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Hiperplasia prostática benigna

(Hipertrofia prostática benigna)

PorLori Lerner, MD, Boston University School of Medicine
Reviewed ByLeonard G. Gomella, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University
Revisado/Modificado feb 2025
Vista para pacientes

La hiperplasia prostática benigna es el crecimiento excesivo, adenomatoso, no maligno de la glándula prostática periuretral. Los síntomas son los de una obstrucción de la salida vesical: chorro de orina débil, dificultad para iniciar la micción, polaquiuria, nocturia, vaciamiento incompleto, goteo terminal, incontinencia por rebosamiento y retención urinaria completa. A veces, otros síntomas, como la frecuencia urinaria o la incontinencia de urgencia, pueden desarrollarse debido a cambios vesicales de larga evolución. El diagnóstico se basa principalmente en los síntomas; cistoscopia, ecografía transrectal u otros estudios por imágenes. Las pruebas urodinámicas pueden ayudar a caracterizar el grado de hiperplasia prostática benigna y orientar el tratamiento. Las opciones de tratamiento son inhibidores de la 5-alfa reductasa, alfa-bloqueantes, tadalafilo, procedimientos mínimamente invasivos y cirugía.

Recursos de temas

Los síntomas se determinan mediante la Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos (también conocida como la Puntuación de Síntomas de la Asociación Estadounidense de Urología; véase la tabla Puntuación de síntomas de la American Urological Association (Asociación Estadounidense de Urología) para la hiperplasia prostática benigna). Utilizando el criterio de un volumen prostático > 35 mL y un valor moderado o alto de IPSS/AUASS (por las siglas en inglés de Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos/Puntuación de Síntomas de la Asociación Estadounidense de Urología), la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna en hombres de 55 a 74 años sin cáncer de próstata es del 19%. Pero si se incluyen los criterios de una velocidad máxima de flujo urinario < 10 mL/s y un volumen residual de orina posmicción > 50 mL, la prevalencia es solo del 4%. Según estudios basados en autopsias, la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna aumenta desde un 8% en los varones de 31 a 40 años hasta un 40-50% en los de 51 a 60 años, y a > 80% en los hombres de > 80 años (1).

Tabla
Tabla

La etiología se desconoce, pero probablemente involucra cambios hormonales asociados con el envejecimiento.

Referencia general

  1. 1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132(3):474-479. doi:10.1016/s0022-5347(17)49698-4

Fisiopatología de la hiperplasia prostática benigna

Múltiples nódulos fibroadenomatosos se desarrollan en la zona periuretral de la próstata, probablemente originados dentro de las glándulas periuretrales más que en la próstata fibromuscular en sí (cápsula quirúrgica), que se ve desplazada periféricamente por el crecimiento progresivo de los nódulos.

A medida que la luz de la uretra prostática se estrecha y se alarga, el flujo de orina se obstruye progresivamente. El aumento de presión asociado con la micción y la distensión de la vejiga pueden progresar a hipertrofia del detrusor, trabeculación, formación de celdas y divertículos. El vaciamiento incompleto de la vejiga causa estasis y predispone a la formación de cálculos y a las infecciones. La obstrucción urinaria prolongada, aunque sea incompleta, puede causar hidronefrosis y comprometer la función renal.

Signos y síntomas de la hiperplasia prostática benigna

Síntomas de las vías urinarias inferiores

Los síntomas de la hiperplasia prostática benigna incluyen una constelación de síntomas que a menudo son progresivos y se conocen en forma colectiva como síntomas de las vías urinarias inferiores:

  • Polaquiuria

  • Urgencia

  • Nocturia

  • Dificultad para iniciar la micción

  • Intermitencia

Los síntomas se dividen en aquellos relacionados con el almacenamiento y aquellos que afectan la micción.

Los síntomas de almacenamiento incluyen nicturia, urgencia miccional, polaquiuria e incontinencia urinaria. Los síntomas de almacenamiento surgen del vaciado incompleto, del rápido llenado de la vejiga y de cambios en la pared vesical que estimulan a la vejiga a vaciarse.

Los síntomas miccionales incluyen chorro débil o intermitente, esfuerzo, retardo miccional, goteo terminal o posmiccional, vaciado incompleto y chorro "en regadera" o dividido. Los síntomas de vaciado se deben al bloqueo de la vejiga, lo que provoca una disminución del tamaño y la fuerza del chorro urinario.

