Evaluación del dolor de cuello y espalda

La mayor parte de los casos de dolor causado por trastornos mecánicos de la columna vertebral se deben a

• Dolor discal

• Dolor en la raíz nerviosa

• Artritis de las articulaciones

Las siguientes son las causas más comunes de dolor cervical y lumbar.

• Hernia de disco

• Fractura por compresión (en general torácica o lumbar)

• Estenosis espinal lumbar y cervical

• Artrosis en toda la columna vertebral

• Espondilolistesis

Todos estos trastornos también pueden estar presentes sin causar dolor.

Varias anomalías anatómicas (p. ej., hernia o degeneración del disco intervertebral, osteofitos, espondilolisis, anomalías facetadas) se observan con frecuencia en personas que no paceden dolor de cuello o espalda y, por lo tanto, es cuestionable que se consideren como etiología del dolor. Sin embargo, la etiología del dolor de espalda, particularmente si es mecánico, es a menudo multifactorial, con un trastorno subyacente exacerbado por la fatiga, el desacondicionamiento físico, el dolor muscular, la mala postura, la debilidad de los músculos estabilizadores, la disminución de la flexibilidad y, a veces, el estrés psicosocial o un trastorno psiquiátrico. Por ello, a menudo es difícil o imposible identificar una única causa.

Un síndrome de dolor miofascial generalizado, como fibromialgia, con frecuencia incluye dolor de cuello y/o espalda.

Las causas graves deben ser tratadas a tiempo para prevenir una discapacidad o la muerte.

Las afecciones extraespinales graves incluyen las siguientes:

• Aneurisma de aorta abdominal

• Disección aórtica

• Disección de arteria carótida o vertebral

• Meningitis aguda

• Angina e infarto de miocardio

• Ciertas afecciones digestivas (p. ej., colecistitis, diverticulitis, absceso diverticular, pancreatitis, úlcera péptica penetrante, apendicitis retrocecal)

• Ciertas afecciones pelvianas (p. ej., embarazo ectópico, cáncer de ovario, salpingitis (véase Enfermedad inflamatoria pelviana)

• Ciertas afecciones pulmonares (p. ej., pleuritis, neumonía)

• Ciertas afecciones urinarias (p. ej., prostatitis, pielonefritis, nefrolitiasis)

• Metástasis de cáncer extraespinal

• Trastornos retroperitoneales inflamatorios o infiltrativos (p. ej., fibrosis retroperitoneal, enfermedad relacionada con inmunoglobulina G4 [immunoglobulin G4-related disease [IgG4-RD], hematoma, adenopatía)

• Trastornos inflamatorios musculares (p. ej., polimiositis y otras miopatías inflamatorias, polimialgia reumática)

Las afecciones espinales graves incluyen las siguientes:

• Infecciones (p. ej., discitis, absceso epidural, osteomielitis)

• Tumores primarios (de la médula espinal o las vértebras)

• Tumores vertebrales metastásicos (más frecuente de mamas, pulmones o próstata)

Las afecciones mecánicas de la columna pueden ser graves si comprimen las raíces nerviosas o, en particular, la médula espinal. La compresión de la médula espinal solo ocurre en la columna cervical, torácica y lumbar alta y puede deberse a estenosis vertebrales graves o trastornos como tumores y abscesos epidurales o hematomas. La compresión nerviosa se produce comúnmente a nivel de una hernia de disco paracentral o en el agujero, central o en el receso lateral con estenosis, o en el agujero de un nervio emergente.

El dolor de cuello o espalda puede ser el resultado de muchos otros trastornos, como

• Enfermedad de Paget ósea

• Tortícolis

• Síndrome del opérculo torácico

• Síndrome de la articulación temporomandibular

• Herpes zóster (incluso antes de la erupción)

• Espondiloartropatías (espondilitis anquilosante, artritis enteropática, artritis psoriásica, artritis reactiva y espondiloartropatía indiferenciada)

• Lesión o inflamación del plexo braquial o lumbar (p. ej., síndrome de Parsonage Turner)

Dado que la causa del dolor de cuello o espalda a menudo es multifactorial, en muchos pacientes no puede establecerse un diagnóstico definitivo. Sin embargo, el médico debe determinar, si es posible:

