Evaluación del paciente con problemas renales

Los frotes pericárdico y pleurítico pueden ser signo de uremia. En la lesión renal aguda o en la enfermedad renal crónica, los pacientes pueden presentar estertores pulmonares secundarios a edema pulmonar por retención de líquidos.

La distensión visible del abdomen superior es un hallazgo inusual e inespecífico de poliquistosis renal. También puede indicar una masa renal En ocasiones, es posible escuchar un soplo leve, lateral, en el epigastrio o en el flanco, en la estenosis de la arteria renal; la presencia de un componente diastólico incrementa la probabilidad de hipertensión renovascular. La sensibilidad suprapúbica puede indicar retención de orina.

El dolor que se produce al golpear levemente la espalda con el puño, los flancos y al ángulo formado por la 12a costilla y la columna lumbar (sensibilidad costovertebral) puede indicar pielonefritis u obstrucción del tracto urinario (p. ej., debido a cálculos). Los riñones normales por lo general no son palpables. Sin embargo, en algunas mujeres, el polo inferior del riñón derecho en ocasiones puede percibirse durante la inspiración aguda, y los riñones de tamaño aumentado o las masas presentes en ellos pueden sentirse a veces sin maniobras especiales. En los neonatos, los riñones pueden palparse con los pulgares, cuando se colocan estos en forma anterior y los dedos en posición posterior en el ángulo costovertebral.

La transiluminación permite distinguir masas renales sólidas de quísticas en algunos niños < de 1 año si se manipulan el riñón y la masa contra la pared abdominal.

Las enfermedades renales crónicas pueden causar cualquiera de los siguientes síntomas:

• Xerosis debido a la atrofia de las glándulas sebáceas y sudoríparas ecrinas

• Palidez debido a la anemia

• Hiperpigmentación debido al depósito de melanina

• Color cetrino o marrón-amarillento de la piel debido al depósito de urocromos

• Petequias o equimosis debido a alteraciones de la función plaquetaria

• Excoriación debida a la picazón causada por la hiperfosfatemia o uremia

Es raro encontrar escarcha urémica, el depósito de cristales de urea blancos o marrones en la piel después de la evaporación del sudor.

Xerosis

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Los pacientes con lesión renal aguda pueden presentarse adormilados, confundidos o desatentos; el lenguaje puede ser poco articulado. Al escribir o separar las manos con extensión máxima de las muñecas, puede observarse asterixis; después de varios segundos en esta posición, un temblor de la mano en dirección al flexor constituye asterixis. La asterixis indica uno de los siguientes trastornos:

• Enfermedad renal crónica

• Insuficiencia hepática crónica

• Narcosis de dióxido de carbono

• Encefalopatía tóxica

Idealmente, después de que se ha limpiado el meato uretral, la muestra de orina se obtiene en la parte media de la micción (muestra limpia) durante la primera micción de la mañana; la orina debe examinarse de inmediato porque la demora puede producir cambios en el resultado de las determinaciones. Puede utilizarse el sondaje de la vejiga o la punción suprapúbica cuando la muestra de orina no puede obtenerse por micción espontánea, o cuando la muestra de orina se contamina con material vaginal. Sin embargo, el traumatismo causado por el cateterismo puede incrementar de manera falsa el número de eritrocitos en la muestra, por lo que el cateterismo suele evitarse si la cuestión principal es la hematuria microscópica. Una muestra obtenida de una bolsa de recolección de una sonda no es aceptable para las pruebas bacteriológicas o microscópicas.

Un análisis completo de orina incluye lo siguiente:

• Inspección del color, el aspecto y el olor

• Determinación del pH, la densidad y la presencia de proteínas, glucosa, hemoglobina (que sugiere eritrocitos), nitritos y esterasa de los leucocitos mediante tiras reactivas

• Observación microscópica de cilindros, cristales y células (sedimento urinario)

La bilirrubina y el urobilinógeno, cuya determinación forma parte comúnmente de muchas tiras reactivas, no tienen ya un papel importante en la evaluación de los trastornos renales o hepáticos.

El color es la más obvia de las características de la orina, y su observación forma parte integral del análisis (véase tabla Causas de cambios de color de la orina). El color de la orina indica causas posibles y puede ayudar a seleccionar las pruebas adicionales.

