Diabete mellito (DM)

Il prediabete è una condizione nella quale i livelli di glucosio nel sangue sono troppo elevati per essere considerati nella norma ma non tanto da essere classificati come diabete. Si parla di prediabete quando il livello di glucosio nel sangue a digiuno è compreso tra 100 mg/dl (5,6 mmol/l) e 125 mg/dl (6,9 mmol/l) oppure se il livello di glucosio nel sangue 2 ore dopo un test di tolleranza al glucosio è compreso tra 140 mg/dl (7,8 mmol/l) e 199 mg/dl (11,0 mmol/l). Il prediabete determina un rischio più alto di incorrere in diabete e malattie cardiache in futuro. Una perdita di peso del 5-10% attraverso la dieta e l’attività fisica consente di ridurre in modo significativo il rischio di sviluppare il diabete.

Nel diabete di tipo 1 (una volta definito diabete insulino-dipendente o diabete giovanile), il sistema immunitario attacca le cellule del pancreas che producono insulina e oltre il 90% di esse è permanentemente distrutto. Pertanto, la produzione di insulina all’interno del pancreas è ridotta o assente. Meno del 10% di tutte le persone diabetiche presenta la malattia di tipo 1. La maggior parte dei soggetti con il diabete di tipo 1 sviluppa la malattia prima dei 30 anni di età, ma tale condizione può svilupparsi anche più tardi nel corso della vita.

Gli scienziati ritengono che un fattore ambientale, probabilmente un’infezione virale o un fattore nutrizionale nell’infanzia o nell’adolescenza, induca il sistema immunitario a distruggere le cellule che producono insulina del pancreas. Una predisposizione genetica rende alcuni soggetti più sensibili a un fattore ambientale.

Quando il sistema immunitario di un adulto attacca le cellule del pancreas, il diabete si sviluppa più lentamente rispetto a quando si tratta del sistema immunitario di un bambino. Alcuni adulti non hanno bisogno di insulina quando si sviluppa inizialmente il diabete. Questa forma di diabete, chiamata diabete autoimmune latente dell’adulto (latent autoimmune diabetes of adulthood, LADA) è rara, ma può essere inizialmente confusa con il diabete di tipo 2.

Nel diabete di tipo 2 (una volta definito diabete non insulino-dipendente o diabete dell’età adulta), il pancreas continua a produrre insulina, talvolta perfino a livelli superiori al normale, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia. Tuttavia, l’organismo sviluppa resistenza all’insulina, quindi la produzione di insulina non è sufficiente a soddisfare le necessità dell’organismo. Man mano che il diabete di tipo 2 progredisce, la capacità del pancreas di produrre insulina si riduce.

Il diabete di tipo 2, un tempo raro fra bambini e adolescenti, è diventato più comune. Ad ogni modo, solitamente esordisce in soggetti di età superiore ai 30 anni e diviene progressivamente più comune invecchiando. Circa il 30% dei soggetti di età superiore a 65 anni è affetto da diabete di tipo 2.

L’obesità è il principale fattore di rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2 e l’80-90% dei soggetti affetti da questa patologia è sovrappeso oppure obeso. Poiché l’obesità causa resistenza all’insulina, gli obesi possono aver bisogno di grandi quantità di insulina per mantenere nella norma i livelli di glucosio nel sangue.

I soggetti di origine africana, asio-americana, indiano-americana, nativi dell’Alaska e di origine spagnola o latino-americana presentano un rischio aumentato di sviluppare il diabete di tipo 2. Il diabete di tipo 2 tende ad avere una trasmissione familiare.

Determinate patologie e alcuni farmaci possono alterare le modalità con cui l’organismo usa l’insulina e causare il diabete di tipo 2.

Esempi di condizioni comuni che causano un’alterazione dell’uso dell’insulina sono:

• Elevati livelli di corticosteroidi (prevalentemente dovuti all’uso di farmaci corticosteroidi, come il prednisone, o alla sindrome di Cushing)

• Gravidanza (diabete gestazionale)

Il diabete può anche verificarsi in soggetti con eccessiva produzione dell’ormone della crescita (acromegalia) e in soggetti con alcuni tumori che secernono ormoni. Una pancreatite grave o ricorrente e altre patologie che danneggiano direttamente il pancreas possono causare il diabete.

