Los antecedentes obstétricos y ginecológicos a menudo se consideran una parte específica de la historia clínica. Estos antecedentes incluyen condiciones médicas relacionadas con la salud reproductiva y ginecológica en general, incluidos embarazos, enfermedades, medicamentos y procedimientos.
Antecedentes obstétricos
La anamnesis obstétrica por lo general comienza con la evaluación de embarazos previos, incluyendo las fechas, los resultados y las complicaciones.
Para las pacientes embarazadas, use obtiene una anamnesis obstétrica más detallada en relación con embarazos previos y el embarazo actual.
Número de embarazos y paridad
La anamnesis obstétrica básica se documenta en un formato específico, que designa número de embarazos (gestaciones) y paridad.
El número de gestas (G) es el número de embarazos confirmados; el término "grávida" es el término que se emplea para una mujer que ha tenido al menos un embarazo.
La paridad (P) es el número de partos ≥ 20 semanas de gestación. Los números para la paridad se registran junto con otros resultados del embarazo:
Partos a término (≥ 37 semanas)
El número de partos pretérmino (> 20 y < 37 semanas)
Abortos (incluso pérdidas espontáneas del embarazo a < 20 semanas, abortos inducidos, embarazos ectópicos, o embarazos molares)
Niños vivos
El embarazo mñultiple se cuenta como 1 embarazo en términos de gravidez y paridad, salvo en el número de niños vivos (p. ej., para una mujer que ha tenido un embarazo único y un embarazo gemelar, con todos sus niños vivos, el número de niños vivos es 3).
En este formato de documentación, los números se registran como:
G (número de gestaciones) P (paridad o número de partos, que se registra con 4 números para embarazos de término, embarazos pretérmino, abortos y niños vivos)
Por ejemplo, los antecedentes de una paciente que ha tenido un parto a término, 1 par de gemelos nacidos a las 32 semanas, 1 aborto espontáneo y 1 embarazo ectópico se documentan como G4 P1-1-2-3.
Resultados obstétricos y complicaciones
Además de las gestaciones y los partos, la anamnesis obstétrica en una paciente no embarazada suele centrarse en las complicaciones obstétricas previas que pueden afectar los embarazos futuros o la salud reproductiva o general.
Los antecedentes obstétricos que pueden afectar los embarazos futuros incluyen
Edad gestacional en el momento del parto
Trabajo espontáneo o inducción de parto
Duración del trabajo de parto
Modo de parto (vaginal, instrumental, cesárea)
Peso al nacer y sexo del recién nacido
Complicaciones que requieren evaluación adicional para determinar la etiología (p. ej., muerte fetal intrauterina, anomalía congénita)
Complicaciones que tienden a recurrir (p. ej., diabetes gestacional, preeclampsia, parto pretérmino, restricción del crecimiento fetal, distocia de hombrso, hemorragia posparto, infección neonatal por estreptococo del grupo B)
Complicaciones que requieren tratamiento adicional o monitorización en futuros embarazos (p. ej., insuficiencia cervical)
La anamnesis obstétrica que puede afectar la salud reproductiva o general en el futuro incluye
Lesión durante el parto vaginal o complicaciones quirúrgicas
Tromboembolia
Miocardiopatía periparto
Ingreso en la unidad de cuidados intensivos
Complicaciones que pueden persistir como enfermedad crónica o son factores de riesgo para enfermedad crónica en el futuro (p. ej., diabetes gestacional [1], hipertensión gestacional o preeclampsia grave [2], depresión posparto [3], psicosis posparto)
Referencias sobre los antecedentes obstétricos
1. Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, Tan BK, Davies MJ, Gillies CL. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;369:m1361. Publicado el 13 de mayo de 2020. doi:10.1136/bmj.m1361
2. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women--2011 update: a guideline from the american heart association [published correction appears in Circulation. 2011 Jun 7;123(22):e624] [published correction appears in Circulation. 2011 Oct 18;124(16):e427]. Circulation. 2011;123(11):1243-1262. doi:10.1161/CIR.0b013e31820faaf8
3. Howard LM, Molyneaux E, Dennis CL, Rochat T, Stein A, Milgrom J. Non-psychotic mental disorders in the perinatal period. Lancet. 2014;384(9956):1775-1788. doi:10.1016/S0140-6736(14)61276-9
Antecedentes ginecológicos
La obtención de una anamnesis ginecológica consiste en preguntarles a las pacientes acerca de cualquier síntoma o preocupación que motivó la consulta. La anamnesis debe incluir antecedentes menstruales, antecedentes sexuales, síntomas o antecedentes de trastornos en las vías urinarias y condiciones y tratamientos ginecológicos previos o actuales.
