En la punción lumbar, se introduce una aguja en el espacio subaracnoideo lumbar para recoger el líquido cefalorraquídeo (LCR) y utilizarlo para realizar pruebas de laboratorio, medir la presión del LCR y, a veces, administrar agentes terapéuticos o intratecales.
Cuando es difícil palpar puntos de referencia (p. ej., debido a obesidad), la punción lumbar puede ser realizada por un radiólogo bajo guía fluoroscópica. La ecografía también se puede utilizar para identificar puntos de referencia y, con menor frecuencia, para guiar la colocación de la aguja en tiempo real si se dispone de equipo y personal. Sin embargo, la ecografía aún no se utiliza con frecuencia fuera de las instituciones educativas.
(Véase también Punción lumbar, Generalidades sobre la meningitis, y Hemorragia subaracnoidea).
Indicaciones para la punción lumbar
Indicaciones diagnósticas*
Sospecha de infección del sistema nervioso central (SNC) (meningitis bacteriana aguda, meningitis viral, encefalitis, meningitis subaguda o crónica)
Sospecha de afecciones inflamatorias del SNC, como esclerosis múltiple (u otras enfermedades desmielinizantes del SNC como neuromielitis óptica o enfermedad asociada con anticuerpos contra la glucoproteína de los oligodendrocitos), encefalitis autoinmunitaria (p. ej., encefalitis anti-receptor de N-metil-D-aspartato) y sarcoidosis
Una probable hemorragia subaracnoidea espontánea no diagnosticada en neuroimágenes o si no se dispone de neuroimágenes en forma inmediata
Sospecha de hipertensión intracraneal idiopática
Sospecha de hipotensión intracraneana
Otras enfermedades del SNC, como síndrome de Guillain-Barré, metástasis leptomeníngeas (meningitis carcinomatosa), encefalopatías metabólicas genéticas
Administrar un medio de contraste radiopaco para la mielografía
*Decidir de antemano qué información se necesita obtener de la punción lumbar y qué pruebas se deben solicitar. Confirmar los requisitos para cualquier prueba inusual con el laboratorio clínico antes de comenzar el procedimiento.
Indicaciones terapéuticas
Reducción de la presión intracraneal en la hipertensión intracraneal idiopática
Administración de fármacos intratecales (p. ej., anestesia raquídea o epidural, quimioterapia intratecal)
Contraindicaciones para la punción lumbar
Contraindicaciones absolutas
Sospecha de infección (p. ej., celulitis, absceso) en o cerca del sitio de inserción de la aguja: si es posible, utilizar un sitio alternativo no infectado. Esto implica un abordaje suboccipital (cisternal) o cervical (C1-C2) y siempre se realiza bajo guía fluoroscópica.
Contraindicaciones relativas
Sospecha de aumento de la presión intracraneana debido a una masa intracraneana (p. ej., tumor, absceso cerebral o acumulación de sangre, especialmente si está en el espacio infratentorial) que podría precipitar una herniación* transtentorial o cerebelosa después de una punción lumbar. Si hay hallazgos sugestivos (p. ej., déficits neurológicos focales, alteración del estado mental, edema de papila, signos de herniación), hacer TC o RM antes de la punción lumbar. (Sin embargo, el riesgo de hernia no siempre puede predecirse con TC o RM).
Coagulopatía (p. ej., índice internacional normalizado [IIN] > 1,5, incluida la anticoagulación terapéutica; trombocitopenia [< 50.000/mcL, 50 × 109/L], o aumento patológico del tiempo de tromboplastina parcial activado), que puede ocasionar un hematoma espinal por punción lumbar: considerar la posibilidad de corregirlo antes del procedimiento.†
Insuficiencia cardiopulmonar o dificultad respiratoria, que puede exacerbarse con la posición de decúbito durante la punción lumbar
Anomalías anatómicas en el sitio de inserción (p. ej., fusión vertebral, laminectomía, anomalías congénitas)
No se ha demostrado que la bacteriemia predisponga a la meningitis después de la punción lumbar y, por lo tanto, no es una contraindicación.
*Cuando se difiere la punción lumbar, comenzar de inmediato el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda o la hemorragia subaracnoidea aún con confirmadas. Para la meningitis, también hacer hemocultivos de inmediato.
†La anticoagulación terapéutica (p. ej., para la embolia pulmonar) aumenta el riesgo de sangrado durante la punción lumbar, pero la decisión de realizarla debe basarse en una comparación con el mayor riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Si el tiempo lo permite, analizar cualquier reversión prevista con el médico que maneja la anticoagulación del paciente.