Diabete mellito

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Nei soggetti con diabete di tipo 1, i sintomi spesso esordiscono improvvisamente e in modo drammatico. Può svilupparsi rapidamente una condizione detta chetoacidosi diabetica, una complicanza in cui l’organismo produce acidi in eccesso. Oltre ai sintomi tipici del diabete, come sete eccessiva ed eccessiva urinazione, i sintomi iniziali della chetoacidosi diabetica comprendono anche nausea, vomito, affaticamento e, specialmente nei bambini, dolore addominale. La respirazione tende a divenire profonda e rapida perché l’organismo tenta di correggere l’acidità del sangue (vedere Acidosi) e il respiro assume un odore fruttato o simile a quello dei solventi per unghie. Senza trattamento, la chetoacidosi diabetica può progredire fino al coma e alla morte, talvolta molto rapidamente.

La progressione del diabete mellito di tipo 1 avviene in stadi:

• Stadio 1: presenza nel sangue di due o più anticorpi specifici per il diabete (sostanze o marcatori che indicano la presenza di infiammazione o danno alle cellule del pancreas che producono insulina) in soggetti con livelli di glucosio nel sangue normali e nessun sintomo di diabete

• Stadio 2: livelli di glucosio nel sangue superiori alla norma in soggetti asintomatici

• Stadio 3: sintomi del diabete

Dopo l’inizio del diabete di tipo 1, alcuni soggetti possono avere una fase temporanea con valori del glucosio quasi normali (la fase “luna di miele”) dovuta a un recupero parziale della secrezione di insulina.

I soggetti con diabete di tipo 2 possono essere asintomatici per anni o decenni prima della diagnosi. I sintomi possono essere subdoli. L’aumento della diuresi e della sete è lieve all’inizio e peggiora gradualmente nel giro di settimane o mesi. Successivamente il paziente avverte affaticamento estremo; è probabile che si manifestino offuscamento della vista e disidratazione.

Dal momento che i soggetti con diabete di tipo 2 producono una piccola quantità di insulina, la chetoacidosi generalmente non si sviluppa anche quando il diabete di tipo 2 non viene trattato per un lungo periodo di tempo. Raramente, i livelli di glucosio nel sangue diventano estremamente elevati (superando anche i 1.000 mg/dl [55,5 mmol/l]). Ciò si verifica spesso in seguito ad alcuni stress sovrapposti, come un’infezione o l’uso di farmaci. In caso di livelli di glucosio molto elevati, il soggetto sviluppa una grave disidratazione, che può portare a confusione mentale, sonnolenza e convulsioni; questa condizione prende il nome di stato iperglicemico iperosmolare. Molte persone con il diabete di tipo 2 ricevono la diagnosi mediante gli esami del sangue durante un normale controllo, prima di sviluppare livelli di glucosio nel sangue molto alti.

Il diabete danneggia i vasi sanguigni, restringendoli e di conseguenza riducendo l’afflusso di sangue. Dal momento che sono colpiti tutti i vasi sanguigni dell’organismo, le complicanze del diabete possono essere numerose. Possono essere colpiti molti organi, in particolare i seguenti:

• Il cervello, con ictus

• Gli occhi (retinopatia diabetica), con cecità

• Il cuore, con conseguente attacco cardiaco o insufficienza cardiaca

• I reni (nefropatia diabetica), con malattia renale cronica

• I nervi (neuropatia diabetica), con riduzione della sensibilità, prevalentemente nei piedi e nelle gambe

Livelli elevati di glucosio nel sangue possono inoltre causare disturbi del sistema immunitario dell’organismo, quindi i soggetti con diabete mellito sono particolarmente predisposti a contrarre infezioni batteriche e micotiche.

Il medico controlla i livelli di glucosio nel sangue nei soggetti con sintomi di diabete se il paziente lamenta sete, diuresi o fame eccessive oppure se presenta disturbi che possono essere complicanze del diabete, come frequenti infezioni, ulcere ai piedi e infezioni da lieviti.

