La meningitis bacteriana aguda es una infección bacteriana rápidamente progresiva de las meninges y el espacio subaracnoideo. Los hallazgos suelen incluir cefalea, fiebre y rigidez de nuca. El diagnóstico se realiza mediante el análisis del líquido cefalorraquídeo. El tratamiento inicial es con antibióticos y corticosteroides administrados lo antes posible.
(Véase también Generalidades sobre meningitis y la Meningitis bacteriana neonatal).
Fisiopatología de la meningitis bacteriana aguda
Por lo general, las bacterias llegan al espacio subaracnoideo y las meninges a través de la diseminación hematógena. Las bacterias también pueden llegar a las meninges desde estructuras cercanas infectadas o a través de un defecto congénito o adquirido en el cráneo o la columna vertebral (véase Vía de entrada).
Debido a que los glóbulos blancos, las inmunoglobulinas y el complemento son normalmente escasos o están ausentes en el líquido cefalorraquídeo, las bacterias inicialmente se multiplican sin causar inflamación. Más tarde, las bacterias liberan endotoxinas, ácido teicoico y otras sustancias que desencadenan una respuesta inflamatoria con mediadores tales como leucocitos y factor de necrosis tumoral (TNF). Normalmente en el líquido cefalorraquídeo, aumentan las concentraciones de proteínas, y dado que las bacterias consumen glucosa y como se transporta menos glucosa en el líquido cefalorraquídeo, los niveles de glucosa disminuyen. El parénquima encéfalico generalmente se ve afectado en la meningitis bacteriana aguda.
La inflamación en el espacio subaracnoideo es acompañada por encefalitis cortical y ventriculitis.
Las complicaciones de la meningitis bacteriana son frecuentes y pueden incluir
Hidrocefalia (en algunos pacientes)
Infartos arteriales o venosos debido a la inflamación y la trombosis de las arterias y las venas en las áreas superficiales y a veces profundas del encéfalo
Parálisis del abducens debido a compresión o inflamación del sexto nervio craneal
Sordera debido a la inflamación del octavo nervio craneano o de las estructuras del oído medio
Hipertensión intracraneana debido al edema cerebral
Absceso encefálico (si la infección penetra en el parénquima encefálico)
Herniación cerebral (la causa más frecuente de muerte durante las fases agudas)
Complicaciones sistémicas (que a veces son mortales), como el shock séptico, la coagulación intravascular diseminada (CID) o la hiponatremia debido a un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)
Etiología de la meningitis bacteriana aguda
Las causas probables de meningitis bacteriana dependen de
Edad del paciente
Vía de entrada
Estado inmunitario del paciente
Edad
En los recién nacidos y niños pequeños, las causas más frecuentes de la meningitis bacteriana son
Estreptococos del grupo B, particularmente Streptococcus agalactiae
Escherichia (E.) coli y otras bacterias gramnegativas
Listeria monocytogenes
En los lactantes mayores, los niños y los adultos jóvenes, las causas más frecuentes de la meningitis bacteriana son
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
La meningitis por N. meningitidis en ocasiones causa la muerte en cuestión de horas. La sepsis causada por N. meningitidis a veces produce coagulopatía e infarto hemorrágico suprarrenal bilateral (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).
Haemophilus influenzae tipo B, previamente la causa más frecuente de meningitis en niños < 6 años y en general, es ahora una causa poco frecuente en los Estados Unidos y Europa Occidental, donde se usa ampliamente la vacuna contra H. influenzae. Sin embargo, en las zonas donde la vacuna no está ampliamente disponible, H. influenzae aún es una causa frecuente, sobre todo en niños de 2 meses a 6 años.
En individuos de mediana edad y en adultos mayores, la causa más frecuente de meningitis bacteriana es
S. pneumoniae
Con menos frecuencia, N. meningitidis causa meningitis en los adultos de mediana edad y mayores. Como las defensas del huésped disminuyen con la edad, los pacientes pueden desarrollar meningitis por L. monocytogenes o bacterias gramnegativas.
En personas de todas las edades, Staphylococcus aureus en ocasiones causa meningitis.
Causas de meningitis bacteriana según la edad del paciente
Grupo etario | Bacterias |
|---|---|
Recién nacidos y niños pequeños | Estreptococos del grupo B, particularmente Streptococcus agalactiae Escherichia (E.) coli Listeria monocytogenes |
Lactantes más grandes, niños y adultos jóvenes | Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus* Haemophilus influenzae (poco frecuente en los países desarrollados, pero aún se observa en los países donde la vacuna contra H. influenzae de tipo B no es ampliamente utilizada) |
Adultos de edad media | S. pneumoniae S. aureus* N. meningitidis (menos frecuente en este grupo de edad) |
Adultos mayores | S. pneumoniae S. aureus* L. monocytogenes Bacterias gramnegativas |
* S. aureus en ocasiones causa meningitis grave en pacientes de todas las edades. Es la causa más frecuente de meningitis que se desarrolla después de una herida penetrante en la cabeza. | |
Vía de entrada
Las vías de entrada incluyen las siguientes:
Por diseminación hematógena (la vía más frecuente)
Desde estructuras infectadas en la cabeza o a su alrededor (p. ej., los senos paranasales, el oído medio, la apófisis mastoides), a veces asociado a una pérdida de líquido cefalorraquídeo
A través de una herida penetrante en la cabeza
Después de un procedimiento neuroquirúrgico (p. ej., cuando una derivación ventricular se infecta)
A través de los defectos congénitos o adquiridos en el cráneo o la columna vertebral
Tener cualquiera de las condiciones anteriores aumenta el riesgo de adquirir meningitis.