Por lo general, no hay dolor ni disuria, pero la hiperactividad de la vejiga puede provocar molestias al orinar, que a menudo se sienten en el extremo del pene. La fuerza realizada para orinar puede causar congestión de las venas superficiales de la uretra prostática y el trígono, que pueden romperse y causar hematuria. La fuerza ejercida también puede ocasionar en forma aguda un síncope vasovagal y, a largo plazo, dilatación de las venas hemorroidales o hernias inguinales.

Retención urinaria

Algunos pacientes consultan con retención urinaria repentina y completa, con un marcado malestar abdominal y distensión de la vejiga. La retención puede estar precipitada por alguno de los siguientes factores:

  • Intentos prolongados de posponer la micción

  • Inmovilización

  • Exposición al frío

  • Uso de anestésicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, opiáceos o alcohol

  • Infección del tracto urinario que causa tumefacción de la próstata

Si está distendida, la vejiga urinaria puede palparse o percutirse durante el examen abdominal.

Puntuaciones de los síntomas

Los síntomas pueden cuantificarse con puntuaciones, como el American Urological Association Symptom Score de 7 preguntas (véase tabla Puntaje de síntomas de la American Urological Association para la hiperplasia prostática benigna). Este método de puntuación también permite a los médicos controlar la progresión de los síntomas:

  • Síntomas leves: puntuaciones de 1 a 7

  • Síntomas moderados: puntuaciones de 8 a 19

  • Síntomas graves: puntuaciones de 20 a 35

Las escalas de calidad de vida (QOL, por sus siglas en inglés) pueden ser útiles para poner los síntomas en contexto con la molestia del paciente. La puntuación de calidad de vida (QOL, por sus siglas en inglés) de la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS, por sus siglas en inglés) puede impulsar las decisiones para indicar tratamiento (1).

Se ha encontrado que una única "pregunta sobre molestias" del IPSS es un predictor particularmente útil de la calidad de vida en pacientes con síntomas del tracto urinario inferior como los que presentan los pacientes con hiperplasia prostática benigna (2):

Si tuviera que pasar el resto de su vida con su problema urinario tal como está ahora, ¿cómo se sentiría al respecto?

  • 0 = Encantado

  • 1 = Complacido

  • 2 = Mayormente satisfecho

  • 3 = Igualmente satisfecho e insatisfecho

  • 4 = Mayormente insatisfecho

  • 5 = Infeliz

  • 6 = Terrible

Tacto rectal

En el tacto rectal, la próstata suele notarse aumentada de tamaño y sin dolor a la palpación, tiene una consistencia gomosa y, en muchos casos, ha perdido su surco central. Sin embargo, el tamaño prostático que se detecta en el tacto rectal puede ser engañoso; una próstata en apariencia pequeña puede causar obstrucción y una grande puede no causar síntomas en absoluto. Los componentes internos de la próstata, como la protrusión prostática intravesical, no se pueden detectar con el examen digital rectal. Sin embargo, el tacto rectal puede proporcionar alguna indicación del tamaño de la próstata e impulsar las decisiones con respecto a los próximos pasos en la evaluación. La presencia de áreas firmes o duras en la próstata puede indicar cáncer de prostata.

Referencias de síntomas

  1. 1. Pinto JD, He HG, Chan SW, Wang W. Health-related quality of life and psychological well-being in men with benign prostatic hyperplasia: An integrative review. Jpn J Nurs Sci 2016;13(3):309-323. doi:10.1111/jjns.12115

  2. 2. Hopland-Nechita FV, Andersen JR, Beisland C. IPSS "bother question" score predicts health-related quality of life better than total IPSS score. World J Urol 2022;40(3):765-772. doi:10.1007/s00345-021-03911-2

Diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna

  • Síntomas de las vías urinarias inferiores por hiperplasia prostática benigna

  • Tacto rectal

  • Análisis de orina y urocultivo

  • Concentración de antígeno prostático específico

  • A veces, uroflujometría y ecografía de la vejiga

Por definición, el diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna se basa en la evidencia histológica. Sin embargo, convencionalmente, los médicos diagnostican a los pacientes con "hiperplasia prostática benigna" si presentan síntomas del tracto urinario inferior compatibles con esta enfermedad. Los síntomas de la hiperplasia prostática benigna en el tracto urinario inferior también pueden estar causados por otros trastornos, entre ellos, infecciones, cáncer prostático y vejiga hiperactiva. Además, la hiperplasia prostática benigna y el cáncer prostático pueden coexistir.

