La necrosis tubular aguda es la lesión renal caracterizada por el daño agudo de las células tubulares y la alteración de su función. Las causas más comunes son la hipotensión o la sepsis que causan hipoperfusión renal y los fármacos nefrotóxicos. El cuadro es asintomático a menos que cause insuficiencia renal. El diagnóstico se sospecha cuando se produce una azotemia después de un cuadro de hipotensión, sepsis grave o exposición a fármacos, y se distingue de la azotemia prerrenal mediante pruebas de laboratorio y la respuesta a la expansión del volumen. El tratamiento es sintomático.
(Véase también Generalidades las enfermedades tubulointersticiales).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Etiología de la necrosis tubular aguda
Las causas frecuentes de necrosis tubular aguda incluyen las siguientes:
Hipoperfusión renal, más a menudo causada por hipotensión o sepsis (NTA isquémica; más frecuente, sobre todo en pacientes en una unidad de cuidados intensivos)
Nefrotoxinas
Cirugía mayor (a menudo debido a múltiples factores)
Otras causas de necrosis tubular aguda incluyen
Quemaduras de tercer grado que afectan > 15% de la superficie corporal total
Pigmentos hemo mioglobina y hemoglobina (causados por rabdomiólisis o hemólisis masiva)
Otras toxinas endógenas, provocadas por trastornos tales como lisis tumoral o mieloma múltiple
Venenos, como etilenglicol
Medicamentos de hierbas y populares, como el consumo de vesícula biliar de pescado en el sudeste asiático
La nefrotoxinas más comunes son las siguientes:
Aminoglucósidos
Anfotericina B
Cisplatino y otras drogas de la quimioterapia
Agentes de radiocontraste (en especial agentes iónicos de alta osmolaridad que se administran por vía IV en volúmenes > 100 mL, —véase Nefropatía por contraste)
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (especialmente cuando se asocia con mala perfusión renal u otros agentes nefrotóxicos)
Colistimetato (colistina)
Inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina, tacrolimús, utilizados por vía sistémica)
Vancomicina (particularmente con dosificación supraterapéutica [1])
Las pérdidas de grandes volúmenes, sobre todo en pacientes con shock séptico o hemorrágico, pancreatitis, o cirugía mayor, aumentan el riesgo de NTA isquémica; los pacientes con enfermedades asociadas graves tienen el riesgo más alto.
Las cirugías extensas y la enfermedad hepatobiliar avanzada (2) aumentan el riesgo de toxicidad de los aminoglucósidos. Algunas combinaciones de fármacos (p. ej., aminoglucósidos con anfotericina B) pueden ser especialmente nefrotóxicas. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden causar varios tipos de enfermedad renal intrínseca, entre ellos, necrosis tubular aguda.
Las exposiciones a tóxicos causan oclusión de la luz de los túbulos en parches, segmentaria, con cilindros y restos celulares, o necrosis tubular segmentaria.
La necrosis tubular aguda tiene más probabilidades de desarrollarse en pacientes con:
Enfermedad renal crónica preexistente
Hipovolemia o baja perfusión renal preexistentes
Edad avanzada
Referencias de la etiología
1. Stokes MB: Vancomycin in the kidney—A novel cast nephropathy. J Am Soc Nephrol 28(6):1669-1670, 2017. doi: 10.1681/ASN.2017010091
2. Aniort J, Poyet A, Kemeny J-L, et al: Bile cast nephropathy caused by obstructive cholestasis. Am J Kidney Dis 69(1):143-146, 2017. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.08.023
Síntomas y signos de la necrosis tubular aguda
Por lo general, la necrosis tubular aguda es asintomática, pero puede causar signos o síntomas de lesión renal aguda, típicamente oliguria en la etapa inicial si la necrosis tubular aguda es grave. Sin embargo, la producción de orina puede no estar reducida si la necrosis tubular aguda es menos grave (p. ej., en la necrosis tubular aguda inducida por aminoglucósidos).
Diagnóstico de la necrosis tubular aguda
Diferenciación de la azotemia prerrenal, que se basa principalmente en las pruebas de laboratorio y, en el caso de pérdida de sangre o de líquidos, respuesta a la expansión del volumen
La necrosis tubular aguda se sospecha cuando la creatinina sérica aumenta ≥ 0,3 mg/dL/día (26,5 micromol/L) por encima del valor basal o un aumento de 1,5 a 2,0 veces en la creatinina sérica respecto del valor basal, después de un desencadenante aparente (p. ej., en un cuadro de hipotensión, la exposición a una nefrotoxina); el incremento puede observarse 1 a 2 días después de ciertas exposiciones (p. ej., a agentes de radiocontraste IV), pero demorarse más después de la exposición a otras nefrotoxinas (p. ej., aminoglucósidos).