Per valutare accuratamente i livelli di glucosio nel sangue, generalmente viene prelevato un campione di sangue a digiuno la mattina. Il diabete può essere diagnosticato se i livelli di glucosio nel sangue a digiuno sono superiori a 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Tuttavia, è possibile utilizzare anche campioni di sangue prelevati dopo i pasti. Un aumento dei livelli di glucosio nel sangue dopo i pasti è normale, ma anche in questo caso i livelli non devono essere troppo elevati. Il diabete può essere diagnosticato se la glicemia istantanea (non misurata a digiuno) è superiore a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Il medico può anche misurare il livello di una proteina, l’emoglobina A1C (detta anche emoglobina glicosilata o glicata) nel sangue, che riflette la tendenza a lungo termine dei livelli di glucosio nel sangue invece di rapide variazioni.

L’emoglobina è la sostanza rossa che trasporta l’ossigeno nei globuli rossi. Quando il sangue viene esposto a livelli elevati di glucosio nel sangue per un certo periodo di tempo, il glucosio si lega all’emoglobina e forma l’emoglobina glicosilata. L’esame del sangue per il livello di emoglobina A1C è riportato come percentuale di emoglobina A1C.

Le misurazioni dell’emoglobina A1C possono essere utilizzate per diagnosticare il diabete quando l’esame viene eseguito da un laboratorio certificato (non da strumenti utilizzati a domicilio o presso l’ambulatorio di un medico). Un livello di emoglobina A1C almeno pari al 6,5% indica diabete. Se il livello è compreso tra 5,7 e 6,4, si parla di prediabete e si è a rischio di sviluppare il diabete.

Esame di laboratorio

Test dell’emoglobina A1c HbA1c

In certe situazioni può essere eseguito un altro tipo di esame del sangue, un test orale di tolleranza al glucosio, per esempio nel caso delle donne in gravidanza per il diabete gestazionale o in soggetti anziani che presentino sintomi di diabete, ma livelli di glucosio nella norma a digiuno. Tuttavia, tale esame non viene utilizzato abitualmente per valutare il diabete, in quanto il test può creare disagio.

Per questo test, viene prelevato un campione di sangue per determinare il livello di glucosio nel sangue a digiuno e successivamente il paziente assume una particolare soluzione contenente un’elevata quantità di glucosio. Nelle successive 2-3 ore si prelevano altri campioni di sangue che vengono analizzati per stabilire se il glucosio nel sangue aumenti in modo eccessivo.

Lo screening per il diabete di tipo 1 non è raccomandato per tutti i bambini o gli adulti. Talvolta vengono prescritti test per lo screening del diabete di tipo 1 ai soggetti ad alto rischio di avere la malattia (come i fratelli o i figli di persone con diabete di tipo 1). I test per gli anticorpi anti-insulina consentono ai medici di identificare i soggetti con diabete di tipo 1 allo stadio iniziale e di avviare misure preventive.

È importante effettuare gli esami di screening nei soggetti a rischio di sviluppare il diabete di tipo 2, inclusi quelli che:

• Hanno un’età superiore a 35 anni

• Sono sovrappeso o obesi

• Fanno una vita sedentaria

• Hanno un’anamnesi familiare di diabete

• Sono in uno stato di prediabete

• Hanno avuto il diabete in gravidanza o hanno avuto un bambino di oltre 4 kg alla nascita

• Si soffre di ipertensione arteriosa

• Soffrono di ipertensione arteriosa e/o un disturbo lipidico, come il colesterolo alto

• Hanno malattie cardiovascolari

• Malattia epatica steatosica (precedentemente nota come steatosi epatica)

• Hanno la sindrome dell’ovaio policistico

• Hanno una discendenza razziale o etnica associata ad alto rischio

• Presenza di infezione da HIV

I soggetti con questi fattori di rischio dovrebbero sottoporsi a screening per il diabete almeno una volta ogni tre anni.

Il rischio di diabete può essere stimato anche utilizzando i calcolatori del rischio dell’American Diabetes Association. Il medico può misurare i livelli di glucosio ematico a digiuno e il livello dell’emoglobina A1C, oppure eseguire un test di tolleranza al glucosio. Se i risultati sono al limite tra normale e anomalo, il medico effettua i test con maggiore frequenza, almeno una volta l’anno.