El olor, que a menudo se percibe sin intención al realizar la inspección visual, brinda información útil sólo en casos raros de trastornos hereditarios del metabolismo de los aminoácidos, en los cuales la orina tiene un aroma distintivo (p. ej., aroma de jarabe de arce en la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, olor a pies sudorosos en la acidemia isovalérica, o a orina de gato en la deficiencia de múltiples carboxilasas [véase tabla Trastornos del metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada]).

El pH normalmente es de 5,0 a 6,0 (con un rango de 4,5 a 8,0). Se recomienda su medición con un electrodo de vidrio cuando son necesarios los valores exactos para tomar decisiones, como al diagnosticar una acidosis renal tubular; en estos casos, debe agregarse una capa de aceite mineral a la muestra de orina para evitar la pérdida de dióxido de carbono. La demora en esta determinación puede elevar el pH de la muestra, porque se libera amoníaco a medida que las bacterias degradan la urea. La infección por patógenos productores de ureasa puede aumentar el pH de manera falsa.

La densidad relativa brinda una medida grosera de la concentración de la orina (osmolalidad). El rango normal es de 1,001 a 1,035; los valores pueden ser más bajos en los pacientes ancianos o en aquellos con función renal alterada, quienes tienen menor capacidad para concentrar la orina. Se determina con un hidrómetro o un refractómetro, o se estima con tiras reactivas. La exactitud de las tiras reactivas es tema de controversia, pero puede ser suficiente para pacientes con cálculos renales a quienes se recomienda controlar por su cuenta la concentración de la orina para mantenerla diluida. La densidad determinada con las tiras reactivas puede ser falsamente elevada cuando el pH de la orina es < 6, o baja cuando el pH es > 7. Las determinaciones con hidrómetro o refractómetro pueden ser elevadas si hay alta concentración de moléculas grandes en la orina (p. ej., agentes de contraste radiopacos, albúmina, glucosa, carbenicilina).

La presencia de proteínas, detectadas con las pruebas estandarizadas de tiras reactivas, refleja principalmente el contenido de albúmina en la orina, clasificada como negativa (< 10 mg/dL), en trazas (15 a 30 mg/dL) o de 1+ (30 a 100 mg/dL) a 4+ (> 500 mg/dL). La albuminuria moderadamente aumentada (antes conocida como microalbuminuria), un marcador importante de las complicaciones renales en pacientes con diabetes, no es detectada por las tiras reactivas comunes, pero existen tiras reactivas especiales para evidenciarla. Las cadenas livianas (p. ej., debidas a un mieloma múltiple) tampoco se detectan. La importancia de la proteinuria depende de la excreción total de proteínas, más que de la concentración estimada por la tira reactiva; por ello, cuando se detecta proteinuria con la tira, deben realizarse mediciones cuantitativas de proteína urinaria. Pueden producirse resultados falsos negativos por la dilución de la orina. Los falsos positivos pueden deberse a los siguientes factores:

• pH elevado (> 9)

• Presencia de células

• Agentes de contraste radiopaco

• Orina concentrada

La glucosa generalmente aparece en la orina cuando su concentración en el suero aumenta a > 180 mg/dL (> 10,0 mmol/L) y la función renal es normal. El umbral para su detección con las tiras reactivas es de 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Cualquier cantidad es anormal. Pueden obtenerse resultados falsamente bajos o negativos en presencia de cualquiera de los siguientes agentes:

• Ácido ascórbico (vitamina C), en la dieta o como suplemento vitamínico

• Cetonas

• Aspirina

• Levodopa

• Tetraciclina

• pH urinario muy elevado

• Orina diluida

La glucosa puede aparecer en la orina a pesar de la existencia de niveles normales de glucosa en plasma en el síndrome de Fanconi (defecto del túbulo proximal), la glucosuria renal y con el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2).

