciclo mestruale; i sintomi finiscono con le mestruazioni o subito dopo. L'umore è marcatamente depresso, ansia, irritabilità e labilità emotiva sono pronunciate. Possono essere presenti pensieri suicidi. L'interesse per le attività quotidiane è notevolmente diminuito.
A differenza della sindrome premestruale, il disturbo disforico premestruale causa sintomi che sono così severi da interferire con le attività giornaliere e con tutte le funzioni. Il disturbo disforico premestruale è gravemente doloroso, invalidante e spesso sottodiagnosticato.
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi della sindrome premestruale
Per la sindrome premestruale, segnalazione dei sintomi da parte della paziente
Talvolta un inventario di depressione
Per il disturbo disforico premestruale, criteri clinici
La sindrome premestruale è diagnosticata sulla base dei sintomi fisici (p. es., gonfiore, aumento di peso, dolore mammario, gonfiore delle mani e dei piedi). Alle donne può essere chiesto di registrare i loro sintomi giornalieri. L'esame obiettivo e i test di laboratorio non sono utili.
Se si sospetta un disturbo disforico premestruale, le donne sono invitate a descrivere i loro sintomi giornalieri per ≥ 2 cicli per determinare se i sintomi gravi si verificano regolarmente.
Affinché il disturbo disforico premestruale sia diagnosticato, le donne devono avere ≥ 5 dei seguenti sintomi per la maggior parte della settimana prima delle mestruazioni, e questi sintomi devono diventare minimi o assenti durante la settimana dopo le mestruazioni. I sintomi devono comprendere ≥ 1 dei seguenti:
Sbalzi d'umore (p. es., tristezza improvvisa)
Irritabilità o rabbia marcata o conflitti interpersonali aumentati
Umore marcatamente depresso, sentimenti di disperazione o disprezzo per se stessi
Ansia marcata, tensione, o sensazione di essere "sulle spine"
Inoltre, ≥ 1 dei seguenti sintomi deve essere presente:
Diminuito interesse nelle attività consuete, possibilmente causando il ritiro sociale
Difficoltà di concentrazione
Scarsa energia o stanchezza
Variazioni marcate dell'appetito, eccessivo consumo di cibo, o desiderio intenso per cibi specifici
Insonnia o iperinsonnia
Sensazione di essere sopraffatti o fuori controllo
Sintomi fisici associati alla sindrome premestruale (p. es., dolorabilità del seno, edema)
Inoltre, il sintomo deve essersi verificato per la maggior parte dei precedenti 12 mesi, e deve essere abbastanza grave da interferire con la funzione e le attività quotidiane.
Le pazienti con sintomi di depressione vengono valutate con un inventario di depressione o sono indirizzate a un operatore sanitario per la valutazione formale.
Trattamento della sindrome premestruale
Igiene del sonno, esercizio fisico e dieta sana
A volte inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o farmaci ormonali
La sindrome premestruale è spesso difficile da trattare. Nessun singolo trattamento si è dimostrato efficace per tutte le donne, e poche donne hanno sperimentato sollievo completo con ogni singolo tipo di trattamento. Il trattamento può quindi richiedere diversi tentativi e pazienza.
Misure generali
La terapia della sindrome premestruale è sintomatica, cominciando con un adeguato riposo e sonno, una regolare attività fisica e attività rilassanti. L'esercizio fisico regolare può aiutare ad alleviare il gonfiore e l'irritabilità, l'ansia e l'insonnia. Lo yoga aiuta alcune donne.
Le modifiche alimentari, come aumentare le proteine, diminuire gli zuccheri, consumare carboidrati complessi, e mangiare pasti ridotti più spesso, possono aiutare, così come la consulenza, evitare attività stressanti, training di rilassamento, terapia della luce, regolazioni del sonno, e terapia cognitivo-comportamentale. Altre strategie possibili includono evitare alcuni cibi e bevande (p. es., cola, caffè, hot dog, patatine fritte, cibi in scatola) e mangiarne più di altri (p. es., frutta, verdura, latte, cibi ricchi di fibre, basso contenuto di grassi animali, alimenti ad alto contenuto di calcio e di vitamina D). Gli integratori di calcio (600 mg 2 volte/die) possono ridurre l'umore negativo e i sintomi somatici.
Alcuni supplementi dietetici sono moderatamente efficaci per ridurre i sintomi; essi includono estratto dal frutto di agnocasto (che sembra ridurre i sintomi fisici), vitamina B6 (non più di 100 mg/die) e vitamina E.
La terapia cognitivo-comportamentale può aiutare se i problemi di umore sono una delle principali preoccupazioni, anche nelle donne con disturbo disforico premestruale. Anche il biofeedback e l'immaginazione guidata possono aiutare. La psicoterapia può aiutare una donna ad imparare ad affrontare meglio i sintomi; la riduzione dello stress, le tecniche di rilassamento e la meditazione possono aiutare ad alleviare la tensione e lo sforzo.
Farmaci e cure
I FANS possono contribuire ad alleviare il dolore e la dismenorrea.