I diabetici traggono beneficio dalla conoscenza della patologia, dalla comprensione di quale dieta e attività fisica possono modificare i livelli di glucosio nel sangue e del modo per evitare le complicanze. Un infermiere specializzato nell’educazione sul diabete può fornire informazioni sulla gestione della dieta, sull’attività fisica, sul monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue e sull’assunzione dei farmaci.

I diabetici devono smettere di fumare e consumare solo quantità moderate di alcol (al massimo un drink al giorno per le donne e due per gli uomini).

Sono molti i farmaci utilizzati per trattare il diabete. I soggetti con diabete di tipo 1 hanno bisogno di iniezioni di insulina per ridurre i livelli di glucosio nel sangue. La maggior parte dei soggetti con diabete di tipo 2 deve assumere farmaci per via orale per ridurre i livelli di glucosio nel sangue, ma alcuni hanno bisogno anche di insulina o altri farmaci iniettabili.

I soggetti con diabete di tipo 1 ricevono talvolta il trapianto di tutto il pancreas oppure delle sole cellule che producono insulina da un donatore di pancreas. Questa procedura può consentire ai soggetti con diabete mellito di tipo 1 di mantenere livelli glicemici nella norma. Tuttavia, poiché devono essere somministrati immunosoppressori per prevenire il rigetto delle cellule trapiantate da parte dell’organismo, il trapianto di pancreas viene solitamente eseguito solo in persone con gravi complicanze dovute al diabete o che stanno per ricevere un altro organo trapiantato (come un rene) e necessiteranno in qualsiasi caso di immunosoppressori.

Gli anziani e i soggetti con molti problemi medici, in particolare se gravi, devono seguire gli stessi principi generali per la gestione del diabete (educazione, dieta, attività fisica e farmaci) previsti per i soggetti più giovani o più sani. Tuttavia, il rischio di ipoglicemia (basso livello di glucosio nel sangue) per effetto del tentativo di controllare rigorosamente i livelli glicemici potrebbe essere dannoso per i soggetti fragili o affetti da molti problemi medici.

Una vista inadeguata può rendere difficoltosa la lettura dei glucometri e della scala della dose sulle siringhe di insulina. Potrebbero avere problemi nel manipolare la siringa a causa dell’artrite o del Parkinson, oppure perché hanno avuto un ictus.

I soggetti con diabete di tipo 1 possono avere sbalzi più frequenti nei livelli di glucosio nel sangue in quanto la produzione di insulina è del tutto assente. Anche le infezioni, il passaggio rallentato del cibo attraverso lo stomaco e altri disturbi ormonali possono contribuire agli sbalzi glicemici.

Tutti i soggetti con difficoltà a controllare il glucosio nel sangue vengono sottoposti a indagini per rivelare altri disturbi che potrebbero causare il problema, oltre a ricevere dai medici ulteriori istruzioni su come monitorare il diabete e assumere i farmaci.

Gli specialisti raccomandano di mantenere i livelli di glucosio nel sangue:

• Su valori compresi tra 80 e 130 mg/dl (4,4 e 7,2 mmol/l) a digiuno (prima dei pasti)

• Su valori inferiori a 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 2 ore dopo i pasti

I livelli dell’emoglobina A1C devono essere inferiori al 7%.

Alcuni soggetti utilizzano un monitoraggio continuo del glucosio (continuous glucose monitor, CGM), un dispositivo esterno collegato al corpo che registra continuamente i livelli di glucosio nel sangue. Quando si utilizza questo tipo di dispositivo, i medici si avvalgono di una misurazione diversa per determinare il grado di controllo dei livelli di glucosio nel sangue. Si tratta di un valore chiamato tempo nell’intervallo. Il tempo nell’intervallo è la percentuale di tempo in un periodo specifico in cui il livello di glucosio nel sangue è ideale per quel soggetto. L’intervallo normale è compreso tra 70 e 180 mg/ml (3,9-9,9 mmol/l).

Poiché un trattamento aggressivo per raggiungere tali obiettivi aumenta il rischio che il glucosio nel sangue si abbassi eccessivamente (ipoglicemia), gli obiettivi vengono aggiustati per alcuni soggetti nei quali l’ipoglicemia è particolarmente indesiderabile, come ad esempio nel caso degli anziani.