La hematuria se detecta cuando los eritrocitos se lisan en la tira reactiva, liberan hemoglobina (Hb) y producen un cambio de color. El resultado puede variar desde negativo (0) hasta 4+. La sangre en trazas (que corresponde a 3 a 5 eritrocitos por campo de alto aumento) es normal en ciertas circunstancias (p. ej., el ejercicio) en algunas personas. Como el reactivo de la tira reacciona con la hemoglobina, la hemoglobina libre (p. ej., la producida por una hemólisis intravascular) o la mioglobina (p. ej., por una rabdomiólisis) generan resultados positivos. La hemoglobinuria y la mioglobinuria pueden distinguirse de la hematuria por la ausencia de eritrocitos en el examen microscópico y por el patrón de cambio de color de la tira reactiva. Los eritrocitos generan un patrón con motas o puntos; la Hhemoglobina b libre y la mioglobina producen un cambio de color uniforme. La povidona yodada produce resultados falsos positivos (coloración uniforme); la vitamina C genera resultados falsos negativos.

Los nitritos se producen cuando las bacterias reducen los nitratos urinarios derivados del metabolismo de los aminoácidos. Los nitritos no están presentes normalmente e implican que hay bacteriuria. La prueba puede ser positiva o negativa. Se producen resultados falsos negativos en las siguientes circunstancias:

• Infección por ciertos patógenos que no pueden convertir nitratos en nitritos (p. ej., Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis)

• Orina que no ha permanecido en la vejiga el tiempo suficiente (< 4 horas)

• Baja excreción urinaria de nitratos

• Enzimas (de determinadas bacterias) que reducen los nitratos a nitrógeno

• Alta concentración de urobilinógeno en orina

• Presencia de vitamina C

• pH de la orina < 6,0

La prueba de los nitritos se usa principalmente con la prueba de estearasa de los leucocitos para controlar a los pacientes con infecciones urinarias recurrentes, en especial niños con reflujo vesicoureteral, y a veces para confirmar el diagnóstico de infecciones urinarias no complicadas en mujeres de edad fértil.

La estearasa de los leucocitos es liberada en la lisis de los neutrófilos. Su presencia en la orina refleja una inflamación aguda, comúnmente debida a una infección bacteriana, pero a veces debida a nefritis intersticial, nefrolitiasis o tuberculosis renal. El umbral para la detección es de unos 5 leucocitos por campo de alto aumento, y el resultado informado varía desde negativo hasta 4+. La prueba para la detección de la infección no es muy sensible (alrededor de 80% en un estudio basado en datos de departamentos de emergencias) (1). La contaminación de la muestra con flora vaginal es la causa más común de resultados falsos positivos. Los resultados falsos negativos pueden deberse a:

• Orina muy diluida

• Glucosuria

• Urobilinógeno

• Administración de fenazopiridina, nitrofurantoína, rifampicina o grandes cantidades de vitamina C

La detección de la estearasa de los leucocitos se usa principalmente junto con la detección de nitritos para controlar a pacientes con infecciones urinarias recurrentes y, a veces, para diagnosticar infecciones no complicadas en mujeres de edad fértil. Si ambas pruebas resultan negativas, la probabilidad de que un urocultivo sea positivo es baja.

La detección de elementos sólidos (células, cilindros, cristales) requiere un análisis microscópico, que idealmente debe realizarse inmediatamente después de la micción y de la prueba con tiras reactivas. La muestra se prepara mediante la centrifugación de 10 a 15 mL de orina a 1.500 a 2.500 rpm durante 5 minutos. El sobrenadante se descarta; queda una pequeña cantidad de orina con el residuo en el fondo del tubo de centrifugación. El residuo puede resuspenderse agitando suavemente el tubo o golpeando el fondo. Se toma una sola gota con una pipeta, se la coloca en un portaobjetos y se la cubre con un cubreobjetos. En el análisis microscópico de rutina, es opcional la tinción. La muestra se examina bajo luz reducida con un objetivo de baja potencia y bajo luz intensa con un objetivo de potencia más alta; este último procedimiento se usa típicamente para las estimaciones semicuantitativas (p. ej., 10 a 15 leucocitos por campo de gran aumento [CGA]). La luz polarizada se usa para identificar algunos cristales y lípidos de la orina. La microscopia de contraste de fases mejora la identificación de células y cilindros.

