Los exámenes pelvianos deben realizarse según sea necesario sobre la base de los antecedentes médicos de la mujer o los síntomas. La paciente y el médico que proporciona la atención ginecológica deben analizar y decidir conjuntamente la necesidad de una exploración pélvica. Para las pacientes < 25 años que rechazan un examen pélvico, se debe analizar un autoexamen con un hisopo vaginal para evaluar gonorrea y Chlamydia.
Se puede realizar un examen pélvico para evaluar un problema específico, como dolor pélvico, sangrado vaginal anormal, flujo vaginal, o síntomas vulvovaginales (p. ej., prurito), como parte de la atención preventiva o de un procedimiento ginecológico.
El médico debe explicar lo que sucederá antes de cada paso de la exploración. El American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) (Colegio estadounidense de obstetras y ginecólogos, ACOG por sus siglas en inglés) recomienda la presencia de un aompañante en todas las exploraciones mamarias, genitales y rectales (1).
Referencia
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 796: Sexual Misconduct. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e43-e50. doi:10.1097/AOG.0000000000003608
Procedimiento de la exploración pélvica
El examinador debe tener luz adecuada y un espéculo y cualquier otro instrumento o insumo disponible.
Para la exploración pélvica de la mujer, la paciente se acuesta en decúbito supino sobre una camilla con los pies en los estribos (posición de litotomía dorsal) y en general se encuentra cubierta.
El examen pélvico consiste en los siguientes:
Examen externo del monte de Venus y la vulva
Examen con espéculo
Examen bimanual
Tacto rectovaginal (a veces)
Se indica un examen pélvico para
Pacientes sintomáticas (p. ej., aquellos con dolor pélvico o sangrado uterino anormal)
Pacientes asintomáticas con indicaciones específicas (p. ej., necesidad de detección sistemática del cáncer de cuello uterino)
Antes de comenzar el examen pélvico, se le debe pedir a la paciente que orine para vaciar la vejiga. Una vejiga vacía es importante para la evaluación precisa del prolapso uterovaginal, porque el aumento del volumen de la vejiga puede reducir la extensión del prolapso. Además, una vejiga llena puede agregar más molestias al examen pélvico en algunas pacientes. Antes del examen, muchos médicos consideran la necesidad de recolectar una muestra de orina para análisis, cultivo o infecciones de transmisión sexual (ITS).
No se ha determinado que una exploración pélvica sea una prueba de detección eficaz para el cáncer de ovario (véase ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination [Opinión No. 754 del Comité de opinión del Colegio estadounidense de obstetras y ginecólogos, ACOG por sus siglas en inglés: Utilidad e indicaciones de la exploración pélvica de rutina]).
Examen externo
El examen externo consiste en una inspección visual y palpación para evaluar el pubis, la ingle y los genitales externos.
Se inspecciona el monte del pubis y las áreas vellosas de los labios mayores para detectar lesiones u otros hallazgos en función de los síntomas (p. ej., foliculitis, piojos). Se inspecciona la piel de la ingle y el periné para detectar eritema, pigmentación anormal y lesiones cutáneas (p. ej., verrugas, excoriaciones, erosiones, úlceras, fisuras, pústulas, nódulos, tumores).
El examen externo completo incluye el examen de toda la vulva desde el clítoris hasta el área debajo del ano para confirmar cualquier cambio estructural en la piel. Los médicos deben estar familiarizados con la anatomía y las variaciones en la vulva normal. El glande del clítoris debe ser móvil y fácil de retraer. Se inspecciona el meato uretral en busca de lesiones (p. ej., ántrax uretral). Se examinan los labios menores y los mayores. Los trastornos cutáneos vulvares pueden causar cambios en el color, la textura y la estructura de la anatomía vulvar. Se registran las anomalías estructurales debidas a procedimientos previos (p. ej., episiotomía, mutilación genital femenina).