Complicaciones de la punción lumbar
Sangrado en el espacio epidural (hematoma espinal)
Molestias o dolor en la zona lumbar que puede irradiar a la cara posterior de las piernas (autolimitado)
El tumor epidermoide, que aparece años después de la punción lumbar; el riesgo aumenta si se introduce o se retira la aguja espinal sin el estilete (muy poca frecuencia)
Herniación encefálica (rara)
Ceguera cortical (rara)
Infarto de la médula espinal cervical (raro)
Sordera transitoria o permanente (rara)
Infección iatrogénica (rara)
Náuseas y/o acúfenos transitorios
Hipotensión intracraneal por pérdida de LCR (rara)
Se desarrolla cefalea después de la punción lumbar en alrededor del 10% de los pacientes, por lo general horas o hasta un día o dos después, y puede ser grave. Los pacientes más jóvenes que tienen una masa corporal pequeña corren un riesgo máximo. El uso de agujas más estrechas, de corte (punta biselada) o no cortantes (punta tipo punta de lápiz) reduce el riesgo. Ni la cantidad de LCR extraído ni un período en decúbito después de la punción lumbar afectan la incidencia.
Equipo para la punción lumbar
En muchos centros se dispone de equipos preparados para punción lumbar. De lo contrario, el equipo necesario incluye lo siguiente:
Guantes, bata, mascarilla y gorro estériles
Campos estériles y/o compresas
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona, toallitas con alcohol)
Gasas estériles (p. ej., cuadrados de 10 × 10 cm)
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1 o 2% sin adrenalina, agujas de calibres 25 y 20, jeringa de 10 mL)
Anestésico tópico (estándar para niños): dispositivo de inyección de gas lidocaína sin aguja, gel de lidocaína-adrenalina-tetracaína (LET) o crema de lidocaína-prilocaína
Aguja espinal con estilete: aguja de corte (punta biselada) o aguja roma (atraumática)* (punta de lápiz); calibre 20 o 22*; 9 cm de longitud para adultos, 6 cm para niños, 4 cm para lactantes
4 tubos de recolección de LCR (marcados del 1 al 4) para estudios de laboratorio; se necesitan tubos adicionales si se requiere una recolección de LCR de gran volumen (p. ej., 30 a 40 mL) o pruebas especiales adicionales. Puede ser necesario recolectar grandes volúmenes de 30 a 40 mL de LCR cuando se sospecha meningitis crónica (p. ej., meningitis tuberculosa o micótica) o meningitis carcinomatosa. También pueden ser necesarios tubos adicionales (suficientes para contener 30 a 40 mL de LCR) si se planea un LP de alto volumen para el diagnóstico de hidrocefalia con presión normal.
Manómetro y llave de paso; de manera opcional, tubo corto
Vendaje adhesivo
* El uso de agujas no cortantes (con punta de lápiz), agujas de corte (punta biselada) y una aguja de menor calibre (es decir, calibre 22) reduce el riesgo de cefalea pospunción lumbar.
Para la guía ecográfica:
Ecógrafo portátil con transductor lineal de alta frecuencia
Consideraciones adicionales para la punción lumbar
Si es necesario, extraer sangre para medir la glucosa en sangre y compararla con la glucosa en LCR; la sangre para medir las bandas oligoclonales se puede recolectar al mismo tiempo.
La sedación a corto plazo (p. ej., con propofol, fentanilo y/o midazolam) puede ser necesaria en niños y adultos ansiosos.
Aunque la guía ecográfica puede aumentar las tasas de éxito y disminuir las tasas de complicaciones en ciertos entornos (1), no se ha demostrado que el uso sistemático de la ecografía en medicina de emergencia para localizar puntos de referencia anatómicos tenga estos beneficios (2).
Referencias
1. Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, et al: Ultrasound guidance for lumbar puncture. Neurol Clin Practice 6(4):358-368, 2016. doi: 10.1212/CPJ.0000000000000265
2. Peterson MA, Pisupati D, Heyming TW, et al: Ultrasound for routine lumbar puncture. Acad Emerg Med 21(2):130-136, 2014. doi: 10.1111/acem.12305
Anatomía relevante para la punción lumbar
El punto de inserción deseado para la aguja es el espacio intervertebral L3-L4 o L4-L5; por lo tanto, la aguja se inserta por debajo del nivel de la médula espinal.
La apófisis espinosa de L4 se encuentra a lo largo de una línea imaginaria entre la parte superior de las crestas ilíacas posteriores superiores.
Debido a que la médula espinal termina en el nivel aproximado de T12-L1, en teoría la punción lumbar se puede realizar en un nivel tan alto como L2 sin riesgo de lesión de la médula espinal.
En la inserción en la línea media (método más común), la aguja espinal atraviesa primero los ligamentos supraespinoso e interespinoso entre las apófisis vertebrales espinales, antes de llegar al ligamento amarillo.