Gli inibitori selettivi del rilascio di serotonina (SSRI) sono stati dimostrati in studi randomizzati migliorare l'umore e ridurre i sintomi fisici come la dolore mammario e i cambiamenti di appetito. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono farmaci di scelta per ridurre l'ansia, l'irritabilità, e gli altri sintomi emozionali, in particolare se lo stress non può essere evitato. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (p. es., fluoxetina 20 mg per via orale 1 volta/die) alleviano efficacemente i sintomi della sindrome premestruale e del disturbo disforico premestruale. Il dosaggio continuo è più efficace della somministrazione intermittente. Nessun inibitore della ricaptazione della serotonina sembra essere significativamente più efficace di un altro. Gli studi clinici hanno dimostrato che gli inibitori della ricaptazione della serotonina sono efficaci per il trattamento del disturbo disforico premestruale; quelli approvati per il disturbo disforico premestruale comprendono fluoxetina, sertralina e paroxetina. Ulteriori inibitori della ricaptazione della serotonina dimostrati efficaci negli studi clinici comprendono la paroxetina, il citalopram e l'escitalopram. Questi farmaci possono essere prescritti in modo continuativo o solo durante i 14 giorni della fase luteinica (seconda metà) del ciclo mestruale o con un aumento della dose durante l'ultima fase luteinica di 14 giorni o con un aumento della dose durante l'ultima fase luteinica di 14 giorni.
La clomipramina data per il ciclo completo o per metà ciclo allevia efficacemente i sintomi emotivi, come fa anche il nefazodone e la venlafaxine, un inibitore della ricaptazione della serotonina-noradrenalina.
Gli ansiolitici possono aiutare, ma di solito sono meno indicati perché è possibile creare dipendenza o assuefazione. Il buspirone, che può essere somministrato per tutto il ciclo o durante la fase luteale tardiva, aiuta ad alleviare i sintomi della sindrome premestruale e del disturbo disforico premestruale. Gli effetti avversi comprendono nausea, mal di testa, ansia e vertigini.
Per alcune donne, la terapia ormonale si rivela efficace. Le opzioni comprendono
Contraccettivi orali
Progesterone da ovuli vaginali (200 a 400 mg 1 volta/die)
Un progestinico per via orale (p. es., il progesterone micronizzato 100 mg al momento di coricarsi) per 10-12 giorni prima delle mestruazioni
Progestinico a lunga durata d'azione (p. es., 200 mg di medrossiprogesterone IM ogni 2-3 mesi)
Le donne che scelgono di utilizzare un contraccettivo orale per la contraccezione possono prendere drospirenone associato a etinilestradiolo. Tuttavia, il rischio di tromboembolia venosa può essere aumentato.
Raramente per sintomi gravi o refrattari, un agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) (p. es., leuprolide 3,75 mg IM, goserelina 3,6 mg sottocute ogni mese) con estroprogestinici a basse dosi (p. es., estradiolo orale 0,5 mg 1 volta/die più progesterone micronizzato 100 mg prima di coricarsi) viene somministrato per ridurre al minimo le fluttuazioni cicliche.
La ritenzione di liquidi può essere eliminata riducendo l'assunzione di sodio e usando un diuretico (p. es., spironolattone 100 mg per via orale 1 volta/die), appena prima dell'abituale comparsa dei sintomi. Tuttavia, minimizzare la ritenzione di liquidi e assumere un diuretico non risolve tutti i sintomi e può non avere alcun effetto.
La bromocriptina e gli inibitori delle monoamminossidasi non sono utili. Il danazolo ha significativi effetti avversi.
Chirurgia
Nelle donne con sintomi gravi, l'ovariectomia bilaterale può alleviare i sintomi in quanto elimina i cicli mestruali; la terapia di sostituzione ormonale è successivamente indicata fino all'età di 51 anni circa (l'età media della menopausa).
Punti chiave
I sintomi della sindrome premestruale possono essere aspecifici e variano da donna a donna.
La sindrome premestruale è diagnosticata solo sulla base della sintomatologia.
Se i sintomi sembrano gravi e invalidanti, considerare il disturbo disforico premestruale (che è spesso sottodiagnosticato), e chiedere alle pazienti di registrare i sintomi per ≥ 2 cicli; per una diagnosi di disturbo disforico premestruale devono essere soddisfatti i criteri clinici.
Di solito, il trattamento consiste nel cercare diverse strategie per identificare ciò che aiuta ogni singola paziente; cominciare con modifiche allo stile di vita, quindi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o contraccettivi orali, o talvolta terapia cognitivo-comportamentale.
Gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) e l'ovariectomia sono riservati ai casi più gravi.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Lanza di Scalea T, Pearlstein T: Premenstrual dysphoric disorder. Med Clin North Am 103(4):613–628, 2019. doi: 10.1016/j.mcna.2019.02.007: This article discusses the definition, etiology, and treatment of premenstrual dysphoric disorder.
Appleton SM: Premenstrual syndrome: Evidence-based evaluation and treatment. Clin Obstet Gynecol (1):52–61, 2018. doi: 10.1097/GRF.0000000000000339: Evidence for diagnosis and treatment is reviewed.