Como muchas terapias dependen del tamaño de la próstata, el tacto rectal puede ser útil para confirmar el agrandamiento prostático e identificar otras anomalías. Aunque el dolor a la palpación de la próstata indica infección, los hallazgos del tacto rectal en la hiperplasia prostática benigna y el cáncer a menudo se superponen. Aunque el cáncer puede generar una próstata aumentada de tamaño de forma irregular, endurecida, nodular, la mayoría de los pacientes con cáncer, hiperplasia prostática benigna o ambos tienen una próstata de tamaño aumentado que parece benigna. Por lo tanto, se deben considerar pruebas adicionales para los pacientes con síntomas o anomalías prostáticas palpables.

Habitualmente se realiza análisis de orina y urocultivo para descartar hematuria e infección, y se determinan las concentraciones séricas de antígeno prostático específico (PSA por sus siglas en inglés). Los niveles de PSA pueden estar elevados en la hiperplasia prostática benigna, pero deben impulsar la evaluación para detectar cáncer de próstata.

Los hombres con síntomas moderados o graves de obstrucción pueden ser estudiados también mediante uroflujometría (una prueba objetiva del volumen de orina y de la velocidad de flujo), con mediciones del volumen residual posmicción mediante ecografía de la vejiga. Una velocidad de flujo < 15 mL/s indica obstrucción, y un volumen residual posmicción > 100 mL indica retención.

Niveles de antígeno prostático específico (PSA)

La interpretación de las concentraciones de antígeno prostático específico (PSA) puede ser compleja. Los niveles de antígeno prostático específico varían según muchos factores, que incluyen edad, tamaño de la próstata, inflamación, infección, retención urinaria, instrumentación reciente, infarto de próstata y cáncer. Por lo tanto, en hombres con síntomas del tracto urinario inferior debido a hiperplasia prostática benigna, no es inusual encontrar un PSA elevado y este valor debe tomarse en el contexto de todo el cuadro clínico (1). En general, si la concentración de PSA es > 4 ng/mL (4 mcg/L), se recomienda un análisis adicional con toma de decisiones compartidas con respecto a otras pruebas o una biopsia.

En los varones de < 50 años o en aquellos con alto riesgo de cáncer prostático, puede usarse un valor de corte más bajo (PSA > 2,5 ng/mL [2,5 mcg/L]). Pueden ser útiles otras determinaciones, como la velocidad de incremento del PSA, la relación entre PSA libre y unido y otros marcadores (véase también Cribado y diagnóstico del cáncer de próstata).

Otras pruebas

Puede usarse el criterio clínico para determinar la necesidad de más estudios. Las pautas más recientes de la AUA (2) recomiendan evaluar el tamaño y la morfología de la próstata antes de la intervención o procedimiento. Existen muchas opciones diferentes de evaluar la anatomía de la próstata. Estas pueden incluir

  • TC, ecografía o RM que incluye la próstata (es decir, vistas pélvicas)

  • Estudios realizados por otras razones que incluyen la próstata, como la ecografía transrectal realizada durante la obtención de biopsias de próstata en la evaluación del cáncer de próstata

  • Cistoscopia

Cuando están disponibles, la TC y la RM pueden brindar información sobre el tamaño y la forma de la próstata y también sobre cualquier cambio en la vejiga compatible con obstrucción del tracto de salida, como una pared vesical engrosada o la presencia de cálculos o divertículos en la vejiga. Las anomalías del tracto urinario superior que pueden resultar de la obstrucción de la salida de la vejiga incluyen un desplazamiento hacia arriba de las porciones terminales de los uréteres (en forma de anzuelo), dilatación ureteral e hidronefrosis. En pacientes con alergia conocida al contraste o concentración elevada de creatinina sérica, puede preferirse la ecografía porque evita la exposición a radiación y al contraste intravenoso.