Causas de meningitis bacteriana aguda según la vía
Vía | Bacterias |
Infección en la cabeza o las estructuras aledañas (p. ej., sinusitis, otitis, mastoiditis), a veces con pérdida de líquido cefalorraquídeo | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Estreptococos anaerobios y microaerófílos Especies de Bacteroides Staphylococcus aureus |
Herida penetrante en la cabeza | S. aureus |
Piel dañada (p. ej., infecciones de la piel, abscesos, úlceras por decúbito, grandes quemaduras) | S. aureus |
Una derivación infectada | S. epidermidis |
Un procedimiento neuroquirúrgico | Bacterias gramnegativas (p. ej., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli) |
Estado inmunológico
Globalmente, las causas más frecuentes de la meningitis bacteriana en los pacientes inmunodeprimidos son
S. pneumoniae
L. monocytogenes
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium tuberculosis
N. meningitidis
Bacterias gramnegativas
Pero las bacterias más probables dependen del tipo de deficiencia inmunitaria:
Defectos en la inmunidad mediada por células (p. ej., en el sida, el linfoma de Hodgkin o la inmunosupresión inducida por fármacos): L. monocytogenes o micobacterias
Defectos en la inmunidad humoral o esplenectomía: S. pneumoniae o, con menos frecuencia, N. meningitidis (ambos pueden causar meningitis fulminante)
Neutropenia: P. aeruginosa o bacterias entéricas gramnegativas
En los lactantes muy pequeños (en especial los prematuros) y los ancianos, la inmunidad de células T puede ser débil; por lo tanto, estos grupos de edad están en riesgo de meningitis por L. monocytogenes.
Síntomas y signos de la meningitis bacteriana aguda
En la mayoría de los casos, la meningitis bacteriana comienza con 3 a 5 días de síntomas inespecíficos insidiosamente progresivos que incluyen malestar general, fiebre, irritabilidad y vómitos. Sin embargo, la meningitis pueden ser más rápida en el inicio y puede ser fulminante, por lo que la meningitis bacteriana es uno de los pocos trastornos en los que una persona joven previamente sana puede ir a dormir con síntomas leves y nunca despertar.
Los signos y síntomas comunes de la meningitis incluyen
Fiebre
Taquicardia
Cefalea
Fotofobia
Cambios en el estado mental (p. ej., letargo, obnubilación)
Rigidez de nuca (aunque no todos los pacientes la informan)
Dolor de espalda (menos intenso y superado por el dolor de cabeza)
Sin embargo, la fiebre, el dolor de cabeza y la rigidez nucal pueden estar ausentes en recién nacidos y lactantes (véase Meningitis bacteriana neonatal). La así llamada irritabilidad paradójica, que hace que el recién nacido se irrite en lugar de calmarse ante los abrazos y los intentos de consolarlo de los padres sugieren una meningitis bacteriana. Si la meningitis se agrava en recién nacidos y lactantes, las fontanelas craneales pueden estar abombadas debido al aumento de la presión intracraneal.
Las convulsiones ocurren temprano hasta en un 40% de los niños con meningitis bacteriana aguda y pueden ocurrir en adultos. Hasta el 12% de los pacientes se presentan en estado de coma.
La meningitis grave aumenta la presión intracraneal y generalmente causa edema de papila, pero al principio este puede estar ausente o atenuarse debido a factores relacionados con la edad u otros.
La infección sistémica asociada con el microorganismo puede causar
Exantemas, petequias o púrpura (que sugiere meningococcemia)
Consolidación pulmonar (a menudo en la meningitis debido a S. pneumoniae)
Soplos cardíacos (que sugieren endocarditis–p. ej., a menudo causados por S. aureus o S. pneumoniae)
Presentaciones atípicas en adultos
La fiebre y la rigidez de nuca pueden estar ausentes o ser leves en los pacientes inmunodeprimidos o de edad avanzada y en los alcohólicos. A menudo, en los ancianos, el único signo es la confusión en los que estaban previamente alertas o altera la capacidad de respuesta en los que tienen demencia. En tales pacientes, como en los recién nacidos, el umbral para realizar la punción lumbar debe ser bajo. Las imágenes cerebrales (RM o, de manera menos óptima, TC) deben realizarse si hay deficiencias neurológicas focales o si se sospecha un aumento de la presión intracraneal.