La necrosis tubular aguda debe diferenciarse de la azotemia prerrenal porque el tratamiento es distinto. En la azoemia prerrenal, la perfusión renal está disminuida lo suficiente como para elevar el nitrógeno ureico en sangre (BUN) en forma desproporcionada con la creatinina, pero no lo bastante como para causar un daño isquémico en las células tubulares. La azotemia prerrenal puede estar ocasionada por la pérdida directa de líquidos intravasculares (p. ej., debida a una hemorragia, pérdidas gastrointestinales o urinarias) o por una disminución relativa en el volumen circulante sin pérdida de los líquidos corporales totales (p. ej., en la insuficiencia cardíaca o la hipertensión portal con ascitis). Si la causa es la pérdida de líquidos, la expansión del volumen con solución fisiológica normal por vía IV aumenta la producción de orina y normaliza la creatinina sérica. Si el motivo es una necrosis tubular aguda, la solución fisiológica IV no produce aumento de la producción de orina ni cambios rápidos en la creatinina sérica. La azoemia prerrenal no tratada puede progresar a necrosis tubular aguda isquémica.
Los análisis de laboratorio también ayudan a distinguir la necrosis tubular aguda de la azoemia prerrenal (véase tabla Hallazgos de laboratorio que distinguen la necrosis tubular aguda de la azoemia prerrenal).
Hallazgos de laboratorio que distinguen la necrosis tubular aguda de la azoemia prerrenal
Estudio* | Necrosis tubular aguda | Azoemia prerrenal |
|---|---|---|
Velocidad de incremento de la creatinina | 0,3–0,5 mg/dL/día (26,5–44,2 micromol/L) | Variable y fluctuante |
Relación nitrógeno ureico en sangre/creatinina | 10–15:1 | > 20:1 |
Osmolalidad de la orina (mOsm/kg o mmol/kg) | < 450 (generalmente, < 350) | > 500 |
Densidad relativa de la orina | ≤ 1,010 | > 1,020 |
Sodio urinario (en mEq/L o mmol/L) | > 40 | < 20 |
Relación creatinina urinaria/plasmática | < 20 | > 40 |
Fracción de excreción de sodio (%) | > 2 | < 1 |
Sedimento urinario | Cilindros granulares pardos, cilindros de células epiteliales o células epiteliales libres | Normal o con cilindros hialinos |
*Los criterios pueden no ser aplicables en pacientes con enfermedad renal crónica o uso reciente de diuréticos. | ||
Tratamiento de la necrosis tubular aguda
Tratamiento de sostén
El tratamiento es sintomático, e incluye interrumpir la administración de las nefrotoxinas siempre que sea posible, mantener la volemia normal, brindar soporte nutricional y tratar las infecciones (de preferencia, con fármacos que no sean nefrotóxicos). Los diuréticos pueden usarse para mantener la producción de orina en la necrosis tubular aguda oligúrica, pero sus beneficios no se han comprobado y no alteran el curso de la lesión renal; no hay evidencias que apoyen el uso de manitol o dopamina. El tratamiento general de la lesión renal aguda se describirá en otro apartado.
Perlas y errores
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Pronóstico de la necrosis tubular aguda
En pacientes que no presentan otras enfermedades, el pronóstico a corto plazo es bueno una vez que se corrige el trastorno subyacente; típicamente, la creatinina sérica recupera su valor normal o casi normal en 1 a 3 semanas. En pacientes hospitalizados, incluso cuando la lesión renal aguda es leve, la morbilidad y la mortalidad están aumentadas (1). El pronóstico es mejor en aquellos que no requieren cuidados intensivos que en los que sí los necesitan. Los factores que predicen la mortalidad incluyen sobre todo (1)
Oliguria (p. ej., anuria, oliguria)
Gravedad del trastorno de base
Gravedad de trastornos debilitantes
Los pacientes que sobreviven a la necrosis tubular aguda tienen un mayor riesgo de enfermedad renal crónica.
En general, la causa de la muerte es una infección o el trastorno de base.
Referencia del pronóstico
1. Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al: Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 16(11):3365-3370, 2005. doi: 10.1681/ASN.2004090740
Prevención de la necrosis tubular aguda
La prevención incluye los siguientes elementos:
Mantenimiento de la volemia normal y la perfusión renal en pacientes críticos
Evitar los fármacos nefrotóxicos en lo posible
Control estrecho de la función renal cuando deben administrarse fármacos nefrotóxicos
Medidas para evitar la nefropatía por contraste
En pacientes con diabetes, controlar la glucemia
No hay evidencia que apoye que los diuréticos del asa, el manitol o la dopamina ayuden en la prevención de la necrosis tubular aguda o alteren la progresión de una necrosis tubular aguda establecida.
Conceptos clave
La necrosis tubular aguda puede desarrollarse después de que diversos trastornos o desencadenantes disminuyen la perfusión renal o exponen a los riñones a toxinas.
Además de la oliguria en casos graves, los síntomas no se desarrollan a menos que haya una insuficiencia renal, o hasta que ésta se desarrolle.
Diferenciar la necrosis tubular aguda de la azoemia prerrenal a partir de la respuesta a la expansión de volumen y de las pruebas en sangre y orina y los cálculos derivados de ellas.
Corregir la causa de la necrosis tubular aguda tan pronto como sea posible para lograr un buen pronóstico a corto plazo.
Interrumpir la exposición a las nefrotoxinas, mantener la volemia normal y tratar la infección y la desnutrición.