La cistoscopia con o sin estudios urodinámicos puede ser útil para buscar otras causas de obstrucción, como estenosis uretrales, y para determinar el abordaje quirúrgico óptimo si se requiere un procedimiento. Las pruebas urodinámicas invasivas o no invasivas pueden realizarse con o sin guía fluoroscópica. Estas pruebas miden la presión de la vejiga durante el llenado y el vaciado y pueden indicar cuánta presión se necesita para vaciarla. También pueden diferenciar los síntomas de almacenamiento debidos a la obstrucción de los debidos a la hiperactividad primaria de la vejiga, como ocurre con las enfermedades neurológicas.

Referencias del diagnóstico

  1. 1. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al. Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men. Establishment of age-specific reference ranges. JAMA 1993;270(7):860-864.

  2. 2. Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 2024;211(1):11-19. doi:10.1097/JU.0000000000003698

Tratamiento de la hiperplasia prostática benigna

  • Identificación y eliminación de medicamentos predisponentes (p. ej., anticolinérgicos, simpaticomiméticos, opioides)

  • Prueba de medicamentos, incluidos bloqueantes alfa-adrenérgicos (p. ej., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina, silodosina), inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida, dutasterida) o el inhibidor de la fosfodiesterasa-5 tadalafilo, en especial si existe una disfunción eréctil concomitante; también puede utilizarse terapia combinada con medicamentos como inhibidores de la 5-alfa reductasa y bloqueantes alfa

  • Intervención mediante procedimientos, que van desde aquellos mínimamente invasivos en el consultorio hasta las terapias quirúrgicas

  • A veces se utiliza el vibegrón, un agonista beta-3, para los síntomas de vejiga hiperactiva en pacientes que reciben terapia farmacológica para la hiperplasia prostática benigna

Retención urinaria

La retención urinaria importante requiere la descompresión inmediata. Primero se intenta pasar una sonda vesical estándar; si no se logra, puede ser eficaz una sonda con un extremo acodado. Si no se puede colocar este catéter, es necesario hacer una cistoscopia flexible. La inserción de filiformes y seguidores (guías y dilatadores que abren progresivamente la vía urinaria) no se emplea comúnmente, pero, si es necesario, solo debe ser realizada por un urólogo o alguien capacitado en su uso. La descompresión percutánea suprapúbica de la vejiga puede realizarse si los abordajes transuretrales no tienen éxito.

Farmacoterapia

En la obstrucción parcial con síntomas muy molestos, debe interrumpirse la administración de todos los fármacos anticolinérgicos y simpáticomiméticos (muchos disponibles en preparados de venta libre) y opioides, y toda infección debe tratarse con antibióticos. Ocasionalmente, se pueden administrar algunos medicamentos anticolinérgicos bajo la guía de un urólogo.

En pacientes con síntomas de obstrucción moderados a graves, los problemas de micción pueden reducirse con bloqueantes alfa-adrenérgicos (p. ej., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina). Los inhibidores de la 5alfa-reductasa (finasterida, dutasterida) pueden reducir el tamaño de la próstata y controlar los problemas para la micción a lo largo de meses, en especial en pacientes con glándulas de mayor tamaño (> 30 mL). La combinación de ambas clases de medicamentos es superior a la monoterapia (1). Para los hombres con disfunción eréctil concomitante, el tadalafilo administrado a diario puede ayudar a aliviar ambos cuadros. Muchos agentes complementarios y alternativos de venta libre se promueven para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna, pero ninguno, incluyendo a la muy estudiada Serenoa repens, ha demostrado ser más eficaz que un placebo.

Para los hombres con síntomas de vejiga hiperactiva (VH) que están recibiendo terapia farmacológica para la HPB, puede ser útil el vibegrón, un agonista beta-3.

Cirugía

La cirugía se realiza cuando los pacientes no responden a la terapia farmacológica o desarrollan complicaciones, como infecciones urinarias recurrentes, cálculos urinarios, disfunción vesical grave o dilatación del tracto superior (1). La resección transuretral de la próstata (RTU) es el estándar histórico (2, 3). Por lo general, se conserva la función eréctil y la continencia, aunque un 5 a 10% de los pacientes experimenta algún problema agudo posoperatorio, más frecuentemente, eyaculación retrógrada. La incidencia de disfunción eréctil después de la RTU es de entre 1 y 35%, y la de la incontinencia, de 1 a 3%. Sin embargo, los avances técnicos, como el uso de resectoscopios bipolares, que permiten la irrigación con solución fisiológica, han mejorado considerablemente la seguridad de la resección prostática transuretral (RTUP) al evitar la hemólisis y la hiponatremia. Alrededor de un 10% de los varones tratados con RTU necesita repetir el procedimiento dentro de los 10 años, porque la próstata continúa creciendo (1).