Alcuni altri obiettivi consistono nel mantenere la pressione arteriosa sistolica inferiore a 140 mmHg e la pressione arteriosa diastolica inferiore a 90 mmHg. Per i soggetti diabetici che soffrono o sono ad alto rischio di cardiopatie, la pressione arteriosa deve mantenersi al di sotto di 130/80 mmHg.

Sono molti i fattori che causano alterazioni dei livelli di glucosio nel sangue:

• Alimentazione

• Esercizio

• Stress

• Malattia

• Farmaci

• Ora del giorno

I livelli di glucosio nel sangue possono aumentare notevolmente dopo l’assunzione di alimenti ad alto contenuto di carboidrati. Gli stress emotivi, un’infezione e molti farmaci tendono a innalzare i livelli di glucosio nel sangue. Questi ultimi aumentano in molti soggetti nelle prime ore del mattino, a causa del rilascio fisiologico di ormoni (ormone della crescita e cortisolo), reazione definita “fenomeno dell’alba”. Il glucosio nel sangue può aumentare eccessivamente se l’organismo libera determinati ormoni in risposta a bassi livelli di glucosio nel sangue (effetto Somogyi). L’attività fisica può causare un calo dei livelli di glucosio nel sangue.

I livelli di glucosio nel sangue possono essere misurati facilmente a casa o altrove.

Il test mediante pungidito è il più utilizzato per monitorare il glucosio nel sangue. La maggior parte degli apparecchi per monitorare il glucosio nel sangue (glucometri) utilizza una goccia di sangue prelevata dal polpastrello con una lancetta. La lancetta è costituita da un ago sottile che può essere conficcato nel dito o introdotto in un dispositivo a scatto che attraversa la pelle in modo semplice e rapido. La maggior parte delle persone ritiene che la puntura causa un disagio minimo. In seguito, si depone una goccia di sangue su una striscia reattiva. La striscia contiene sostanze chimiche che subiscono alterazioni in base al livello di glucosio. Un glucometro rileva queste variazioni e riporta il risultato su un piccolo schermo digitale. Alcuni dispositivi consentono al campione di sangue di essere ottenuto da altri siti, come ad esempio il palmo, l’avambraccio, la parte superiore del braccio, la coscia o il polpaccio. I glucometri domestici sono più piccoli di un mazzo di carte.

I sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (Continuous Glucose Monitoring, CGM) utilizzano un piccolo sensore per il glucosio posizionato sotto la pelle. Il sensore misura il livello di glucosio a intervalli di pochi minuti. Ci sono due tipi di CGM, con scopi diversi:

• Professionali

• Personali

I CGM professionali raccolgono costantemente informazioni sulla glicemia in un determinato arco di tempo (da 72 ore a 14 giorni). I medici utilizzano queste informazioni per formulare raccomandazioni terapeutiche. I CGM professionali non forniscono dati al soggetto diabetico.

I CGM personali sono utilizzati dal paziente e forniscono i dati sulla glicemia in tempo reale su un piccolo monitor portatile o su uno smartphone collegato. È possibile impostare il sistema CGM in modo da attivare un allarme se i livelli glicemici sono troppo bassi o troppo alti, in modo che il dispositivo possa aiutare i soggetti a identificare rapidamente variazioni preoccupanti del glucosio nel sangue.

I CGM possono essere indossati fino a 14 giorni, spesso non richiedono calibrazione e possono essere utilizzati per il dosaggio dell’insulina senza conferma con test mediante pungidito. Inoltre, esistono sistemi in cui il dispositivo CGM comunica con i microinfusori per interrompere la somministrazione di insulina quando la glicemia è bassa (soglia di sospensione) o per somministrare insulina giornaliera (sistema ibrido ad ansa chiusa).