Anatomía vulvar
En el centro de esta imagen se encuentra la vagina, un canal compuesto por músculo liso. La pequeña abertura directamente por encima es la uretra, que es la desembocadura de la vejiga. Por debajo de la vagina está el ano. Por encima de la uretra se encuentra el clítoris, un cuerpo de tejido eréctil que es homólogo al pene. La vagina está rodeada por los labios menores, que están rodeados a su vez por los labios mayores. El pubis está en la parte superior. El tejido de color púrpura es una continuación del clítoris, el pilar del clítoris. El bulbo del vestíbulo (azul) también está formado por tejido eréctil. Por debajo del bulbo del vestíbulo hay una glándula de Bartolino, que secreta moco para lubricar la vagina. BO VEISLAND/SCIENCE PHOTO LIBRARY |
En los pacientes que informan síntomas de dolor vulvovaginal durante la actividad sexual o las actividades diarias se deben trastornos como vulvodinia, vestibulitis, dolor en la vejiga o vaginismo (espasmo de los músculos del piso de la pelvis). Se puede usar un hisopo para tocar varios puntos de la vulva con el fin de identificar la ubicación y la gravedad del dolor. Se realizan pruebas con hisopos para evaluar el espasmo del músculo en casos de vaginismo. Se utiliza un hisopo húmedo para presionar ligeramente desde el área lateral hacia la medial desde la ingle hasta el vestíbulo en el sentido de las agujas del reloj. El dolor focal ante el contacto leve con el vestíbulo vulvar es característico de la vulvodinia.
Si una paciente tiene incontinencia anal u otros problemas neurológicos del piso de la pelvis, puede evaluarse la función sensorial del nervio pudendo a través de la estimulación del reflejo anocutáneo (signo de guiño anal). Esto se realiza mediante el uso de un hisopo que contacta con delicadeza la piel perianal, lo que debe hacer que el esfínter anal externo se contraiga.
A continuación, se inspecciona el introito. Si la paciente tiene síntomas o antecedentes de quiste o absceso de la glándula de Bartholin, la glándula se palpa entre el pulgar y el índice.
El prolapso de órganos pelvianos se evalúa pidiéndole a la paciente que empuje en sentido descendente. El examinador observa la abertura vaginal en busca de signos de prolapso de órganos pélvicos: una protrusión anterior (que sugiere un cistocele), una protrusión posterior (que sugiere un rectocele) y un desplazamiento del cuello hacia el introito (que sugiere un prolapso uterino).
Examen con espéculo
El espéculo es un instrumento de metal o plástico que se utiliza para retraer las paredes vaginales y permitirle al médico examinar la vagina y el cuello uterino. Hay 2 tipos principales de espéculos: de Graves (hojas curvas) y de Pederson (hojas rectas). Ambos vienen en diferentes tamaños; el de Pederson tiene un tamaño estrecho y uno pediátrico. Se debe usar un espéculo más pequeño si es necesario sobre la base de la anatomía o de las molestias de la paciente.
Antes de colocar el espéculo, se le pide a la paciente que relaje las piernas y sus caderas. El espéculo a veces se calienta antes del examen y se lubrica con un lubricante hidrosoluble antes de la inserción. El lubricante se evita si se recoge una muestra para citología cervical. Si no se dispone de lubricante hidrosoluble, el espéculo puede enjuagarse con agua tibia antes de la inserción.
Se puede introducir un dedo enguantado en la vagina en primer lugar para determinar la posición del cuello uterino. El espéculo se introduce con las ramas casi verticales (a las horas 1 y 7 del reloj).
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El espéculo se introduce completamente en dirección al cuello, luego se rota de manera que el mango apunte hacia abajo, y se abre con suavidad; se retira lo necesario para ver el cuello. Una vez localizado el cuello, se colocan las valvas de manera que la rama posterior se encuentre detrás (en el fondo de saco vaginal posterior) y la rama anterior descanse sobre el labio cervical anterior (en el fondo de saco anterior). El examinador debe tener cuidado al abrir y cerrar el espéculo en forma lenta y suave para evitar molestias innecesarias.
Si es difícil visualizar el cuello uterino, la hiperflexión de ambas articulaciones de la cadera para acercar ambos muslos a la pared abdominal en posición ginecológica puede facilitar el examen. Esta posición y un espéculo más largo o más ancho pueden ser útiles para el examen de pacientes con obesidad mórbida.