Si la meningitis bacteriana se desarrolla después de un procedimiento neuroquirúrgico, los síntomas a menudo tardan días en desarrollarse.
Diagnóstico de la meningitis bacteriana aguda
Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
Tan pronto como se sospecha la meningitis bacteriana aguda, se hacen cultivos de sangre y una punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo (a menos que esté contraindicado). La sangre debe analizarse cuando se realiza la punción lumbar para que los niveles de glucosa en sangre puedan compararse con los niveles de glucosa en líquido cefalorraquídeo. El tratamiento debe comenzar de la siguiente manera:
Si se sospecha meningitis bacteriana y el paciente está muy grave, se administran antibióticos y corticosteroides inmediatamente, incluso antes de la punción lumbar.
Si se sospecha meningitis bacteriana y se debe retrasar la punción lumbar en espera de la TC o la RM, se deben iniciar los antibióticos y los corticosteroides después de obtener los hemocultivos pero antes de efectuar loes estudios de diagnóstico por imágenes neurológicas; la necesidad de confirmación no debería retrasar el tratamiento.
Los médicos deben sospechar meningitis bacteriana en los pacientes con síntomas y signos típicos, por lo general fiebre, cambios en el estado mental y rigidez de nuca. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que los síntomas y signos son diferentes en los recién nacidos y los lactantes y pueden estar ausentes o ser inicialmente leves en los ancianos, los alcohólicos y los pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico puede ser difícil en los siguientes pacientes:
Los que se han sometido a un procedimiento neuroquirúrgico, porque tales procedimientos también pueden causar cambios en el estado mental y rigidez en el cuello
Los adultos mayores y los alcohólicos porque los cambios en el estado mental pueden deberse a la encefalopatía metabólica (que puede tener múltiples causas) o a las caídas y los hematomas subdurales
Las convulsiones focales o los déficits neurológicos focales pueden indicar una lesión focal, como un absceso cerebral.
Debido a que la meningitis bacteriana no tratada es letal, se deben hacer las pruebas si hay incluso una pequeña posibilidad de meningitis. Los estudios complementarios son particularmente útiles en los lactantes, los ancianos, los alcohólicos, los pacientes inmunodeprimidos y los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos porque los síntomas pueden ser atípicos.
Perlas y errores
|
Si los hallazgos sugieren la meningitis bacteriana aguda, las pruebas de rutina incluyen
Análisis del líquido cefalorraquídeo
Hemograma completo y recuento diferencial
Panel metabólico
Hemocultivos más PCR (polymerase chain reaction) (si está disponible)
Punción lumbar
A menos que esté contraindicada, la punción lumbar (véase también Cómo hacer una punción lumbar) se hace de inmediato para obtener líquido cefalorraquídeo para el análisis, que es el pilar del diagnóstico.
Las contraindicaciones para la punción lumbar inmediata son signos que sugieran una presión intracraneal o un efecto de masa intracraneal (p. ej., debido a edema, hemorragia o tumor). Por lo tanto, la punción lumbar debe considerarse de alto riesgo en cualquiera de los siguientes casos:
Edema de papila
Déficits neurológicos focales
Crisis focales
Un tumor documentado en el sistema nervioso central
Accidente cerebrovascular grande
Sospecha de infección focal en el sistema nervioso central
En tales casos, la punción lumbar puede causar herniación cerebral y por lo tanto se difiere hasta realizar una neuroimagen (generalmente una TC o RM) para verificar si hay aumento de la presión intracraneal o un efecto de masa. Cuando se difiere la punción lumbar, es mejor iniciar el tratamiento de inmediato (después de tomar muestras de sangre para cultivo y antes de obtener la neuroimagen). Después de medir la presión intracraneal, si está aumentada, si ha descendido o si no se detecta un efecto de lesión ocupante de espacio o hidrocefalia obstructiva, se puede hacer una punción lumbar.
El líquido cefalorraquídeo debe ser enviado para su análisis: recuento de células, proteínas, glucosa, tinción de Gram, cultivo, PCR y otras pruebas según la indicación clínica. Un panel múltiplex de PCR de matrices de película permite una detección rápida de múltiples bacterias y virus más Cryptococcus neoformans en una muestra de líquido cefalorraquídeo. Esta prueba, que no siempre está disponible, se utiliza para complementar, no reemplazar, el cultivo y las pruebas tradicionales. Al mismo tiempo, se extrae una muestra de sangre y se la envía para determinar la relación entre la concentración de glucosa en líquido cefalorraquídeo:sangre. El recuento de células en líquido cefalorraquídeo debe determinarse tan pronto como sea posible porque los glóbulos blancos pueden adherirse a las paredes del tubo recolector, lo que conduce a un recuento celular falsamente bajo; en el líquido cefalorraquídeo extremadamente purulento, los glóbulos blancos pueden sufrir lisis.