Con frecuencia, se encuentran en la orina células epiteliales (tubulares renales, transicionales, pavimentosas); las más comunes son las células pavimentosas que recubren el último tramo de la uretra y células contaminantes de la vagina. Sólo las células tubulares renales son importantes para el diagnóstico; sin embargo, a menos que se las encuentre en cilindros, son difíciles de distinguir de las células transicionales. Unos pocos cilindros de células tubulares renales pueden aparecer en la orina normal, pero un número elevado indica lesión tubular (p. ej., necrosis tubular aguda, nefritis tubulointersticial, nefrotoxinas, síndrome nefrótico).

Eritrocitos< 3/campo de gran aumento pueden ser normales (< 5/campo de gran aumento a veces son normales, como después del ejercicio), y cualquier grado de hematuria aislada debe interpretarse según el contexto clínico. En el análisis microscópico, los eritrocitos de origen glomerular son más pequeños y dismórficos, con espículas, pliegues y gotas; los eritrocitos no glomerulares conservan su forma y tamaño normales.

Hasta 5 leucocitos por campo pueden ser normales; las tinciones especiales permiten distinguir eosinófilos de neutrófilos (véase Otras pruebas de orina). La piuria se define como > 5 leucocitos/campo en una muestra de orina centrifugada.

La lipiduria es más característica del síndrome nefrótico; las células tubulares renales absorben los lípidos filtrados, que aparecen microscópicamente como cuerpos ovales grasos, y colesterol, que se observa como un patrón en cruz de Malta a la luz polarizada. Los lípidos y el colesterol pueden también estar libres o incorporarse a los cilindros.

Los cristales suelen estar presentes comúnmente en la orina, y en general no tienen importancia clínica (véase tabla Tipos comunes de cristales urinarios). La formación de cristales depende de los siguientes factores:

• Concentración urinaria de las sustancias que forman los cristales

• pH

• Ausencia de inhibidores de la cristalización

Los fármacos son una causa poco reconocida de formación de cristales (véase tabla Fármacos que causan la formación de cristales).

Los cilindros están formados por una glucoproteína de función desconocida (proteína de Tamm-Horsfall) que es secretada por la porción gruesa de la parte ascendente del asa de Henle. Los cilindros tienen forma cilíndrica y márgenes regulares. Su presencia indica origen renal, lo que puede ser útil para el diagnóstico. Los tipos de cilindros difieren en sus constituyentes y su apariencia (véase tabla Cilindros urinarios).

Calculadora clínica

Estimación de la excreción urinaria de proteínas

Otras pruebas son útiles en casos específicos.

La excreción total de proteínas puede determinarse en una muestra de orina de 24 horas o puede estimarse a partir de la relación proteína/creatinina, que en una muestra de orina al azar se correlaciona bien con los valores en g/1,73 m² de superficie corporal obtenidos en una muestra de 24 horas (p. ej., 400 mg/dL [4000 mg/L] de proteína y 100 mg/dL [8840 mmol/L] de creatinina en una muestra al azar equivalen a 4 g/1,73 m² en una muestra de 24 horas). La relación entre proteínas y creatinina es menos precisa cuando la excreción de creatinina está muy aumentada (p. ej., en deportistas) o disminuida (p. ej., en la caquexia).

Calculadora clínica

Área de superficie corporal (método de Du Bois)

La albuminuria moderadamente aumentada (antes conocida como microalbuminuria) es la excreción persistente de entre 30 y 300 mg/día de albúmina (20 a 200 microgramos [mcg]/min); cantidades menores se consideran dentro del rango normal, y cantidades > 300 mg/día (> 200 mcg/min) se consideran proteinuria franca (aumento grave de la albuminuria). El uso de la relación entre albúmina y creatinina es una prueba de cribado más confiable y más conveniente, porque evita la recogida seriada de muestras de orina y se correlaciona bien con los valores que se obtienen en 24 horas. Un valor > 30 mg/g (> 0,03 mg/mg) sugiere una albuminuria moderadamente elevada. La confiabilidad de la prueba es mayor cuando se utiliza una muestra obtenida a media mañana, se evita el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la prueba (porque el ejercicio intenso puede causar positividad transitoria en la prueba de tira reactiva en orina para proteína) y no se presenta producción de creatinina inusual (como puede verse en pacientes con caquexia o en personas muy musculosas) (2). Puede observarse un aumento moderado de la albuminuria en los siguientes casos:

