Fármacos para la hipertensión arterial

Las principales clases de diuréticos utilizados para la hipertensión (véase tabla Diuréticos por vía oral para la hipertensión) son

• Diuréticos tiazídicos

• Diuréticos ahorradores de potasio

• Diuréticos de asa

Los diuréticos reducen en forma moderada el volumen plasmático y la resistencia vascular, lo que puede suceder a través de desplazamientos del sodio del compartimento intracelular al extracelular.

Los diuréticos tiazídicos (tiazidas y diuréticos semejantes a tiazidas) se utilizan con mayor frecuencia. La clortalidona y la indapamida, diuréticos similares a las tiazidas, se prefieren sobre la hidroclorotiazida debido a su mayor potencia (1) y mayor duración de acción. Sin embargo, un análisis retrospectivo del Proyecto de comparación de diuréticos (2) y otro ensayo pragmático realizado en veteranos (3) demostraron que la clortalidona, a pesar de su mayor potencia, no tuvo una ventaja sobre la hidroclorotiazida en la reducción de eventos de progresión de enfermedades cardiovasculares o renales. Aunque se pensaba que los diuréticos tiazídicos eran ineficaces en pacientes con enfermedad renal crónica en etapa 4, se ha demostrado que la clortalidona es eficaz para mejorar la presión arterial en pacientes con tasas de filtración glomerular < 30 mL/minuto (4). Además de otros efectos antihipertensores, los diuréticos tiazídicos causan una pequeña cantidad de vasodilatación cuando el volumen intravascular es normal. En algunos pacientes, los diuréticos de tipo tiazídico pueden aumentar ligeramente la colesterolemia (sobre todo el colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad) y elevar también las concentraciones de triglicéridos, aunque estos efectos pueden no persistir durante > 1 año (5). El incremento se evidencia dentro de las 4 semanas siguientes al tratamiento y puede reducirse si el paciente consume una dieta hipograsa. La posibilidad de que se produzca un ligero aumento de la lipidemia no contraindica el uso de diuréticos en pacientes con dislipidemia.

Los diuréticos ahorradores de potasio no son tan eficaces como los tiazídicos para controlar la hipertensión arterial y, por ende, no se utilizan como tratamiento inicial. No causan hipopotasemia, hiperuricemia ni hiperglucemia, por lo que pueden ser útiles para pacientes que desarrollan estos efectos adversos de los diuréticos tiazídicos. Los diuréticos ahorradores de potasio o los suplementos de potasio no se consideran necesarios cuando se emplea un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina II, porque estos últimos fármacos aumentan la potasemia.

Los diuréticos de asa solo se emplean para tratar la hipertensión arterial en pacientes que tienen una TFG estimada < 30 mL/minuto; estos diuréticos se administran al menos 2 veces al día (excepto la torsemida, que se puede administrar 1 vez al día).

Todos los diuréticos, excepto los ahorradores de potasio, que actúan sobre el túbulo distal (p. ej., espironolactona), causan una pérdida significativa de este catión, de modo que debe medirse mensualmente la potasemia hasta que las concentraciones se estabilicen. Si la potasemia no se normaliza, los canales de potasio en las paredes arteriales se cierran y la vasoconstricción resultante dificulta alcanzar la tensión arterial deseada. Los pacientes con potasemias < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) deben recibir suplementos de potasio. Éstos pueden continuarse durante un período prolongado en dosis más bajas o puede agregarse un diurético ahorrador de potasio (p. ej., espironolactona, triamtereno o e amilorida). También se recomienda el agregado de un diurético ahorrador de potasio o de suplementos de potasio para los pacientes que reciben digoxina en forma simultánea, tienen una cardiopatía conocida, un ECG anormal, extrasístoles o arritmias, o los que presentan extrasístoles o arritmias durante el tratamiento con el diurético.

En la mayoría de los pacientes con diabetes, las tiazidas no afectan el control de la enfermedad. Con escasa frecuencia, los diuréticos desencadenan o empeoran una diabetes tipo 2 en pacientes con síndrome metabólico.

Es probable que la predisposición hereditaria explique algunos casos de gota generados por hiperuricemia inducida por diuréticos. El desarrollo de hiperuricemia inducida por diuréticos sin gota no requiere tratamiento ni suspensión de los diuréticos.

Los diuréticos pueden aumentar ligeramente la mortalidad en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca que no tienen congestión pulmonar, sobre todo en aquellos que también están tomando un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la angiotensina II y que no beben como mínimo 1.400 mL (48 oz) de líquido diariamente. El aumento de la mortalidad está probablemente relacionado con la hiponatremia y la hipotensión inducidas por diuréticos.