Los hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo en la meningitis bacteriana incluyen los siguientes (véase tabla Hallazgos del líquido cefalorraquídeo en la meningitis):
Aumento de la presión
Líquido que a menudo es turbio
Leucocitosis (que consiste predominantemente en neutrófilos)
Nivel alto de proteína
Relación glucorraquia:glucemia baja
Un nivel de glucosa en sangre:líquido cefalorraquídeo < 50% sugiere una posible meningitis. Una concentración de glucosa en líquido cefalorraquídeo de ≤ 18 mg/dL o una relación de glucosa en líquido cefalorraquídeo:sangre < 0,23 sugiere fuertemente la meningitis bacteriana. Sin embargo, los cambios en la glucosa en líquido cefalorraquídeo pueden retrasarse 30 a 120 minutos detrás de los cambios en la glucosa en sangre. En la meningitis bacteriana aguda, un nivel elevado de proteínas (por lo general de 100 a 500 mg/dL) indica lesión de la barrera hematoencefálica.
El recuento celular y las concentraciones de glucosa y proteínas en líquido cefalorraquídeo en pacientes con meningitis bacteriana aguda no siempre son típicos. Los hallazgos atípicos del líquido cefalorraquídeo pueden incluir
Normal en etapas tempranas excepto por la presencia de bacterias
Predominio de linfocitos en aproximadamente 14% de los pacientes, sobre todo en neonatos con meningitis por gramnegativos, los pacientes con meningitis por L. monocytogenes, y algunos pacientes con meningitis bacteriana parcialmente tratada
Glucosa normal en aproximadamente el 9% de los pacientes
Recuento de leucocitos normales en pacientes gravemente inmunodeprimidos
Cuando los hallazgos iniciales en el líquido cefalorraquídeo son ambiguos, una punción lumbar repetida entre 12 y 24 horas más tarde a veces puede indicar la dirección en la que se dirigen los cambios del líquido cefalorraquídeo o si hubo un error en el laboratorio.
Hallazgos del líquido cefalorraquídeo en la meningitis
Trastorno | Tipo celular predominante* | Proteína* | Glucosa* | Pruebas específicas |
|---|---|---|---|---|
Líquido cefalorraquídeo normal | Todos los linfocitos† (0-5 células/mcL) | < 40 mg/dL | > 50% de la glucemia | Ninguna |
Meningitis bacteriana | Los leucocitos (habitualmente neutrófilos polimorfonucleares), a menudo están muy aumentados | Elevado | < 50% de la glucemia (puede ser extremadamente baja) | Tinción de Gram (el rendimiento es alto si se presentan 105 unidades formadoras de colonias de bacterias/mL) Cultivo bacteriano Panel PCR multiplex si está disponible |
Meningitis viral | Linfocitos (puede ser mixta, neutrófilos polimorfonucleares y linfocitos durante las primeras 24-48 horas) | Elevado | Por lo general normal | Panel de PCR multiplex (si está disponible) y/o convencional (para verificar si hay enterovirus o herpes simple, herpes zóster o virus del Nilo Occidental) IgM (para comprobar si hay virus del Nilo Occidental u otros arbovirus) |
Meningitis tuberculosa‡ | Neutrófilos polimorfonucleares y linfocitos (generalmente pleocitosis mixta) | Elevado | < 50% de la glucemia (puede ser extremadamente baja) | Tinción de ácido-alcohol resistencia PCR Cultivo para micobacterias (idealmente con una muestra de líquido cefalorraquídeo ≥ 30 mL) Pruebas de interferón-gamma en suero y (si está disponible) en líquido cefalorraquídeo Xpert MTB/RIF§ |
Meningitis micótica | Por lo general linfocitos | Elevado | < 50% de la glucemia (puede ser extremadamente baja) | Prueba de antígeno criptocócico Panel de PCR multiplex si está disponible (una prueba adyuvante, no para reemplazar otras pruebas) Pruebas serológicas para antígeno de especies de Coccidioides immitis o de Histoplasma especialmente si los pacientes han vivido recientemente en una zona endémica Cultivo para hongos (lo ideal es utilizar una muestra de líquido cefalorraquídeo ≥ 30 mL) Tinta china (para especies de Cryptococcus) |
* Los cambios en el recuento de células, la glucosa y las proteínas pueden ser mínimos en los pacientes gravemente inmunodeprimidos. La glucosa en sangre debe medirse cuando se realiza una punción lumbar para poder determinar la relación del nivel de glucosa entre el LCR y el suero. | ||||
†Un pequeño número de células puede estar presente normalmente en los recién nacidos o después de una convulsión. | ||||
‡En la meningitis tuberculosa, la tinción ácido-alcohol resistente del líquido cefalorraquídeo puede ser poco sensible, la sensibilidad de la PCR es solo alrededor del 50% y el cultivo requiere hasta 8 semanas. Las pruebas de interferón-gamma positivas en líquido cefalorraquídeo indican una meningitis tuberculosa, pero las pruebas de interferón-gamma en suero pueden indicar solamente una infección previa. Por lo tanto, confirmar un diagnóstico de meningitis tuberculosa es difícil, y si se sospecha fuertemente, incluso si no se ha confirmado, se trata presuntamente. § Se puede usar Xpert MTB/RIF (una prueba rápida de amplificación de ácidos nucleicos automatizada) para detectar DNA de M. tuberculosis en líquido cefalorraquídeo. | ||||
LCR = líquido cefalorraquídeo; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; PMN = neutrófilos polimorfonucleares. | ||||
La identificación de las bacterias causantes en el líquido cefalorraquídeo comprende la tinción de Gram, el cultivo y, cuando esté disponible, la PCR. La tinción de Gram proporciona información rápidamente, pero la información es limitada. Para las bacterias que se detectan de forma fiable con la tinción de Gram, deben estar presentes una 105 bacterias/mL. Los resultados pueden ser falsamente negativos si ocurre alguno de los siguientes:
El líquido cefalorraquídeo se maneja sin necesidad de medidas de cuidado especiales.