Las alternativas quirúrgicas a la RTU de próstata incluyen diversas técnicas de ablación con láser y enfoques robóticos, incluida la prostatectomía simple y la terapia con chorro de agua. Las próstatas más grandes (generalmente > 75 gramos) suelen tratarse con prostatectomía simple abierta o asistida por robot, enucleación endoscópica (enucleación prostática con láser de holmio [HoLEP] o enucleación endoscópica prostática con láser de diodo [DiLEP]), otras terapias de ablación con láser, chorro de agua a alta presión u otros procedimientos alternativos. Todos los métodos quirúrgicos generalmente requieren un drenaje con catéter posoperatorio durante 1 a 7 días.

Otros procedimientos

Las alternativas a los enfoques quirúrgicos que implican prostatectomía, a menudo denominadas tecnologías quirúrgicas mínimamente invasivas (MIST), incluyen terapias de ablación con láser, termoterapia con microondas, ultrasonido focalizado de alta intensidad, ablación transuretral con aguja, vaporización por radiofrecuencia, terapia con chorro de agua a presión, terapia de inyección de vapor calentado, elevación uretral, dispositivos implantados temporales, stents intrauretrales y embolización de la arteria prostática (EAP).

Todas estas terapias afectan el tejido o la irrigación sanguínea, y la mejoría generalmente se produce 30 o más días después del procedimiento, a medida que el tejido se reabsorbe y se crea un canal más abierto. Estos procedimientos generalmente producen resultados más modestos que la cirugía que extirpa el tejido. Sin embargo, aunque a menudo conducen a mejoras menos marcadas en las tasas de flujo y en la reducción del tamaño prostático, tienen menos resultados negativos, como incontinencia y eyaculación retrógrada. Para algunos hombres, una de estas terapias puede ser preferible a la medicación. En pacientes con hematuria refractaria, la embolización de la arteria prostática (EAP) puede ser el abordaje inicial ideal (4).

La opción de realizar muchos de estos procedimientos en el consultorio de un médico o en un centro de cirugía ambulatoria con anestesia local o sedación los convierte en opciones atractivas, particularmente para los pacientes que no son buenos candidatos para la anestesia o la cirugía. Someterse a uno de estos procedimientos no impide un procedimiento más invasivo en el futuro si persisten los síntomas.

Referencias del tratamiento

  1. 1. Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 211(1):11-19, 2024. doi:10.1097/JU.0000000000003698

  2. 2. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUA Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 206:806, 2021.

  3. 3. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment. J Urol 206(4):818-826, 2021. doi: 10.1097/JU.0000000000002184

  4. 4. Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications. RadioGraphics Published online: August 20, 2021. https://doi.org/10.1148/rg.2021200144

Conceptos clave

  • La hiperplasia prostática benigna es muy común con el envejecimiento, pero sólo a veces causa síntomas.

  • La retención urinaria aguda puede aparecer como consecuencia de intentos prolongados de posponer la micción, inmovilización, infecciones de las vías urinarias o uso de anestésicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, opiáceos o alcohol.

  • Los pacientes sintomáticos deben someterse a un análisis de orina para determinar la necesidad de tratamiento de la infección o evaluación de la hematuria.

  • El tacto rectal y la medición del antígeno prostático específico proporcionan información sobre el tamaño de la próstata y las anomalías anatómicas, y ayudan a determinar la necesidad de estudios de imagen.

  • Considerar el alivio de los síntomas más molestos de la obstrucción con bloqueantes alfa-adrenérgicos (p. ej., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina), inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida, dutasterida) o tadalafilo, especialmente si hay una disfunción eréctil concomitante.

  • Considerar la posibilidad de derivar a un urólogo para una intervención de procedimiento si los síntomas persisten a pesar del tratamiento médico, el paciente no desea medicación o la hiperplasia prostática benigna causa complicaciones (p. ej., cálculos o infecciones recurrentes, disfunción vesical, dilatación del tracto superior).

  • Los anticolinérgicos, los simpaticomiméticos y los opiáceos se deben indicar con precaución en hombres con hiperplasia prostática benigna.

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