• Si la causa del dolor es espinal o extraespinal

• Si la causa es una enfermedad grave

Si se han descartado causas graves, el dolor de espalda a veces se clasifica de la siguiente manera:

• Dolor cervical o lumbar inespecífico

• Dolor lumbar o cervical con síntomas radiculares

• Estenosis espinal lumbar con claudicación (neurogénica) o estenosis cervical con mielopatía

• Dolor lumbar o cervical asociado con otra causa espinal

La anamnesis de la enfermedad actual: debe incluir la calidad, comienzo, duración, gravedad, ubicación, irradiación, evolución del dolor, y los factores de alivio y exacerbación como el reposo, la actividad, los cambios de posición, el soporte de peso y momento del día (p. ej., por la noche, al levantarse). Deben observarse los síntomas que acompañan al dolor, como rigidez, entumecimiento, parestesias, debilidad, incontinencia o retención urinaria e estreñimiento e incontinencia fecal.

En el examen físico deben observarse síntomas que sugieran una causa, como fiebre, sudoración, y escalofríos (infección), pérdida de peso y falta de apetito (infección o cáncer), dolor de cuello que empeora al tragar (afección esofágica), anorexia, náuseas, vómitos, melena o hematoquecia, y cambios en la función intestinal o en las heces (afecciones gastrointestinales), síntomas urinarios y dolor en los flancos (afecciones de vías urinarias), en especial si son intermitentes, cólicos, y recurrentes (nefrolitiasis), tos, disnea y dolor que empeora durante la inspiración (afecciones pulmonares), sangrado o flujo vaginal y dolor relacionado con el ciclo menstrual (afección pelviana); fatiga, síntomas depresivos y cefaleas (dolor cervical o dorsal mecánico multifactorial).

Los antecedentes médicos incluyen afecciones conocidas del cuello o la espalda (incluyendo osteoporosis, artrosis, enfermedades de discos intervertebrales, lesiones recientes o remotas) y cirugía, factores de riesgo para trastornos en la espalda (p. ej., cáncer de mama, próstata, riñón, pulmón y colon, así como leucemias), factores de riesgo para aneurisma (p. ej., tabaquismo, hipertensión), factores de riesgo de infección (p. ej., inmunosupresión, consumo de drogas IV, cirugía reciente, hemodiálisis, traumatismo penetrante o infección bacteriana); y características extraarticulares de un trastorno sistémico subyacente (p. ej., diarrea o dolor abdominal, uveítis, psoriasis).

Se controla la temperatura y el aspecto general del paciente. Cuando sea posible, los pacientes deben vestirse con una bata y ser observados mientras se mueven hacia la sala de examen, caminan, se balancean sobre una pierna y se suben a la mesa para evaluar la marcha y el equilibrio.

Debe examinarse la columna y hacer un examen neurológico. Si no se encuentra una causa mecánica vertebral obvia como fuente del dolor, hay que buscar fuentes de dolor localizado o referido.

Cómo examinar la espalda

Video

Al examinar la columna vertebral, deben inspeccionarse el cuello y la espalda en busca de deformaciones visibles, zonas de eritema o erupción vesiculosa. La columna vertebral y los músculos paravertebrales se palpan para detectar hipersensibilidad y cambios en el tono muscular. Se controla la amplitud de movimientos. En pacientes con dolor cervical, se examinan los hombros. En pacientes con dolor lumbar, se examinan las caderas.

Cómo examinar el cuello

Video

El examen neurológico debe evaluar la función de toda la médula espinal. Se controlan la fuerza, la sensibilidad y los reflejos tendinosos profundos. Las pruebas de los reflejos son las más fiables para confirmar la función normal de la médula espinal. La respuesta plantar que produce la extensión de los dedos gordos y el signo de Hoffman, con mayor frecuencia con hiperreflexia, indican una disfunción de la vía corticoespinal.

Para evaluar el signo de Hoffman, el médico debe presionar la uña o flexionar la superficie volar del tercer dedo; si la falange distal del pulgar se flexiona, la prueba es positiva e indica una disfunción de la vía corticoespinal causada por estenosis de la médula cervical o una lesión encefálica. El examen de sensibilidad es subjetivo y puede ser poco fiable.