I sistemi CGM sono particolarmente utili in determinate circostanze, come ad esempio nelle persone con diabete di tipo 1 che presentano variazioni rapide e frequenti del glucosio nel sangue (in particolare quando il glucosio raggiunge a volte livelli molto bassi) che sono difficili da identificare con il test mediante pungidito. I sistemi CGM consentono di misurare il periodo di tempo in cui la glicemia rimane entro un certo intervallo e i medici utilizzano questa misurazione per stabilire gli obiettivi del trattamento e adattare la dose di insulina. I sistemi CGM possono fornire informazioni preziose su come cibi e attività di tipo diverso influiscono sulla glicemia anche nei soggetti che non fanno uso di insulina.

Tenere una documentazione dei livelli di glucosio nel sangue e segnalarli al proprio medico o infermiere oppure portare il misuratore CGM alle visite aiuta medici e infermieri a fornire consigli sull’aggiustamento della dose di insulina o del farmaco ipoglicemizzante orale. Molti diabetici imparano ad adattare la dose di insulina autonomamente, secondo le necessità. Alcuni soggetti con diabete di tipo 2 lieve o in fase iniziale ben controllato con uno o due farmaci possono essere in grado di controllare relativamente di rado i livelli glicemici mediante pungidito.

Il medico può monitorare il trattamento mediante un esame del sangue chiamato emoglobina A1C. Quando i livelli di glucosio nel sangue sono elevati, si verificano variazioni dell’emoglobina, la proteina che trasporta l’ossigeno nel sangue. Questi cambiamenti sono direttamente proporzionali ai livelli di glucosio nel sangue su un lungo periodo di tempo. Maggiore è il livello di emoglobina A1C, maggiore è stata la glicemia del soggetto. Pertanto, a differenza della misurazione del glucosio nel sangue, che rivela un valore puntuale, la misurazione dell’emoglobina A1C dimostra se i livelli di glucosio nel sangue siano stati controllati in modo adeguato nei mesi precedenti.

I soggetti diabetici devono avere un livello di emoglobina A1C inferiore al 7%. A volte è difficile raggiungere questo livello, ma quanto minore è il livello dell’emoglobina A1C, tanto minore è la probabilità di avere complicanze. I medici possono raccomandare un target leggermente inferiore o superiore ad alcuni soggetti, in base alle particolari condizioni di salute. Valori superiori al 9% dimostrano scarso controllo e livelli superiori al 12% un pessimo controllo. La maggior parte dei medici specializzati in diabetologia raccomanda di controllare l’emoglobina A1C ogni 3-6 mesi.

Anche la fruttosamina, un amminoacido che si lega al glucosio, è utile per misurare il controllo del glucosio nel sangue su un arco di tempo di qualche settimana ed è generalmente utilizzata quando i risultati dell’emoglobina A1C non sono affidabili, come nei soggetti con anemia causata da carenza di ferro, folati o vitamina B12 o in presenza di forme di emoglobina anomale, come avviene nell’anemia falciforme o nella talassemia.

Sebbene sia possibile valutare l’eventuale presenza di glucosio nelle urine, questo esame non è affidabile per controllare o adeguare il trattamento. L’esame delle urine può risultare fuorviante, poiché la quantità di glucosio nell’urina può non riflettere il livello reale di glucosio nel sangue. I livelli di glucosio nel sangue possono essere molto bassi o ragionevolmente alti senza alcun cambiamento dei livelli di glucosio nelle urine.

Nessun trattamento è in grado di prevenire del tutto il diabete di tipo 1. Tuttavia, i familiari dei soggetti con diabete di tipo 1 possono essere sottoposti a test di screening; se gli esami indicano la presenza di anticorpi anti-insulina, ma non sono ancora presenti sintomi di diabete (stadio 1), questi soggetti possono ottenere benefici da un farmaco (teplizumab). Questo farmaco può prolungare la capacità del pancreas di produrre insulina e ritardare l’insorgenza dei sintomi del diabete di tipo 1.

Il diabete di tipo 2 può essere prevenuto con cambiamenti nello stile di vita. I soggetti in sovrappeso che riescono a perdere anche solo il 7% del proprio peso corporeo e aumentano l’attività fisica (ad esempio, camminando 30 minuti al giorno) possono ridurre il rischio di diabete mellito di oltre il 50%. La metformina, un farmaco utilizzato per trattare il diabete, può ridurre il rischio di diabete nei soggetti con alterata regolazione della glicemia.