• Diabetes mellitus

• Hipertensión

• Disfunción de trasplante alogénico renal

• Preeclampsia

• Infección urinaria

• Enfermedad renal crónica

El aumento moderado de la albuminuria es un estadio temprano de la enfermedad renal diabética en la diabetes tipo 1 y 2; la progresión de la enfermedad renal es más predecible en la enfermedad tipo 1 que en la 2. El aumento moderado de la albuminuria es un factor de riesgo para los trastornos cardiovasculares y la mortalidad cardiovascular temprana independiente de la diabetes o la hipertensión.

Las tiras reactivas con ácido sulfosalicílico (ASS) pueden usarse para detectar proteínas que no sean albúmina (p. ej., inmunoglobulinas en el mieloma múltiple) cuando las pruebas con tiras reactivas comunes arrojan resultados negativos; el sobrenadante de la orina mezclado con ASS se torna turbio si hay proteínas presentes. La prueba es semicuantitativa, con una escala que va de 0 (sin turbidez) hasta 4+ (precipitados floculentos). Los resultados se elevan en forma falsa en presencia de agentes de contraste radiopacos.

Las cetonas aparecen en la orina en la cetonemia, pero su determinación con tiras reactivas no se recomienda porque éstas detectan sólo ácido acetoacético y acetona, y no ácido beta-hidroxibutírico. Por ello, es posible un resultado falso negativo aun sin una causa exógena (p. ej., la presencia de vitamina C, fenazopiridina, N-acetilcisteína); la medición directa de las cetonas séricas es más exacta. La cetonuria está causada por trastornos endocrinos y metabólicos (p. ej., cetoacidosis diabética, cetoacidosis alcohólica) y no refleja una disfunción renal.

La osmolalidad, el número total de partículas de soluto por unidad de masa (mOsm/kg [mmol/kg]), puede medirse directamente con un osmómetro. Normalmente, la osmolalidad es de 50 a 1.200 mOsm/kg (o 50 a 1200 mmol/kg). Esta determinación es útil para evaluar hipernatremia, hiponatremia, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH, por sus siglas en inglés) y deficiencia de arginina vasopresina.

Las determinaciones de electrolitos son de ayuda para el diagnóstico de trastornos específicos. La concentración de sodio (Na) puede ayudar a distinguir si la causa de la lesión renal aguda o la insuficiencia renal es la depleción de volumen (Na urinario < 10 mEq/L [10 mmol/L]) o la necrosis tubular aguda (Na urinario > 40 mEq/L [40 mmol/L]). La excreción fraccional de Na (FE_Na) es el porcentaje del Na filtrado que se excreta. Se calcula como la relación del Na excretado con el filtrado, que puede simplificarse de la siguiente forma:

donde U_Na es el Na en la orina, P_Na es el Na en el plasma, P_Cr es la creatinina plasmática y U_Cr es la creatinina en orina.

Calculadora clínica

Fracción de excreción de sodio

Esta relación es una medida más fiable que el U_Na solo, porque un valor de U_Na de 10 a 40 mEq/L (o 10 y 40 mmol/L) no es específico. Una FE_Na< 1% sugiere causas prerrenales, como una depleción del volumen; sin embargo, la glomerulonefritis aguda o ciertos tipos de necrosis tubular aguda (p. ej., rabdomiólisis, insuficiencia renal inducida por el radiocontraste) y la obstrucción parcial aguda pueden producir una FE_Na< 1%. Un valor > 2% sugiere causas intrarrenales como necrosis tubular aguda o nefritis intersticial aguda. Los valores entre 1 y 2 son indeterminados y pueden deberse, por ejemplo, a una necrosis tubular aguda temprana o a causas prerrenales en pacientes que toman diuréticos o que tienen enfermedad renal crónica.