Síntomas actuales: se exploran usando preguntas abiertas seguidas de preguntas específicas sobre lo siguiente:
Dolor pelviano (localización, duración, carácter, calidad, factores desencadenantes y que lo alivian)
Sangrado vaginal anormal (cantidad, duración, relación con el ciclo)
Secreción vaginal (color, olor, consistencia)
Molestias o dolor vulvovaginal (localización, duración, carácter, calidad, factores desencadenantes y que lo alivian)
Antecedentes menstruales, incluidos los siguientes:
Edad en la menarca o en la menopausia
Número de días de la menstruación
Longitud y regularidad del intervalo entre ciclos
Día de comienzo del último período menstrual (fecha de la última menstruación)
Fechas del período precedente (período menstrual previo)
Volumen de la menstruación
Expulsiión de coágulos: cualquier antecedente de expulsión de coágulos justifica una evaluación más profunda y la derivación a un ginecólogo
Cualquier síntoma que ocurra durante la menstruación (p. ej., dolor, cólicos, migrañas)
Los antecedentes menstruales individuales de cada paciente se comparan con los rangos normales para las características del ciclo menstrual (frecuencia, regularidad, duración y volumen del sangrado) (véase tabla Parámetros menstruales normales). Si se detectan alteraciones menstruales, se evalúa a la paciente para determinar el tipo y la etiología del sangrado uterino anormal.
En general, el flujo menstrual dura ≤ 8 días, con 24 a 38 días entre las menstruaciones; el promedio de sangre perdida es de 30 mL (rango, 13 a 80 mL), y la mayor pérdida se produce el segundo día. Una toalla higiénica o un tampón saturados absorben unos 5 a 15 mL. La medición objetiva del volumen menstrual solo se realiza en estudios de investigación, por lo que los médicos deben preguntarle a la paciente sobre el uso de compresas y tampones y la expulsión de coágulos de sangre a través de la vagina. Las descripciones que sugieren un flujo sanguíneo uterino abundante incluyen:
Saturación de ≥ 1 apósito o un tampón en 3 horas o menos
Saturación > 21 compresas o tampones por ciclo
Necesidad frecuente de cambiar el apósito o el tampón durante la noche para evitar la pérdida de sangre en la ropa o las sábanas
Expulsión de coágulos de sangre ≥ 1 pulgada (2,5 cm) de diámetro
Los calambres son comunes el día anterior y el primer día de la menstruación. El sangrado vaginal irregular, indoloro, escaso y anormalmente breve o prolongado sugiere una disfunción ovulatoria.
Todo sangrado vaginal posmenopáusico (en forma independiente del volumen, incluso sangrado intermitente o tinción rosada o marrón) requiere una evaluación adicional en busca de hiperplasia o cáncer endometrial. La menopausia se diagnostica 12 meses después del cese de la menstruación. Sin embargo, las mujeres perimenopáusicas pueden tener sangrado irregular, o el sangrado posmenopáusico puede ser malinterpretado como menstruación. Por lo tanto, cualquier sangrado abundante, irregular o prolongado en mujeres ≥ 45 años debe evaluarse con biopsia endometrial, independientemente de la etiología.
Los antecedentes ginecológicos incluyen antecedentes de
Infección de transmisión sexual (ITS) o enfermedad pelviana inflamatoria (incluyendo diagnóstico, frecuencia y tratamiento)
Lesiones vulvares/vaginales, quistes ováricos, miomas uterinos, infertilidad, endometriosis, síndrome de ovario poliquístico, prolapso de órganos pelvianos, o incontinencia urinaria/fecal (incluido el método de diagnóstico y el tratamiento recibido)
Papanicolaou (normal o anormal), colposcopia (con fecha, resultados y tratamiento)
Procedimientos ginecológicos como biopsia cervical/endometrial/vulvar/vaginal, histeroscopia, laparoscopia, histerectomía (incluyendo fecha, indicaciones y complicaciones)
Antecedentes sexuales: deben obtenerse de una manera profesional y sin emitir juicios, e incluyen lo siguiente (véase CDC: A Guide to Taking a Sexual History):
Género de los miembros de la pareja
Conductas sexuales de alto riesgo (p. ej., parejas múltiples, riesgo o antecedentes de violencia sexual)
Método anticonceptivo (especialmente el uso de condones)
Preocupaciones sobre la función sexual (p. ej., dispareunia, interés sexual, excitación, orgasmo)
Los antecedentes médicos incluyen antecedentes de trastornos sistémicos como enfermedades hematológicas, autoinmunitarias, hepáticas, cardíacas y renales, diabetes mellitus e hipertensión. Debe registrarse todo trastorno hemorrágico o uso de medicamentos que afecten la coagulación (p. ej., aspirina), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antidepresivos o antipsicóticos que afecten el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.
Los antecedentes sociales incluyen factores de estrés social, patrones de ejercicio y abuso de sustancias (incluido el tabaquismo) y un cuestionario sobre uso de drogas y alcohol. En las adolescentes, los antecedentes sociales incluyen la participación en deportes, la tasa de ausencia escolar y la disminución de la participación en pasatiempos/deportes, especialmente si están relacionadas con los ciclos menstruales.
Los antecedentes familiares incluyen neoplasias malignas, trastornos hemorrágicos, infertilidad, trastornos menstruales, miomas, endometriosis y enfermedades tiroideas en familiares de primero y segundo grado. Deben registrarse los antecedentes familiares de diabetes mellitus o trastornos de los lípidos o los triglicéridos, que pueden sugerir un síndrome de ovario poliquístico.
La revisión de los sistemas debe incluir todo cambio de peso, fatiga, hirsutismo, acné, cambios en la visión, cefaleas, galactorrea, cambios en los hábitos intestinales, dolor abdominal, intolerancia al calor/frío y síntomas urinarios y gastrointestinales. En los adolescentes, es importante el antecedente de vómitos autoinducidos, trastornos alimentarios, desnutrición o sangrado/hematomas espontáneos (epistaxis, encías sangrantes).
