Artropatia neuropatica

Molte condizioni predispongono all'artropatia neurogena (vedi tabella Condizioni sottostanti all'artropatia neuropatica). La perdita della sensibilità del dolore profondo o della propriocezione interessa i normali riflessi propriocettivi dell'articolazione, spesso consentendo che traumi (in particolare episodi minori ripetuti) e piccole fratture periarticolari restino misconosciuti. L'aumento del flusso ematico verso l'osso derivante da vasodilatazione riflessa può provocare un riassorbimento attivo dell'osso e contribuire al danno osseo e articolare.

Ogni nuova lesione subita dall'articolazione causa una maggior distorsione durante la guarigione. Possono comparire versamenti articolari emorragici e piccole fratture multiple, che accelerano la progressione della malattia. Sono frequenti lassità legamentosa, ipotonia muscolare e rapida distruzione della cartilagine articolare, predisponendo il paziente a lussazioni articolari che accelerano anch'esse la progressione della malattia. Un'artropatia neuropatica avanzata può causare alterazioni ipertrofiche e/o alterazioni destruenti.

L'artropatia in genere si sviluppa solo dopo alcuni anni dall'insorgenza della patologia neurologica, ma può in seguito progredire rapidamente e portare a completa disorganizzazione articolare nel giro di pochi mesi. Il dolore è un sintomo comune precoce. Tuttavia, poiché la capacità di percepire il dolore è in genere compromessa, l'intensità del dolore è spesso inaspettatamente lieve per il grado di danno articolare. Durante gli stadi iniziali sono abitualmente presenti un notevole versamento, spesso emorragico, sublussazione e instabilità delle articolazioni. Talvolta si verifica anche una lussazione articolare acuta.

Durante gli stadi più tardivi, il dolore può essere più intenso, se la patologia ha causato rapida distruzione dell'articolazione (p. es., fratture periarticolari o ematomi sotto tensione). Negli stadi avanzati, l'articolazione è tumefatta per iperaccrescimento osseo e versamento sinoviale massivo. Da lussazioni e fratture scomposte può derivare una deformità. Le fratture e la guarigione ossea possono produrre frammenti di cartilagine o di osso che possono sfaldarsi nell'articolazione. Può svilupparsi un crepitio ruvido, stridente, spesso udibile, di solito più sgradevole per l'osservatore che per il paziente.

Benché possano essere coinvolte molte articolazioni, quelle colpite più di frequente sono le ginocchia e le caviglie. La distribuzione dipende in gran parte dalla malattia di base. Così, la tabe dorsale colpisce il ginocchio e l'anca, il diabete mellito il piede e la caviglia. La siringomielia colpisce abitualmente le articolazioni vertebrali e degli arti superiori, specialmente gomito e spalla. Spesso è coinvolta solo un'articolazione, e in genere non più di 2 o 3 (ad eccezione delle piccole articolazioni del piede), con distribuzione asimmetrica.

Si può sviluppare un'artrite infettiva con o senza sintomi sistemici (p. es., febbre, malessere), particolarmente in caso di diabete, e richiede un alto grado di sospetto.

• Radiografie

La diagnosi di artropatia neuropatica va sospettata in un paziente con una patologia neurologica predisponente che sviluppa una patologia articolare destruente relativamente indolente, in genere molti anni dopo l'insorgenza della patologia neurologica di base. La diagnosi viene stabilita in base alle anomalie radiografiche peculiari in un paziente con una patologia predisponente e sintomatologia tipica.

Le anomalie radiografiche dell'artropatia neuropatica in stadio iniziale sono spesso simili a quelle dell'artrosi (vedi diagnosi dell'artrosi). I segni cardinali più tardi nella progressione della malattia sono

• Frammentazione ossea

• Distruzione ossea

• Nuova crescita ossea

• Perdita di spazio articolare

Vi può anche essere versamento sinoviale e sublussazione articolare. Le ossa possono deformarsi e si forma nuovo osso adiacente alla corticale, iniziando entro la capsula articolare e spesso estendendosi lungo la diafisi, in particolare nelle ossa lunghe. Una calcificazione e un'ossificazione possono verificarsi nei tessuti molli. Possono essere presenti osteofiti grandi e di forma bizzarra ai margini o all'interno delle articolazioni. Grandi osteofiti curvi (a becco di pappagallo) si sviluppano spesso nel rachide in assenza di una patologia vertebrale clinicamente evidente.

L'artropatia neuropatica progredisce più rapidamente dell'artrosi.

Artropatia neuropatica del piede

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• Trattamento della causa

• A volte chirurgia

Il trattamento della malattia neurologica di base può rallentare la progressione dell'artropatia e, se la distruzione articolare è ancora a uno stadio iniziale, invertire parzialmente il processo.

La diagnosi precoce di fratture asintomatiche o paucisintomatiche facilita un trattamento precoce; la stabilizzazione (con tutori, stivali speciali o stecche) protegge l'articolazione da ulteriori lesioni, e può forse arrestare l'evoluzione della patologia. La stabilizzazione può anche prevenire l'artropatia neuropatica in un paziente a rischio.

Per un'articolazione particolarmente disorganizzata, può essere efficace l'artrodesi con impiego di fissazione interna, compressione e adeguato innesto osseo. Per articolazioni di anche e ginocchia pesantemente alterate, nel caso in cui non ci si attenda una progressione dell'artropatia neuropatica, buoni risultati possono essere ottenuti con le protesi totali dell'anca o del ginocchio. Tuttavia, i pazienti sono a più alto rischio di complicanze postoperatorie come l'allentamento e la lussazione della protesi (1).