Las bacterias no se vuelven a suspender en forma adecuada una vez el líquido cefalorraquídeo pudo sedimentar.
Se producen errores en la decoloración o la lectura de la diapositiva.
Si los médicos sospechan una infección por anaerobios u otras bacterias inusuales, deben informar al laboratorio antes de que se siembren las muestras para los cultivos. La terapia antibiótica previa puede reducir el rendimiento de la tinción de Gram y el cultivo. La PCR, si está disponible, y las pruebas de aglutinación en látex para detectar antígenos bacterianos, pueden ser pruebas complementarias útiles, sobre todo en pacientes que ya han recibido antibióticos.
La determinación de sensibilidad a antibióticos específicos requiere el cultivo bacteriano.
Hasta que se confirme la causa de la meningitis, se pueden hacer otras pruebas con muestras de líquido cefalorraquídeo o la sangre para buscar otras causas de meningitis, como virus (especialmente herpes simple), hongos y células cancerosas.
Otras pruebas
Las muestras de otros sitios sospechosos de estar infectados (p. ej., vías urinarias o respiratorias) también se deben cultivar.
Pronóstico de la meningitis bacteriana aguda
Con el tratamiento antibiótico, la tasa de mortalidad en niños < 19 años puede ser tan baja como del 3%, pero a menudo es más alta; los sobrevivientes pueden ser sordos y experimentar deterioro neuropsicológico. La tasa de mortalidad, incluso con tratamiento con antibióticos, es de alrededor del 17% para los adultos < 60 años, pero hasta el 37% en los > 60. La meningitis adquirida en la comunidad debida a S. aureus tiene una tasa de mortalidad aproximada del 43%.
En general, la tasa de mortalidad se correlaciona con la profundidad de la obnubilación o el coma. Los factores asociados con un mal pronóstico son
Edad > 60 años
Coexistencia de trastornos debilitantes
Una puntuación baja en coma de Glasgow al ingreso (véase tablas Escala del Coma de Glasgow y Escala de Coma de Glasgow modificada para lactantes y niños)
Déficits neurológicos focales
Un recuento celular bajo en líquido cefalorraquídeo
Aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo (en particular)
Las crisis comiciales y un baja relación de glucosa en líquido cefalorraquídeo:suero también pueden indicar un mal pronóstico.
Tratamiento de la meningitis bacteriana aguda
Antibióticos
Corticosteroides para disminuir la inflamación y el edema cerebral
Los antibióticos son la clave del tratamiento de la meningitis bacteriana aguda. Además de los antibióticos, el tratamiento incluye medidas para disminuir la inflamación del cerebro y de los nervios craneales y el aumento de la presión intracraneal.
La mayoría de los pacientes son admitidos en unidad de cuidados intensivos.
Antibióticos
Los antibióticos deben ser bactericidas para las bacterias causales y deben ser capaces de penetrar la barrera hematoencefálica.
Si el estado del paciente es comprometido y los hallazgos sugieren una meningitis, se comienza la administración de antibióticos (véase tabla Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda) y de corticosteroides tan pronto como se extraen los hemocultivos e incluso antes de la punción lumbar. Además, si la punción lumbar se retrasa mientras están pendientes los resultados de las neuroimágenes, el tratamiento con antibióticos y corticosteroides comienza antes de obtener las neuroimágenes.
Perlas y errores
|
Los antibióticos empíricos adecuados dependen de la edad y el estado inmunológico del paciente y la vía de infección (véase tabla Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda). En general, los médicos deben utilizar antibióticos que son eficaces contra S. pneumoniae, N. meningitidis, y S. aureus. En mujeres embarazadas, recién nacidos, ancianos y pacientes inmunocomprometidos, la meningitis por Listeria es posible; requiere tratamiento antibiótico específico, generalmente ampicilina. La encefalitis por herpes simple puede imitar clínicamente la meningitis bacteriana inicial; por lo tanto, se agrega aciclovir. Puede ser necesario modificar la antibioticoterapia sobre la base de los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad.