La prueba de elevación de la pierna extendida ayuda a confirmar una ciatalgia. Se coloca al paciente en decúbito supino con ambas rodilla extendidas y los tobillos en dorsiflexión. El médico eleva lentamente la pierna afectada, manteniendo la rodilla extendida. En caso de ciatalgia, la elevación de la pierna en 10 a 60° produce síntomas. Aunque la rodilla a menudo se palpa desde atrás para evaluar la ciatalgia, es probable que no sea una prueba válida para esto.

En la prueba de elevación cruzada de la pierna, se eleva la pierna no afectada; la prueba es positiva si se produce una ciatalgia en el miembro afectado. Una prueba de pierna extendida positiva es sensible pero no específica de hernia de disco; la prueba de elevación cruzada de la pierna es menos sensible, pero tiene una especificidad del 90%.

La prueba de elevación de la pierna extendida sentado se realiza con el paciente sentado con la cadera flexionada a 90°; se eleva la parte inferior de la pierna hasta extender completamente la rodilla. En caso de ciatalgia, el dolor en la columna (y a menudo los síntomas radiculares) aparece al extender la pierna. La prueba de depresión es similar a la prueba de elevación de la pierna recta en la aplicación de tracción sobre las raíces nerviosas espinales, pero se realiza con el paciente "encorvado" (con las vértebras torácicas y lumbares flexionadas) y el cuello flexionado mientras el paciente está sentado. La prueba de depresión (slump test) es más sensible pero menos específica para la hernia de disco que la prueba de elevación de la pierna recta.

En el examen físico general, se auscultan los pulmones. Se examina el abdomen en busca de dolor a la compresión, masas y, en particular en pacientes > 55 años, una masa pulsátil (que sugiere aneurisma de aorta abdominal). Se percute el ángulo costovertebral con el puño para identificar hipersensibilidad a la percusión que sugiere pielonefritis.

Se realiza un examen rectal, que incluye estudios de sangre oculta en las heces, y en hombres un examen de la próstata. Se evalúan el tono rectal y los reflejos. En mujeres con síntomas que sugieren una afección pelviana o con fiebre inexplicable, se hace examen pélvico.

Se controlan los pulsos en los miembros inferiores.

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

• La aorta abdominal es > 5 cm (en particular si hay dolor) o hay déficit de pulso en los miembros inferiores

• Dolor agudo desgarrante en la parte superior y media de la espalda

• Diagnóstico o sospecha de cáncer

• Déficit neurológico

• Fiebres o escalofríos

• Signos gastrointestinales como dolor a la compresión localizada del abdomen, signos peritoneales, melena o hematoquecia

• Factores de riesgo de infección (p. ej., inmunosupresión, consumo de drogas IV, cirugía reciente, traumatismo penetrante o infección bacteriana)

• Meningismo

• Dolor nocturno intenso o incapacitante

• Pérdida de peso inexplicable

Si bien las afecciones extraespinales graves (p. ej., cáncer, aneurisma de aorta, absceso epidural, osteomielitis) son raras como causas de dolor de espalda, pueden ser frecuentes en grupos de alto riesgo.

En caso de hallazgos que son signos de alerta, debe sospecharse una causa grave (véase tabla Interpretación de los signos de alarma en pacientes con dolor de espalda).

Otros hallazgos también son útiles. Un dolor que empeora con la flexión sugiere enfermedad del disco intervertebral; un dolor que empeora con la extensión sugiere estenosis vertebral o artritis que afecta las carillas articulares de las vértebras. Una hipersensibilidad sobre ciertos puntos gatillo específicos sugiere dolor muscular causado por un trastorno vertebral. La sensibilidad generalizada y la alodinia no localizada sugieren un trastorno del dolor central.

El tratamiento médico analgésico inicial de elección es el paracetamol u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Rara vez pueden ser necesarios opioides, con las precauciones apropiadas para el dolor agudo intenso. Es importante una analgesia adecuada inmediatamente después de una lesión aguda para evitar el ciclo de dolor y espasmo. La evidencia que avala el beneficio con el uso crónico es débil o está ausente, por lo que la duración de los opioides debe ser limitada.

