Los pacientes con problemas urológicos pueden tener síntomas originados en los riñones, así como en otras partes del tracto genitourinario (GU). (Véase también Evaluación del paciente con problemas renales.)
Anamnesis en el paciente con problemas urológicos
El dolor originado en los riñones o los uréteres suele estar vagamente localizado en los flancos o en la parte baja de la espalda, y puede irradiarse a la fosa ilíaca ipsilateral, la parte superior del muslo, los testículos o los labios. Típicamente, el dolor causado por cálculos se presenta en forma de cólicos y puede llevar a la postración; si la causa en una infección, el dolor es más constante. La retención urinaria aguda distal a la vejiga causa dolor suprapúbico intenso; la retención urinaria crónica causa menos dolor y puede ser asintomática. La disuria es un síntoma de irritación de la vejiga o la uretra. El dolor prostático se manifiesta como una molestia leve o sensación de plenitud en las regiones perineal, rectal o suprapúbica.
Los síntomas de obstrucción de la vejiga en los hombres incluyen intermitencia urinaria, presión, disminución de la fuerza y el calibre del chorro de orina y goteo terminal. La incontinencia tiene varias formas. La enuresis más allá de los 3 o 4 años puede ser un síntoma de estenosis de la uretra en niñas, de válvulas uretrales posteriores en los varones, de estrés psicológico o, si la aparición es aguda, de infección.
La neumaturia (aire que pasa con la orina) sugiere la presencia de una fístula vesicovaginal, vesicoentérica o uteroentérica; estas 2 últimas pueden estar causadas por diverticulitis, enfermedad de Crohn, abscesos o cáncer de colon. La neumaturia también puede deberse a una pielonefritis enfisematosa.
Examen físico del paciente con problemas urológicos
El examen físico debe enfocarse en el ángulo costovertebral, el abdomen, el recto, la ingle y los genitales. En las mujeres con síntomas urinarios, se suele hacer un examen pélvico.
Ángulo costovertebral
El dolor que aparece con la puñopercusión de la espalda, los flancos y el ángulo formado por la 12ª costilla y la columna vertebral (sensibilidad costovertebral) puede indicar pielonefritis, cálculos u obstrucción del tracto urinario.
Abdomen
La apreciación visual de plenitud en el abdomen superior es un hallazgo extremadamente raro y no específico de las masas renales o abdominales. La matidez a la percusión de la parte baja del abdomen indica distensión de la vejiga; normalmente, incluso una vejiga llena no puede percutirse por encima de la sínfisis del pubis. La palpación de la vejiga puede usarse para confirmar su distensión y la retención urinaria.
Recto
Durante el tacto rectal puede detectarse la prostatitis en forma de una próstata pastosa, dolorosa al tacto. Los nódulos focales y las áreas endurecidas menos discretas deben distinguirse del cáncer prostático. La próstata puede tener un tamaño aumentado asimétrico y percibirse como gomosa y sin dolor en la hiperplasia prostática benigna.
Ingle y genitales
El examen inguinal y genital debe realizarse con el paciente de pie. Una hernia inguinal o una adenopatía pueden explicar el dolor en el escroto o la ingle. La asimetría grosera, la hinchazón, el eritema o la anomalia de coloración de los testículos pueden indicar infección, torsión, tumores u otras masas. La ubicación horizontal del testículo (deformidad en badajo de campana) indica un riesgo elevado de torsión testicular. La elevación de uno de los testículos (normalmente, el izquierdo es más bajo) puede ser un signo de torsión. El pene se examina con y sin retracción del prepucio. La inspección del pene puede detectar
Hipospadias o epispadias en niños pequeños
Enfermedad de Peyronie en adultos
Priapismo, úlceras y secreciones en todos los grupos etarios
La palpación puede revelar una hernia inguinal. El reflejo del cremáster puede estar ausente en la torsión testicular. La ubicación de las masas en relación con el testículo y el grado y ubicación de las zonas sensibles pueden ayudar a diferenciar entre masas testiculares (p. ej., espermatoceles, epididimitis, hidroceles, tumores). Si hay edema, la zona puede transiluminarse para determinar si su origen es quístico o sólido. Las placas fibrosas que se palpan en el cuerpo del pene son signos de la enfermedad de Peyronie.
Estudios complementarios en el paciente con problemas urológicos
El análisis de orina con microscopía es crucial para evaluar los trastornos urológicos. En pacientes con sospecha de infección, se deben realizar cultivo de orina y pruebas para infecciones de transmisión sexual. Los pacientes con hematuria necesitan una evaluación urológica completa, que incluya la detección de neoplasias malignas y cálculos renales. Los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior, como polaquiuria o disuria, y empeoramiento de la función renal deben ser evaluados para detectar obstrucción del tracto urinario con una exploración vesical posmiccional y estudios de imagen (p. ej., ecografía, tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM]) según esté indicado. Ciertos pacientes requieren estudios urodinámicos, pielografía intravenosa o cistouretrografía para evaluar aún más las anomalías del sistema colector y de la vejiga que causan retención urinaria. Para el análisis del semen, véase Trastornos en el semen.
La citología urinaria tiene baja sensibilidad y los marcadores moleculares tienen menos especificidad y no deben sustituir a la cistoscopia en la evaluación de la hematuria para el diagnóstico del cáncer de vejiga. Puede servir como complemento de la cistoscopia en pacientes seleccionados, ya que la sensibilidad aumenta en los tumores de alto grado (84%) y oscila entre el 28 y el 100% (1). No se recomienda la detección sistemática del cáncer de vejiga, pero puede ser beneficiosa en pacientes de alto riesgo (2). Las pruebas de antígeno tumoral vesical tienen una mejor sensibilidad que la citología para la vigilancia de los tumores vesicales de bajo grado (3, 4).
El antígeno prostático específico (PSA) es una glucoproteína de función desconocida producida por las células epiteliales prostáticas. Su concentración puede ser elevada en el cáncer prostático y en algunos trastornos no cancerosos comunes (p. ej., la hiperplasia prostática benigna, infecciones o traumatismos). El PSA se mide para detectar la recidiva de un cáncer después de su tratamiento; su amplio uso en el cribado del cáncer se analiza en otro lugar.
Evaluación de las referencias
1. Babjuk M, Burger M, Capoun O, et al. European Association of Urology Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and Carcinoma in Situ). Eur Urol 2022;81(1):75-94. doi:10.1016/j.eururo.2021.08.010
2. Lobo N, Afferi L, Moschini M, et al. Epidemiology, Screening, and Prevention of Bladder Cancer. Eur Urol Oncol 2022;5(6):628-639. doi:10.1016/j.euo.2022.10.003
3. Lotan Y, Roehrborn CG. Sensitivity and specificity of commonly available bladder tumor markers versus cytology: results of a comprehensive literature review and meta-analyses. Urology 2003;61(1):109-118. doi:10.1016/s0090-4295(02)02136-2
4. Yafi FA, Brimo F, Steinberg J, Aprikian AG, Tanguay S, Kassouf W. Prospective analysis of sensitivity and specificity of urinary cytology and other urinary biomarkers for bladder cancer. Urol Oncol 2015;33(2):66.e25-66.e6.6E31. doi:10.1016/j.urolonc.2014.06.008