Los antibióticos más utilizados incluyen
Cefalosporinas de 3ª generación para S. pneumoniae y N. meningitidis
Ampicilina para L. monocytogenes
Vancomicina para las cepas de S. pneumoniae y S. aureus resistentes a la penicilina
Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda
Grupo de pacientes | Bacterias sospechosas | Antibióticos provisorios |
|---|---|---|
Edad | ||
< 3 meses | Streptococcus agalactiae Escherichia coli u otras bacterias gramnegativas Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus* | Ampicilina más Ceftriaxona o cefotaxima |
3 meses–18 años | Neisseria meningitidis S. pneumoniae S. aureus* Haemophilus influenzae† | Cefotaxima o ceftriaxona más Vancomicina |
18–50 años | S. pneumoniae N. meningitidis S. aureus* | Ceftriaxona o cefotaxima más Vancomicina |
> 50 años | S. pneumoniae L. monocytogenes S. aureus Bacterias gramnegativas N. meningitidis (habitual en este grupo de edad) | Ceftriaxona o cefotaxima más Ampicilina más Vancomicina |
Vía | ||
Sinusitis, otitis, pérdidas de líquido cefalorraquídeo | S. pneumoniae‡ H. influenzae Bacterias gramnegativas, incluida Pseudomonas aeruginosa Estreptococos anaerobios o microaerófílos Bacteroides fragilis S. aureus* | Vancomicina más Ceftazidima o meropenem más Metronidazol |
Heridas de cráneo penetrantes, procedimientos neuroquirúrgicos, infecciones de derivaciones | S. aureus S. epidermidis Bacterias gramnegativas, incluida P. aeruginosa S. pneumoniae | Vancomicina más Ceftazidima |
Estado inmunológico | ||
Sida, otros trastornos que deterioran la inmunidad mediada por células | S. pneumoniae L. monocytogenes Bacterias gramnegativas, incluida P. aeruginosa S. aureus* | Ampicilina más Ceftazidima más Vancomicina |
* S. aureus es una causa poco frecuente de meningitis excepto cuando la vía de entrada es una herida cefálica penetrante o un procedimiento neuroquirúrgico. Sin embargo, puede causar meningitis en todos los grupos de pacientes. Por lo tanto, la vancomicina u otros antibióticos antiestafilocócicos deben administrarse si los médicos piensan que estas bacterias son una causa posible, aun cuando sea poco probable. | ||
† H. influenzae debe considerarse en niños < 5 años sin antecedentes de haber recibido vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b. | ||
‡ S. pneumoniae es la bacteria causal más frecuente en los pacientes con pérdida de líquido cefalorraquídeo o una otitis aguda. Tales pacientes pueden ser tratados con vancomicina y ceftriaxona o cefotaxima. Sin embargo, cuando la meningitis se acompaña de empiema subdural o se desarrolla después de un procedimiento neuroquirúrgico, otras bacterias, como P. aeruginosa o Bacteroides, también pueden estar presentes; en tales casos, el tratamiento inicial debe incluir vancomicina más ceftazidima más metronidazol. Los empiemas subdurales deben drenarse rápidamente. | ||
LCR = líquido cefalorraquídeo. | ||
Antibioticos específicos para la meningitis bacteriana aguda
Bacterias | Grupo etario | Antibióticos* | Comentarios |
|---|---|---|---|
Bacterias grampositivas (no identificadas) | Niños y adultos | Vancomicina más Ceftriaxona (cefotaxima) y ampicilina† | — |
Bacilos gramnegativos (no identificados) | Niños y adultos | Cefotaxima (o ceftriaxona, meropenem o ceftazidima) más Gentamicina, tobramicina o amikacina‡ si se sospecha una infección sistémica | — |
Haemophilus influenzae de tipo b | Niños y adultos | Ceftriaxona (cefotaxima) | — |
Neisseria meningitidis | Niños y adultos | Ceftriaxona (cefotaxima) | La penicilina G se utiliza para las cepas susceptibles conocidas las sensibilidades. |
Streptococcus pneumoniae | Niños y adultos | Vancomicina más ceftriaxona o cefotaxima | Puede utilizarse penicilina G para las cepas susceptibles después de conocidas las sensibilidades. La vancomicina cubre cepas que son altamente resistentes a la penicilina y que la ceftriaxona y la cefotaxima podrían no cubrir. Estas cepas pueden representar hasta el 50% de las infecciones adquiridas en la comunidad. |
Staphylococcus aureus y S. epidermidis | Niños y adultos | Vancomicina con rifampicina o sin ella | Se utiliza vancomicina para las cepas resistentes a la meticilina; se puede utilizar nafcilina u oxacilina después de conocidas las sensibilidades. Se agrega rifampicina si no ocurre mejoría con vancomicina o nafcilina. |