Los inhibidores de la ECA (véase tabla Inhibidores orales de la ECA y bloqueantes del receptor de angiotensina II para la hipertensión) reducen la presión arterial al interferir sobre la conversión de la angiotensina I en angiotensina II e inhibir la degradación de la bradicinina, lo que a su vez disminuye la resistencia vascular periférica sin causar taquicardia refleja. Estos fármacos reducen la tensión arterial en muchos pacientes con hipertensión, independientemente de la actividad plasmática de la renina. Estos medicamentos proporcionan protección renal, por lo que (junto con los bloqueadores del receptor de angiotensina II) son los medicamentos de elección para pacientes con diabetes. No se recomiendan para el tratamiento inicial en acientes con ascendencia africana, en los que parecen aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular cuando se utilizan para el tratamiento inicial.

El efecto adverso más frecuente es una tos seca e irritante con estimaciones de ocurrencia hasta del 20% en las poblaciones de América del Norte y Europa y hasta del 40% en las poblaciones asiáticas (1, 2). El angioedema es el efecto adverso más grave y, si afecta la orofaringe, puede ser letal. El angioedema es más común entre los pacientes con ascendencia africana y en los que fuman.

Los inhibidores de la ECA pueden aumentar la potasemia y la creatininemia, en particular en pacientes con nefropatía crónica y en los que toman diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Los inhibidores de la ECA están contraindicados durante el embarazo.

En pacientes con un trastorno renal, se controlan las concentraciones séricas de creatinina y potasio al menos cada 3 meses. Los pacientes con nefropatía estadio 3 (tasa de filtración glomerular [TFG] estimada de < 60 mL/minuto a > 30 mL/minuto) que reciben inhibidores de la ECA suelen poder tolerar un incremento hasta del 30 al 35% en la creatininemia por encima de las concentraciones basales. Los inhibidores de la ECA pueden causar lesión renal aguda en pacientes con hipovolemia, insuficiencia cardíaca grave, estenosis bilateral grave de las arterias renales o estenosis grave de la arteria renal que irriga un riñón solitario.

Los diuréticos tiazídicos aumentan la actividad antihipertensiva de los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II en forma más pronunciada que otras clases de antihipertensivos (3, 4). La espironolactona y la eplerenona también parecen incrementar el efecto de los inhibidores de la ECA.

Los bloqueantes del receptor de angiotensina II (véase tabla Inhibidores orales de la ECA y bloqueantes del receptor de angiotensina II para la hipertensión) ocupan e inhiben los receptores de angiotensina II y, de esta manera, interfieren sobre el sistema renina-angiotensina. Los bloqueantes del receptor de angiotensina II y los inhibidores de la ECA presentan eficacias antihipertensivas similares. Los bloqueantes del receptor de angiotensina II pueden ofrecer otros beneficios a través del bloqueo de la ECA tisular. Las dos clases producen los mismos efectos beneficiosos en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda o con nefropatía asociada con diabetes tipo 1. Un bloqueante del receptor de angiotensina II no debe utilizarse junto con un inhibidor de la ECA, pero cuando se asocia con un beta-bloqueante puede reducir la tasa de hospitalización de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II pueden usarse de manera segura en cualquier persona con TFG estimada > 30 mL/minuto para reducir el riesgo cardiovascular y la progresión de la enfermedad renal.

La incidencia de eventos adversos es baja; puede ocurrir angioedema, pero con mucha menor frecuencia que con los inhibidores de la ECA. Las precauciones para el uso de los bloqueantes del receptor de angiotensina II en pacientes con hipertensión renovascular, hipovolemia e insuficiencia cardíaca grave son las mismas que para los inhibidores de la ECA (véase tabla Inhibidores orales de la ECA y bloqueantes del receptor de angiotensina II para la hipertensión). Los bloqueantes del receptor de angiotensina II están contraindicados durante el embarazo.

Las dihidropiridinas (véase tabla Bloqueantes de los canales de calcio por vía oral para la hipertensión arterial) son vasodilatadores periféricos potentes que reducen la presión arterial a través de la disminución de la resistencia vascular periférica total (RVPT); a veces, producen taquicardia refleja.

Las no dihidropiridinas verapamilo y el diltiazem, que no son dihidropiridinas, reducen la frecuencia cardíaca, la conducción auriculoventricular y la contractilidad miocárdica. Estos fármacos no deben prescribirse a pacientes con bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o con insuficiencia cardíaca izquierda.

Debe evitarse el uso de nifedipina de acción corta debido al mayor riesgo de infarto agudo de miocardio (1).

Los bloqueantes de los canales de calcio se prefieren a los beta-bloqueantes en los pacientes con angina de pecho que también presentan enfermedad broncoespástica, espasmos coronarios o síndrome de Raynaud.

Aliskiren, un inhibidor directo de la renina, se utiliza para el tratamiento de la hipertensión.

Al igual que con los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, el aliskiren provoca elevación de las concentraciones séricas de potasio y creatinina. El aliskiren no debe combinarse con los inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de la angiotensina II en pacientes con diabetes o enfermedad renal (TFG estimada < 60 mL/min). También está contraindicada durante el embarazo.