Una inserción lateral (p. ej., 1 cm tanto lateral como caudal al punto de inserción en la piel en la línea media) evita los ligamentos de la línea media y puede facilitar la punción lumbar en pacientes mayores cuyos ligamentos están calcificados y escleróticos.
El ligamento amarillo es un tejido conectivo grueso, y puede palparse (o no) un resalto cuando la aguja lo atraviesa.
Luego, la aguja pasa a través del espacio epidural (tejido adiposo y plexo venoso vertebral interno) y luego puede palparse un resalto al atravesar la duramadre (y en forma simultánea la membrana subaracnoidea adyacente) para ingresar en el espacio subaracnoideo (espacio de LCR). Tenga en cuenta que en muchos casos no se aprecia ningún "ruido".
En los niños o los lactantes, cuyo tejido fibroso ofrece poca resistencia a la penetración, podría no palparse un resalto cuando la aguja atraviese el ligamento amarillo o la duramadre.
Posicionamiento para la punción lumbar
El objetivo es flexionar la columna lumbar para ampliar los espacios intervertebrales. El paciente puede acostarse en decúbito lateral o sentarse. En general, se prefiere la posición de decúbito lateral y debe usarse si se desea utilizar manometría del LCR. La posición sedente puede ser útil para los pacientes en los que los puntos de referencia físicos son difíciles de palpar en decúbito (p. ej., aquellos con obesidad); es la posición preferida para los lactantes.
Posición de decúbito lateral: el paciente se acuesta de lado en posición fetal, con las caderas flexionadas tanto como sea tolerable. Confirmar que la pelvis, la espalda y los hombros estén perpendiculares a la cama. Colocar una almohada debajo de la cabeza para alinearla con la columna vertebral y entre las rodillas para mayor comodidad si es necesario. Un asistente puede ayudar al paciente a acurrucarse tanto como sea posible. Antes de comenzar, se debe adoptar una posición cómoda cerca del paciente.
Posición sedente: el paciente se sienta en el borde de la cama con los pies sobre un taburete o una silla para flexionar las caderas y se inclina hacia adelante con la cabeza y los hombros apoyados sobre una mesita de noche.
Para un lactante, un asistente sostiene los brazos y las piernas desde la parte delantera, manteniéndolo en posición fetal sentado en la cama. La cabeza también se apoya para prevenir la asfixia debido a la flexión del cuello.
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Descripción paso a paso de la punción lumbar
Identificar y preparar el sitio
Colocar al paciente en la posición correcta, utilizando un asistente si es necesario.
Identificar el sitio de inserción de la aguja en forma clínica: palpar las apófisis vertebrales lumbares para identificar la más cercana a una línea imaginaria entre la parte superior de las crestas ilíacas posteriores superiores; la apófisis espinosa más cercana suele ser L4 (a veces L3 en las mujeres). El punto de inserción es la depresión justo caudal a estes apófisis espinosa (es decir, en el espacio entre L3-L4 para la apófisis de L4). Marcar el sitio con un rotulador para marcar la piel. Aunque el espacio intervertebral L3-L4 es el sitio de inserción habitual, el espacio entre L4-L5 o L2-L3 es aceptable.
En los niños, aplicar anestésico cutáneo tópico y aguardar para que surta efecto.
Limpiar el sitio de inserción con solución antiséptica mediante una serie de círculos concéntricos crecientes que alcanzan unos 20 cm de diámetro.
Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto. Si se utiliza yodo o clorhexidina, eliminarlo con alcohol para evitar su introducción en el espacio subaracnoideo cuando se aplica la aguja espinal.
Colocar el equipo estéril en una bandeja para equipo estéril y cubrir con un campo estéril.
Colocarse guantes estériles. Si tiene síntomas respiratorios, use una mascarilla facial. En cumplimiento de protocolos de aislamiento, se debe vestir bata, barbijo y gorra.
Ensamblar el manómetro, la llave de paso y el tubo de conexión corto. El tubo de conexión corto permite cierto movimiento libre, lo que ayuda a evitar que el movimiento inesperado del aparato conectado (p. ej., si el paciente se mueve en forma súbita) desplace la aguja.
Asegurar un movimiento delicado de la llave de paso, la aguja espinal y el estilete.
Colocar campos estériles alrededor del sitio.
Crear un habón de anestésico en el sitio de entrada de la aguja de calibre 25 y luego anestesiar más profundamente en los tejidos blandos a lo largo de la trayectoria prevista para la inserción de la aguja.
Insertar la aguja espinal
Acomodar bien el estilete en la aguja espinal siempre que se avance o se retire.