Una vez que el dolor agudo cede y es posible el movimiento, se comienza un programa de estabilización cervical o lumbar bajo la supervisión de un fisioterapeuta. Este programa debe iniciarse tan pronto como resulte práctico e incluye restitución del movimiento, ejercicios que fortifican los músculos paraespinosos e instrucciones para el trabajo postural; el objetivo es fortificar las estructuras de sostén de la espalda para que la afección no se vuelva crónica o recurrente. En el dolor lumbar, el fortalecimiento muscular "central" (abdominal y lumbar) es importante y, a menudo, comienza con una progresión desde el trabajo en una mesa en decúbito supino o prono, a una posición cuadrúpeda (sobre las manos y las rodillas) y, finalmente, a actividades de pie.

Los espasmos musculares agudos pueden aliviarse aplicando frío o calor. Durante los 2 primeros días es preferible aplicar frío. No debe aplicarse hielo o compresas frías directamente sobre la piel. Deben colocarse dentro de un envoltorio (p. ej., de plástico) y en una toalla o funda de tela. Debe retirarse el hielo luego de 20 min, esperar un tiempo y volver a aplicar durante 20 minutos, en un período de 60 a 90 minutos en total. Este proceso puede repetirse varias veces al día durante las primeras 24 horas. Puede aplicarse calor mediante una almohadilla térmica durante los mismos períodos. Las almohadillas térmicas deben utilizarse con precaución, dado que la piel de la espalda puede ser insensible al calor, para evitar quemaduras. Se recomienda no usar las almohadillas térmicas al acostarse para evitar una exposición prolongada al calor local si el paciente se queda dormido. La diatermia puede ayudar a reducir el espasmo muscular y el dolor después de la etapa aguda.

En pacientes con síntomas radiculares graves y dolor lumbar, algunos médicos recomiendan un curso de corticosteroides orales o derivación temprana a un especialista para la terapia de inyección epidural. La inyección de corticosteroides en las carillas articulares a veces se usa para el dolor no radicular. Sin embargo, la evidencia que respalda el uso de corticosteroides sistémicos y epidurales es controvertida. Si se planifica la inyección epidural de corticosteroides, los médicos deben obtener una RM antes para que la patología pueda ser identificada, localizada y tratada de manera óptima.

El uso de relajantes musculares por vía oral (p. ej., ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona, benzodiacepinas) es controvertido. Hay que considerar los beneficios de estos fármacos frente a sus efectos adversos en el sistema nervioso central y en otros sistemas, en particular en pacientes ancianos, en quienes estos efectos pueden ser más perjudiciales. Los relajantes musculares deben restringirse a pacientes con espasmos musculares visibles y palpables y deben usarse por no más de 72 horas, excepto en algunos pacientes con síndrome de dolor central (p. ej., fibromialgia) en quienes la ciclobenzaprina nocturna puede mejorar la calidad del sueño y reducir el dolor.

Si bien se recomienda el reposo relativo durante un breve período inicial (p. ej., 1 a 2 días), no es beneficioso un reposo prolongado en cama ni la tracción espinal ni el uso de corsé. Los pacientes con dolor cervical pueden beneficiarse con un collar cervical y una almohadilla cervical hasta aliviar el dolor y poder comenzar un programa de estabilización.

La manipulación vertebral puede ayudar a aliviar el dolor causado por un espasmo muscular o una lesión aguda en cuello o espalda; sin embargo, la manipulación de alta velocidad pueden ser riesgosas en pacientes mayores de 55 años (p. ej., lesión de la arteria vertebral con manipulación cervical) y en aquellos que tienen trastornos graves del disco intervertebral, artritis cervical, estenosis cervical u osteoporosis.

El médico debe tranquilizar al paciente con dolor de espalda musculoesquelético inespecífico, explicar que el pronóstico es bueno y que es seguro continuar con la actividad y los ejercicios, aunque sienta algunas molestias. Debe ser minucioso, amable, firme y evitar juicios de valor. Si la depresión persiste durante varios meses o se sospecha un beneficio secundario, se debe considerar una evaluación psicológica.