Los beta-bloqueantes no se consideran agentes de primera línea para el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, pueden ser útiles en pacientes con hipertensión que tienen otros trastornos que pueden beneficiarse con un beta-bloqueante, como angina, antecedentes de infarto de miocardio, o insuficiencia cardíaca. Sin embargo, los beta-bloqueantes protegen menos contra el accidente cerebrovascular y la mortalidad global que algunos otros antihipertensivos (1, 2).

Los beta-bloqueantes (véase tabla Beta-bloqueantes por vía oral para la hipertensión arterial) reducen la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, lo que a su vez desciende la presión arterial. Todos los beta-bloqueantes tienen una eficacia antihipertensora similar. Los betabloqueantes cardioselectivos (p. ej., acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) a menudo se prefieren a los agentes no selectivos debido a la potencial menor broncoconstricción y vasodilatación periférica, lo cual es particularmente relevante en pacientes con diabetes (por el aumento del riesgo de hipoglucemia), enfermedad arterial periférica crónica (por deterioro de la función) o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, por potenciación del broncoespasmo). Sin embargo, la cardioselectividad es solo relativa y disminuye a medida que aumenta la dosis. Incluso los beta-bloqueantes cardioselectivos deben usarse con precaución en pacientes con EPOC con un componente broncoespástico prominente.

Los beta-bloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca (p. ej., acebutolol, pindolol) no afectan en forma adversa la lipidemia y tienen menos probabilidades de causar bradicardia grave.

Los beta-bloqueantes se asocian con numerosos efectos adversos en el sistema nervioso central (trastornos del sueño, fatiga, letargo) y exacerban la depresión. El nadolol afecta menos el sistema nervioso central y puede preferirse cuando es necesario evitar estos efectos. Los beta-bloqueantes están contraindicados en los pacientes con bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o con disfunción del nodo sinusal. Los beta-bloqueantes generalmente deben evitarse en pacientes con asma porque, además del broncoespasmo, también pueden causar resistencia a los efectos de los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos administrados por vía inhalatoria u oral (3).

Los modificadores adrenérgicos abarcan los agonistas alfa-2 adrenérgicos centrales, los bloqueantes alfa-1 adrenérgicos postsinápticos y los bloqueantes adrenérgicos no selectivos de acción periférica (véase tabla Modificadores del tono adrenérgico para la hipertensión arterial).

Los agonistas alfa-2 adrenérgicos (p. ej., metildopa, clonidina, guanfacina) estimulan a los receptores alfa-2 adrenérgicos en el tronco del encéfalo y reducen la actividad del sistema nervioso simpático, lo que a su vez desciende la presión arterial. Dado que actúan a nivel central, tienen más probabilidades que otros antihipertensivos de ocasionar somnolencia, letargo y depresión; no se emplean ampliamente. La clonidina puede aplicarse por vía transdérmica una vez a la semana como parche; por lo tanto, puede ser útil para los pacientes que tienen dificultades para cumplir el tratamiento (p. ej., aquellos con demencia). Puede ocurrir hipertensión de rebote con la interrupción brusca de la clonidina oral.

Los bloqueantes alfa-1-adrenérgicos postsinápticos (p. ej., prazosina, terazosina, doxazosina) no se utilizan para el tratamiento primario de la hipertensión arterial debido a sus efectos adversos y a que no reducen la mortalidad. La doxazosina aislada o con antihipertensivos diferentes de los diuréticos aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca. Otros efectos adversos incluyen síncope en la primera dosis, hipotensión ortostática, debilidad, palpitaciones y cefalea. Sin embargo, los bloqueantes alfa-1 postsinápticos pueden ser utilizados en pacientes que tienen hipertrofia prostática y necesitan un cuarto antihipertensor o en personas con tono simpático elevado (es decir, con alta frecuencia cardíaca y picos de presión arterial) que ya reciben la dosis máxima de un fármaco beta-bloqueante.

Los vasodilatadores directos, como el minoxidil y la hidralazina (véase tabla Vasodilatadores directos para la hipertensión arterial), actúan directamente sobre los vasos sanguíneos en forma independiente del sistema nervioso autónomo. El minoxidilo es más potente que la hidralazina, pero posee más efectos adversos, como retención de sodio y agua e hipertricosis, que pueden ser poco tolerados. El minoxidil debe reservarse para la hipertensión grave refractaria.

La hidralazina se puede administrar durante el embarazo (p. ej., para la preeclampsia) y como antihipertensivo auxiliar. La hidralazina (sobre todo en dosis > 200 mg/día) se ha asociado con lupus inducido por fármacos, que se resuelve cuando se suspende el medicamento (1). También se asocia con la vasculitis asociada con anticuerpos anticitoplasmáticos de los neutrófilos (ANCA) inducida por fármacos (2).