La insuficiencia cervical (antes llamada incompetencia cervical) es una dilatación cervical indolora que resulta en la pérdida del embarazo en el segundo trimestre. La ecografía transvaginal cervical durante el segundo trimestre se puede utilizar para evaluar el riesgo o para monitorizar el estado cervical. El tratamiento es el refuerzo del cuello uterino con materiales de sutura (cerclaje).
La incompetencia cervical es la dilatación cervical indolora que resulta en la pérdida del embarazo en el segundo trimestre en ausencia de contracciones clínicas, trabajo de parto o ambos. La incidencia estimada varía mucho (1/100 a 1/2.000).
Etiología de la insuficiencia cervical
La causa de la insuficiencia cervical no es bien comprendida, pero en parte parece implicar una combinación de anomalías estructurales y factores bioquímicos (p. ej., inflamación, infección); estos factores pueden ser adquiridos o genéticos.
Factores de riesgo
La mayoría de las mujeres con insuficiencia cervical no tienen factores de riesgo conocidos; sin embargo, pueden encontrarse los siguientes factores:
Trastornos congénitos de la síntesis de colágeno (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos)
Antecedentes de conización (en particular cuando se extirparon ≥ 1,7 a 2,0 cm del cuello uterino) o traquelectomía
Laceraciones cervicales profundas previas (en general debidas a partos complicados o cesáreas)
Dilataciones instrumentales previas excesivas o demasiado rápidas (hoy poco frecuentes)
Defectos de los conductos de Müller (p. ej., útero bicorne o tabicado)
≥ 2 pérdidas fetales previas durante el segundo trimestre
Recidiva
El riesgo global de recurrencia de pérdidas fetales debidas a una insuficiencia cervical es probablemente de ≤ 30%, lo que trae la cuestión de cuál es el papel de las anomalías estructurales. El riesgo es mayor para las mujeres con ≥ 2 pérdidas fetales previas en el segundo trimestre.
Síntomas y signos de la insuficiencia cervical
A menudo, la insuficiencia cervical es asintomática hasta que se produce el parto pretérmino. Algunas mujeres tienen síntomas tempranos, como presión vaginal, sangrado o manchado por la vagina, dolores abdominales o de espalda inespecíficos, o flujo vaginal.
El cuello puede ser blando, estar borrado o dilatado.
Diagnóstico de la insuficiencia cervical
Ecografía transvaginal a las 15 a 16 semanas hasta las 23 a 24 semanas para las mujeres con síntomas o factores de riesgo
Por lo general, la insuficiencia cervical no se identifica hasta después de haber ocurrido al menos un parto después de las 15 semanas (1).
El diagnóstico de la insuficiencia cervical se sospecha en mujeres con factores de riesgo o signos o síntomas característicos.
Si se sospecha incompetencia cervical de acuerdo con los hallazgos clìnicos pero el diagnóstico es incierto, las pacientes pueden ser controlados a partir de las 15 a 16 semanas hasta las 23 a 24 semanas con ecografía transvaginal seriada para medir la longitud cervical.
Los hallazgos ecográficos sospechosos incluyen
Borramiento cervical hasta ≤ 2,5 cm con antecedentes de insuficiencia cervical
Dilatación cervical
Protrusión de membranas fetales en el canal cervical
Referencia del diagnóstico
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
Tratamiento de la insuficiencia cervical
Cerclaje cervical
El cerclaje cervical es el refuerzo del anillo cervical con material de sutura no absorbible. El cerclaje parece evitar el parto pretérmino en pacientes con ≥ 2 pérdidas fetales previas en el segundo trimestre. El cerclaje puede estar indicado sólo por la anamnesis (cerclaje con anamnesis), los hallazgos ecográficos más los antecedentes (cerclaje con ecografía [1]) o la exploración clínica cuando hay dilatación.
El cerclaje indicado por la anamnesis suele practicarse en pacientes con antecedentes que sugieren firmemente una incompetencia cervical, en general antecedentes de ≥ 2 partos entre las 15 y las 24 semanas. En estas pacientes, el cerclaje se realiza durante el primer trimestre o antes del embarazo.
Para las pacientes con un riesgo incierto de incompetencia cervical que son controladas con ecografía seriada para medir la longitud cervical, se realiza un cerclaje si la longitud es < 2,5 cm antes de las 24 semanas. La limitación de la indicación de cerclaje solo a estas pacientes no parece aumentar el riesgo de parto pretérmino y evita procedimientos de cerclaje innecesarios. La evidencia sugiere que el cerclaje puede ayudar a prevenir el parto pretérmino en mujeres con antecedentes de parto prematuro idiopático y en aquellas cuyo cuello uterino es < 2,0 a 2,5 cm de largo (2).
Si el cuello uterino está dilatado y esto se confirma en el examen físico, se puede colocar un cerclaje en pacientes seleccionados antes de las 24 semanas de edad gestacional. Se puede considerar el cerclaje si es técnicamente factible y mientras no haya signos de corioamnionitis, sangrado o trabajo de parto. Estos casos, sin embargo, pueden ser controvertidos y se basan en el juicio clínico y la toma de decisiones compartida entre la paciente y el médico.
Si se sospecha de trabajo de parto prematuro después de las 22 a 23 semanas, indicar los corticosteroides (para acelerar la maduración pulmonar fetal) y también se puede recomendar la actividad modificada (reposo modificado) (2).
Referencias del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin, No. 234: Prediction and prevention of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 138 (2):e65-e90, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004479
3. Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, Joseph GF Jr: Periviable birth: Executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 123 (5):1083-1096, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000243
Conceptos clave
La incompetencia cervical es la dilatación cervical indolora que resulta en la pérdida del embarazo en el segundo trimestre.
Por lo general, el riesgo de insuficiencia cervical no se puede predecir antes de que una paciente tenga un primer parto pretérmino.
Hacer ecografía transvaginal después de las 15 a 16 semanas si las mujeres tienen factores de riesgo o síntomas.
Los hallazgos que sugieren el diagnóstico son acortamiento cervical ≤ 2,5 cm, dilatación cervical o protrusión de membranas fetales en el canal cervical.
Tratar a las mujeres en riesgo con cerclaje cervical.