Especies de Listeria | Niños y adultos | Ampicilina (penicilina G) o Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) | La penicilina G se utiliza para las cepas susceptibles conocidas las sensibilidades. Se utiliza trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) en los pacientes que son alérgicos a la penicilina. |
Bacterias entéricas gramnegativas (p. ej., Escherichia coli, especies de Klebsiella, especies de Proteus) | Niños y adultos | Ceftriaxona (cefotaxima) más Gentamicina, tobramicina o amikacina‡ si se sospecha una infección sistémica | — |
Especies de Pseudomonas | Niños y adultos | Meropenem (ceftazidima o cefepima), habitualmente solas pero a veces con un aminoglucósido o Aztreonam | — |
*Los antibióticos alternativos están entre paréntesis. | |||
† Si las bacterias grampositivas son pleomórficas, se incluye ampicilina para cubrir especies de Listeria. | |||
‡ La amikacina se utiliza en aquellas áreas en las que la resistencia a la gentamicina es frecuente. Como los aminoglucósidos penetran poco en el líquido cefalorraquídeo, es infrecuente que sean utilizados para el tratamiento de la meningitis. Cuando sea necesario, puede ser que tengan que ser dados por vía intratecal o por medio de un reservorio de Ommaya, especialmente en pacientes con meningitis por Pseudomonas. Cuando se utilizan aminoglucósidos, debe controlarse la función renal. | |||
Dosificaciones de antibióticos IV comunes para las meningitis bacterianas agudas*
Antibiótico | Dosificación | |
|---|---|---|
Niños > 1 mes | Adultos | |
Ceftriaxona | 50 mg/kg cada 12 h | 2 g cada 12 horas |
Cefotaxima | 50 mg/kg cada 6 horas | 2 g cada 4–6 horas |
Ceftazidima | 50 mg/kg cada 8 horas | 2 g cada 8 horas |
Cefepima | 2 g cada 12 horas | 2 g cada 8-12 horas |
Ampicilina | 75 mg/kg cada 6 horas | 2–3 g cada 4 horas |
Penicilina G | 4 millones de unidades cada 4 horas | 4 millones de unidades cada 4 horas |
Nafcialina y oxacillina | 50 mg/kg cada 6 horas | 2 g cada 4 horas |
Vancomicina† | 15 mg/kg cada 6 horas | 10–15 mg/kg cada 8 horas |
Meropenem | 40 mg/kg cada 8 horas | 2 g cada 8 horas |
Gentamicina y tobramicina† | 2,5 mg/kg cada 8 horas | 2 mg/kg cada 8 horas |
Amikacina† | 10 mg/kg cada 8 horas | 7,5 mg/kg cada 12 h |
Rifampicina | 6,7 mg/kg cada 8 horas | 600 mg cada 24 horas |
*Para las dosificaciones neonatales, véase tabla Dosis recomendadas de algunos antibióticos parenterales para recién nacidos. | ||
†Debe controlarse la función renal. | ||
Corticosteroides
La dexametasona se usa para disminuir la inflamación y el edema de los nervios craneales; se debe administrar al iniciar la terapia. En los adultos se administran 10 mg IV; en los niños 0,15 mg/kg IV. La dexametasona se da inmediatamente antes de la dosis inicial de antibióticos o con ella y cada 6 horas durante 4 días.
El uso de dexametasona está confirmado sobre todo para los pacientes con meningitis neumocócica.
Otras medidas
La eficacia de otras medidas no está tan bien comprobada.
Los pacientes que presentan edema de papila o signos de herniación cerebral inminente reciben tratamiento para el aumento de la presión intracraneal con lo siguiente:
Elevación de la cabecera de la cama a 30˚
Hiperventilación con PCO2 de 27 a 30 mmHg durante no más de 24 horas para causar vasoconstricción intracraneal
Diuresis osmótica con manitol IV
La hiperventilación se utiliza hasta que otras medidas sean eficaces y no durante más de 24 horas. Cuando se detiene, la PCO2 debe aumentarse gradualmente hasta alcanzar la normalidad porque un aumento repentino puede causar un incremento significativo de la PIC.
Por lo general, los adultos reciben manitol 1 g/kg en bolo IV durante 30 minutos, que se repite según sea necesario cada 3 a 4 horas o 0,25 g/kg cada 2 a 3 horas, y los niños reciben 0,5 a 2,0 g/kg durante 30 minutos, repetidos según necesidad.
Las medidas adicionales pueden incluir
Líquidos IV
Fármacos antiepilépticos
Tratamiento de las infecciones concomitantes
Tratamiento de las complicaciones específicas (p. ej., corticosteroides para el síndrome de Waterhouse-Friderichsen, drenaje quirúrgico para el empiema subdural).
Prevención de la meningitis bacteriana aguda
El uso de vacunas para H. influenzae tipo B y, en menor medida, para N. meningitidis y S. pneumoniae ha reducido la incidencia de la meningitis bacteriana.