Otras determinaciones útiles son las siguientes:

• Excreción fraccional de bicarbonato (HCO₃) en la evaluación de la acidosis tubular renal

• Niveles de cloruro (Cl) para el diagnóstico de alcalosis metabólica

• Brecha aniónica en orina para la evaluación de la acidosis metabólica

• La concentración de potasio para determinar la causa de hipopotasemia o hiperpotasemia

• Las concentraciones de calcio, magnesio, ácido úrico, oxalato, citrato y cistina para evaluar los cálculos

Los eosinófilos, células que se tiñen de rojo brillante o de blanco-rosado con las tinciones de Wright o Hansel, a menudo indican una de las siguientes patologías:

• Nefritis intersticial aguda

• Glomerulonefritis rápidamente progresiva

• Prostatitis aguda

• Ateroembolia renal

La citología se usa para:

• Para evaluar la hematuria indolora persistente de etiología poco clara después de la cistoscopia en ausencia de enfermedad glomerular (sugerida por la ausencia de eritrocitos dismórficos, proteinuria e insuficiencia renal) en pacientes con síntomas miccionales irritativos

La sensibilidad es aproximadamente del 60 % para el carcinoma in situ con una especificidad mayor que los marcadores tumorales de vejiga; sin embargo, la sensibilidad es considerablemente menor para los carcinomas de células transicionales de bajo grado (3). Las lesiones inflamatorias o hiperplásicas reactivas o los fármacos citotóxicos para el carcinoma pueden producir resultados falsos positivos. La precisión para detectar tumores de la vejiga puede incrementarse con un lavado vigoroso con un pequeño volumen de solución fisiológica al 0,9% (50 mL introducidos y luego aspirados con una jeringa a través de una sonda). Las células que se recogen en la solución fisiológica se concentran y se examinan.

La tinción de Gram y el cultivo con pruebas de sensibilidad están indicados cuando se sospechan infecciones del tracto urogenital; un resultado positivo debe interpretarse de acuerdo con el contexto clínico (véase Introducción a las infecciones urinarias).

Los aminoácidos normalmente se filtran y se reabsorben en los túbulos proximales. Pueden aparecer en la orina cuando existe un defecto hereditario o adquirido en el transporte (p. ej., síndrome de Fanconi, cistinuria). La determinación de los tipos y las cantidades de aminoácidos puede ayudar a diagnosticar ciertos tipos de cálculos, acidosis tubulares renales y trastornos hereditarios del metabolismo.

Los análisis de sangre son útiles para evaluar la enfermedad renal.

Los valores de creatinina sérica> 1,3 mg/dL (> 114 micromol/L) en varones y > 1 mg/dL (> 88,4 micromol/L) en mujeres suelen ser anormales. La creatinina sérica depende de la generación de esta sustancia, así como de su excreción renal. Como la liberación de creatinina aumenta cuando la persona tiene mayor masa muscular, las personas con más masa muscular tienen concentraciones séricas mayores, y los ancianos y personas malnutridas pueden tener concentraciones menores.

La creatinina sérica puede aumentar también en los siguientes casos:

• Uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA)

• Consumo de grandes cantidades de carne

• Uso de algunos fármacos (cimetidina, trimetoprima, cefoxitina, flucitosina)

Los inhibidores de la ECA y los BRA disminuyen de manera reversible la tasa de filtración glomerular (TFG) y aumentan la creatinina sérica porque vasodilatan las arteriolas glomerulares eferentes más que las aferentes, sobre todo en personas que están deshidratadas o que reciben diuréticos.

En general, la creatinina sérica sola no es un buen indicador de la función renal. La recomendación es utilizar las calculadoras de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 2021 para estimar la TFG, de forma óptima con creatinina sérica y cistatina C como datos de entrada (4).

La relación nitrógeno ureico en sangre/creatinina se usa para distinguir la azotemia prerrenal de la renal o posrenal (obstructiva); un valor > 15 se considera anormal y puede aparecer en la azotemia prerrenal o posrenal. Sin embargo, el nitrógeno ureico en sangre está afectado por la ingesta de proteínas y por varios procesos no renales (p. ej., traumatismo, infección, hemorragias gastrointestinales, uso de corticoides) y, aunque es sugestivo, por lo general no es prueba concluyente de disfunción renal.