El cuello uterino se inspecciona visualmente para detectar eritema, lesiones, secreción o sangrado a través del orificio cervical. En casos de vaginitis por Trichomonas, el exocérvix puede mostrar signos de punteado o petequias. Toda lesión cervical puede biopsiarse con una pinza de biopsia en sacabocados cervical o con pinzas de Allis, como por ejemplo pólipos, úlceras, masas fungoides y verrugas.
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Al insertar o extraer el espéculo, el médico debe buscar eritema, erosiones, ulceraciones, sinequias o secreciones vaginales. El flujo vaginal normal suele ser blanco o transparente e inodoro, y la cantidad es mínima. Una secreción vaginal anormal puede tener olor a pescado y ser fluida y grisácea, espumosa y de color verde amarillenta, o espesa y blanca, semejante a ricota. En presencia de secreción vaginal anormal se pueden realizar otras pruebas adicionales, como pruebas de pH, de olor, examen microscópico, cultivos micóticos, PCR para detectar gonorrea/Chlamydia, o una prueba comercial basada en una muestra obtenida con hisopo para detectar vaginitis.
La muestra para la prueba de Papanicolaou (Pap) se toma del endocérvix y de la parte exterior del cuello con un cepillo y una espátula plástica o con un dispositivo que puede recoger células del canal cervical y de la zona de transición simultáneamente. La muestra se coloca en un medio líquido, lo que produce una suspensión celular cuya citología puede analizarse y puede someterse a unexamen de detección del papilomavirus humano, y a veces de gonorrea, Chlamydia, y tricomoniasis. Se puede eliminar la sangre menstrual o de otro tipo, la secreción u otras sustancias (p. ej., medicamentos vaginales) que estén cubriendo el cuello uterino, mediante un hisopo largo antes de tomar la muestra de Pap.
Examen bimanual
El examen bimanual se realiza con 2 dedos en la vagina y la otra mano en la parte inferior del abdomen para palpar la vagina, el cuello uterino, el útero y los ovarios. Las trompas uterinas o de Falopio solo son palpables si hay una masa tubaria.
Los dedos índice y medio de la mano dominante se introducen en la vagina justo detrás del cuello. La otra mano se coloca justo encima de la sínfisis pubiana y comprime delicadamente el abdomen para determinar el tamaño, la posición, la consistencia y la movilidad del útero y, si es posible, de los ovarios. Normalmente, el útero tiene unos 7 cm por 5 cm por 3 cm y se inclina hacia adelante (anteversión), pero puede estar inclinado hacia atrás (retroversión) en diversos grados. El útero también puede estar flexionado hacia adelante (anteflexión) o hacia atrás (retroflexión).
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En condiciones normales, el útero es móvil, firme y liso; las irregularidades son sugestivas de miomas uterinos (leiomiomas). Un útero fijo puede sugerir adherencias de endometriosis, cirugías previas o infecciones. Cualquier nódulo palpable a lo largo del fondo de saco posterior o el ligamento uterosacro posterior puede sugerir endometriosis.
En general, los ovarios tienen 2 cm por 3 cm en las mujeres jóvenes y no son palpables en las posmenopáusicas. Los ovarios aumentados de tamaño o las masas anexiales pueden palparse. Las pacientes con rotura de un quiste ovárico hemorrágico, un embarazo ectópico, una torsión ovárica o anexial, un absceso tuboovárico, una enfermedad pelviana inflamatoria, aguda o crónica y en casos raros una apendicitis retrocecal del lado derecho pueden experimentar hipersensibilidad anexial. Un quiste oun tumor ovárico o los miomas pediculados pueden ser hipersensibles a la palpación si ocurren cambios hemorrágicos.
La presencia de un dolor significativo al movilizar suavemente el cuello uterino de un lado al otro (dolor a la movilización cervical) es un signo sugestivo de inflamación pelviana y es uno de los criterios de diagnóstico para la enfermedad pelviana inflamatoria.
Examen rectovaginal
Después de realizar la palpación bimanual, si está indicada, el examinador palpa el tabique rectovaginal introduciendo un dedo en la vagina y otro en el recto. El examen rectovaginal puede detectar una masa ovárica.
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