Medidas físicas
El mantenimiento de los pacientes en aislamiento respiratorio (mediante el uso de precauciones para gotitas respiratorias) durante las primeras 24 horas de la terapia puede ayudar a prevenir la propagación de la meningitis. Se utilizan guantes, máscaras y batas.
Vacunación
La vacunación puede prevenir ciertos tipos de meningitis bacteriana.
Se recomienda para todos los niños una vacuna conjugada antineumocócica que es efectiva contra 13 serotipos, que incluyen > 80% de los microorganismos que producen meningitis (véase Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age).
Vacunación habitual contra H. influenzae de tipo b es extremadamente eficaz y se comienza a la edad de 2 meses.
Una vacuna meningocócica tetravalente se administra a
Niños de 2 a 10 años si tienen una inmunodeficiencia o asplenia funcional
Todos los niños a los 11 a 12 años, con una dosis de refuerzo a los 16 años
Los niños mayores, estudiantes universitarios que viven en dormitorios, y reclutas militares que no han recibido la vacuna previamente
Viajeros o residentes en zonas endémicas
El personal de laboratorio que manipula rutinariamente muestras meningocócicas
Durante una epidemia de meningitis, la población en riesgo (p. ej., estudiantes universitarios, una ciudad pequeña) debe ser identificada y debe determinarse su tamaño antes de proceder a la vacunación masiva. El esfuerzo es costoso y requiere educación pública y apoyo, pero salva vidas y reduce la morbilidad.
La vacuna meningocócica no protege contra la meningitis meningocócica de serotipo B; esta información debe tenerse en mente cuando un paciente vacunado se presenta con síntomas de meningitis.
Quimioprofilaxis
Cualquier persona que tiene un contacto cara a cara prolongado con un paciente que tiene meningitis (p. ej., los contactos domésticos o de guarderías, el personal médico y otras personas que están expuestas a las secreciones orales del paciente) deben recibir quimioprofilaxis posexposición.
Para la meningitis meningocócica, la quimioprofilaxis consiste en uno de los siguientes:
Rifampicina 600 mg (para niños > 1 mes, 10 mg/kg; para niños < 1 mes, 5 mg/kg) por vía oral cada 12 horas, en 4 dosis
Ceftriaxona 250 mg (para niños < 15 años, 125 mg) IM en 1 dosis
Para los adultos, una fluoroquinolona (500 mg de ciprofloxacina o levofloxacina, o 400 mg de ofloxacina) por vía oral, en 1 dosis
Para la meningitis por H. influenzae de tipo b, la quimioprofilaxis se realiza con rifampicina 20 mg/kg por vía oral 1 vez al día (máximo: 600 mg/día) durante 4 días. No existe consenso respecto de si los niños < 2 años necesitan profilaxis para la exposición en los cuidados diarios.
La quimioprofilaxis no suele ser necesaria para los contactos de pacientes con otros tipos de meningitis bacteriana.
Conceptos clave
Las causas frecuentes de meningitis bacteriana aguda incluyen N. meningitidis y S. pneumoniae en niños y adultos y especies de Listeria en los lactantes y las personas mayores; S. aureus en ocasiones causa meningitis en personas de todas las edades.
Las características típicas pueden estar ausentes o ser sutiles en los lactantes, los alcohólicos, los pacientes ancianos, los inmunodeprimidos y los pacientes que desarrollan meningitis después de un procedimiento neuroquirúrgico.
Si los pacientes tienen déficits neurológicos focales, obnubilación, convulsiones o edema de papila (lo que sugiere un aumento de la presión intracraneal o un efecto de masa intracraneal), diferir la punción lumbar mientras están pendientes los resultados de las neuroimágenes.
Tratar la meningitis bacteriana aguda tan pronto como sea posible, incluso antes de que se confirme el diagnóstico.
Los regímenes antibióticos elegidos empíricamente comunes a menudo incluyen cefalosporinas de tercera generación (por S. pneumoniae y N. meningitidis), ampicilina (para L. monocytogenes) y vancomicina (para las cepas resistentes a la penicilina de S. pneumoniae y para S. aureus).
La vacunación de rutina para H. influenza, S. pneumoniae y N. meningitidis y la quimioprofilaxis contra N. meningitidis ayuda a prevenir la meningitis.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis: This article reviews the recommendations for the diagnosis and management of bacterial meningitis, including the initial approach, indications for CT before lumbar puncture, tests to distinguish viral from bacterial meningitis, specific tests to identify the causative bacteria, timing of antimicrobial drugs for suspected meningitis, specific drugs to be used to treat suspected or confirmed bacterial meningitis, and the role of dexamethasone.
2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis: This article reviews the literature, evaluates the evidence, and presents recommendations. It specifically discusses the approach to infections associated with cerebrospinal fluid shunts, cerebrospinal fluid drains, intrathecal drugs (eg, baclofen), deep brain stimulation hardware, neurosurgery, and head trauma.