La cistatina C, un inhibidor de las serina proteinasas producido por todas las células nucleadas y filtrado por los riñones, también puede usarse para evaluar la función renal. Su concentración plasmática es independiente del sexo, la edad y el peso corporal. La prueba para determinarla no siempre está disponible, y los valores no están estandarizados entre laboratorios. La medición de la cistatina C se utiliza para confirmar la enfermedad renal crónica en circunstancias específicas cuando los cálculos de la TFGe basados en la creatinina sérica son menos precisos (p. ej., con masa muscular elevada o baja, cirrosis hepática, amputaciones) y/o cuando la TFGe está entre 45 y 59 mL/min sin marcadores de daño renal presentes.

Los electrolitos séricos (p. ej., sodio [Na], potasio [K], bicarbonato [HCO₃]) pueden ser anormales, y el hiato aniónico (Na – [Cl + HCO₃]) puede incrementarse en la lesión renal aguda y en la enfermedad renal crónica. Los electrolitos séricos deben controlarse periódicamente en pacientes con enfermedad renal. Los pacientes pueden tener acidosis metabólica con brecha aniónica debido a la enfermedad renal y acidosis metabólica sin brecha aniónica con acidosis tubular renal.

El hemograma completo puede detectar anemia en la enfermedad renal crónica o, en raros casos, policitemia en el carcinoma de células renales o en la enfermedad renal poliquística. La anemia a menudo se debe a varios factores (principalmente a la deficiencia de eritropoyetina, y a veces agravada o causada por la pérdida de sangre en los circuitos de diálisis o en el tracto gastrointestinal); puede ser microcítica o normocítica, e hipocrómica o normocrómica.

La renina, una enzima proteolítica, se almacena en las células yuxtaglomerulares de los riñones. La secreción de renina está estimulada por la disminución de la volemia y del flujo sanguíneo renal, y es inhibida por la retención de sodio y agua. La renina plasmática se evalúa midiendo su actividad, como la cantidad de angiotensina I generada por hora. Las muestras deben obtenerse de pacientes bien hidratados, con cantidades normales de sodio y potasio. Deben determinarse las concentraciones en plasma de renina, aldosterona, cortisol y ACTH (adrenocorticotropic hormone) para evaluar los siguientes cuadros:

• Insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria

• Hiperaldosteronismo primario y hiperaldosteronismo secundario

• Hipertensión refractaria

La relación entre aldosterona y renina en el plasma, calculada a partir de mediciones obtenidas con el paciente en posición erguida, es la mejor prueba de cribado del hiperaldosteronismo, siempre que la actividad de renina en plasma sea < 0,5 ng/mL/h (< 0,5 mcg/L/h) y la aldosterona sea > 12 a 15 ng/dL (333 a 416 pmol/L).

1. 1. Middelkoop SJ, van Pelt LJ, Kampinga GA, Ter Maaten JC, Stegeman CA. Routine tests and automated urinalysis in patients with suspected urinary tract infection at the ED. Am J Emerg Med 2016;34(8):1528-1534. doi:10.1016/j.ajem.2016.05.005

2. 2. National Kidney Foundation: Urine Albumin-creatinine Ratio (uACR). Updated May 1, 2023. Accessed January 31, 2025.

3. 3. Haas M, Kriegmair MC, Breyer J, et al. Improving detection of carcinoma in situ in bladder cancer: urinary cytology vs the Xpert BC Monitor. BJU Int. 2024;134(5):755-762. doi:10.1111/bju.16389

4. 4. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al: New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med 385(19):1737–1749, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2102953

La tasa de filtración glomerular (TFG) es el volumen de sangre filtrado por el riñón por minuto; es la mejor medida general de la función renal. Se expresa en mL/min. Como la TFG normal aumenta al incrementarse el tamaño corporal, suele aplicarse un factor de corrección utilizando la superficie corporal. Esta corrección es necesaria para comparar la TFG de un paciente con el valor normal y definir así las distintas etapas de la enfermedad renal crónica. Dada la superficie corporal promedio de 1,73 m², el factor de corrección es 1,73/superficie corporal del paciente; los resultados corregidos se expresan entonces en mL/min/1,73 m².

Calculadora clínica

Área de superficie corporal (método de Du Bois)

La TFG normal en adultos jóvenes y sanos es de aproximadamente 120 a 130 mL/min/1,73 m², y disminuye con la edad a aproximadamente 75 mL/min/1,73 m² a los 70 años. La enfermedad renal crónica se define por una TFG < 60 mL/min/1,73 m² durante > 3 meses. El patrón de referencia para la medición de la TFG es el aclaramiento de inulina. La inulina no se absorbe ni se secreta en los túbulos renales, y por ello es el marcador ideal para la evaluación de la función renal. Sin embargo, su determinación es muy engorrosa y, por lo tanto, es usada principalmente para investigaciones. La TFG se estima con mayor precisión mediante la combinación de ecuaciones CKD-EPI basadas en creatinina y cistatina C que por ecuaciones que utilizan creatinina o cistatina C solas (1).

Las calculadoras CKD-EPI 2021 utilizan la edad, el sexo, la superficie corporal (cuando está disponible) y la creatinina sérica, la cistatina C o ambas para estimar la tasa de filtrado glomerular (TFG). Eliminan la raza como variable.

La ecuación de creatinina CKD-EPI (2021):

donde S_cr = creatinina sérica estandarizada en mg/dL, κ = 0,7 (mujeres) o 0,9 (hombres), α = -0,241 (mujeres) o -0,302 (hombres), min(S_cr/κ, 1) es el mínimo entre S_cr/κ y 1,0, max(S_cr/κ, 1) es el máximo entre S_cr/κ y 1,0, Edad en años

La ecuación de creatinina-cistatina CKD-EPI (2021):

donde S_cr = creatinina sérica estandarizada en mg/dL, κ = 0,7 (mujeres) o 0,9 (hombres), α = -0,219 (mujeres) o -0,144 (hombres), min(S_cys/0,8,1) = indica el mínimo de S_cys/0,8 o 1, max(S_cys/0,8,1) = indica el máximo de S_cys/0,8 o 1, min(Scr/κ, 1) es el mínimo de Scr/κ o 1,0, max(Scr/κ, 1) es el máximo de Scr/κ o 1,0, Scys = cistatina C sérica estandarizada en mg/L, Edad en años

Ecuación de cistatina C CKD-EPI (2012):

La TFG estimada (tasa de filtración glomerular estimada) = mL/min/1,73 m², S_cys (cistatina C sérica estandarizada) = mg/L, min = indica el mínimo de S_cys/0,8 o 1, max = indica el máximo de S_cys/0,8 o 1, Ae en años

Existe una herramienta para hacer este cálculo en la página de National Kidney Foundation.

Calculadora clínica

Estimación de la tasa de filtración glomerular mediante la ecuación CKD-EPI con creatinina y cistatina C, sin raza (2021)

Calculadora clínica

Estimación de la tasa de filtración glomerular (TFGe) mediante la ecuación CKD-EPI con creatinina, sin raza (2021)

Calculadora clínica

Estimación de la tasa de filtración glomerular (TFGe) mediante la ecuación CKD-EPI con cistatina C, sin raza (2012)

La creatinina se produce a una velocidad constante a partir del metabolismo de los músculos, se filtra libremente en los glomérulos y se secreta en los túbulos renales. Debido a esta secreción, el aclaramiento de creatinina (CrCl) sobrestima la TFG en un 10 a 20% en las personas con función renal normal, y hasta en un 50% en los pacientes con insuficiencia renal avanzada; por ello, no se recomienda usar este parámetro para estimar la TFG en los pacientes con enfermedad renal crónica.

Usando una muestra seriada de orina (por lo general recogida durante 24 horas), el CrCl puede calcularse como

donde UCr es la creatinina urinaria expresada en mg/mL, UVol es el volumen de orina en mL/min durante la recolección (1.440 minutos en una recolección completa de 24 horas) y PCr es la creatinina plasmática en mg/mL.

Calculadoras de depuración de creatinina

Calculadora clínica

Eliminación de creatinina (medida)

Calculadora clínica

Aclaramiento de la creatinina (medido, unidades del SI)

Calculadora clínica

Eliminación de creatinina (medida)

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Aclaramiento de la creatinina (medido, unidades del SI)

1. 1. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al: New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med 385(19):1737–1749, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2102953