Sostener una aguja espinal biselada con el bisel hacia el lado derecho o izquierdo del paciente (es decir, hacia arriba para un paciente en decúbito lateral) para asegurar que la parte afilada de la aguja discurre entre las fibras longitudinales de la duramadre en lugar de atravesarlas. La aguja puede sostenerse con una mano, pero sostener la aguja con las dos manos permite un mejor control en caso de que el paciente se mueva o experimente sacudidas.
Palpar la cresta ilíaca y las apófisis espinosas para reconfirmar el sitio de la inserción.
Insertar la aguja apuntando hacia el ombligo, aproximadamente 15° en dirección cefálica, y avanzar pequeños incrementos de aproximadamente 2 a 3 mm. Puede palparse un resalto cuando la aguja perfora el ligamento amarillo (para ingresar en el espacio epidural) y a veces cuando la aguja perfora la duramadre (para ingresar en el espacio subaracnoideo). En los niños, estos ruidos suelen ser menos evidentes. A menudo, debe avanzarse la aguja gran parte de su longitud antes de llegar al espacio subaracnoideo. Retirar el estilete entre los avances de la aguja para controlar el flujo de LCR (que indica el acceso al espacio subaracnoideo); reinsertar el estilete antes de continuar avanzando la aguja.
Si la aguja contacta el hueso, debe retirarse hasta el nivel subcutáneo, dirigirse más en dirección cefálica y luego reinsertarse. Asegurar que la aguja está dirigida hacia el canal espinal, y no hacia uno de los lados.
Si se recupera sangre tras una inserción profunda, la aguja puede haber ingresado en el plexo venoso en el lado ventral del cordón. Retirar la aguja en pequeños pasos sucesivos (p. ej., de a 1 mm), mientras se comprueba el retorno del LCR en cada paso.
La punta de la aguja a veces está bloqueada por las raíces nerviosas u otros tejidos. Si no se obtiene LCR a pesar de que la penetración del espacio subaracnoideo parece ser exitosa, girar la aguja 90° y volver a comprobar.
Una vez que se alcanza el espacio subaracnoideo, se reinserta el estilete y no se avanza más la aguja.
Imagen cortesía de John Greenlee, MD.
Punción lumbar
Esta punción lumbar se realiza con el paciente en decúbito lateral y con la aguja de punción lumbar insertada en el espacio intervertebral L3-L4. |
Medir la presión del LCR
Por lo general, se realiza una manometría, pero puede omitirse si los pacientes están en estado crítico y debe omitirse en los pacientes sentados porque estas mediciones no son fiables.
Retirar el estilete de la aguja espinal.
Unir el manómetro, la llave de paso y la tubuladura a la aguja.
Mantener el manómetro nivelado con la aguja espinal.
Abra la llave de paso.
El LCR se eleva en el tubo del manómetro a una altura que representa la presión de apertura del LCR, que se lee en las marcas en el tubo. El menisco de la columna de LCR debe fluctuar ligeramente con las respiraciones. La altura normal de la columna de líquido (presión del LCR) es de 7 a 18 cm.
Si la presión es baja, indique al paciente que estire gradualmente las piernas en la articulación de la cadera y la rodilla para mejorar el flujo de LCR (Líquido cefalorraquídeo). Si la presión no se modifica con la respiración, en particular si la presión es baja, rotar la aguja 90° para aliviar una posible obstrucción por un nervio o si la aguja no está ubicada en toda su longitud en el espacio subaracnoideo.
Recolección del LCR
Nunca aspirar LCR.
Si se ha realizado una manometría de LCR, se debe drenar el LCR del manómetro en el primer tubo de recolección. Cuando el manómetro se ha vaciado, debe retirarse.
En orden numérico, se debe permitir la salida de alrededor de 1 a 2 mL de LCR en cada uno de los 4 tubos de recolección. Los volúmenes mayores (hasta 30 a 40 mL) pueden aumentar el rendimiento de algunas pruebas, como la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes, hongos (p. ej., Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis) o meningitis carcinomatosa.
Solicitar recuento celular y diferencial en el primero y el tercer tubo para poder comparar los recuentos en presencia de glóbulos rojos. (Una fuerte disminución en el recuento de glóbulos rojos del primer al tercer tubo es compatible con una punción traumática).
Hacer otras pruebas, incluyendo niveles de proteínas y glucosa, bandas oligoclonales (si es necesario) y pruebas microbiológicas, del segundo tubo y, si es necesario, del LCR que queda del primero y/o el tercer tubo.
Considerar la posibilidad de congelar el cuarto tubo en caso de que se necesiten estudios adicionales no anticipados. Consultar con el laboratorio para ver cuánto tiempo almacena las muestras y pedirles que mantengan la muestra durante un período más prolongado si es necesario.
Concluir el procedimiento
Vuelva a insertar el estilete en la aguja, teniendo cuidado de no insertarlo por completo. (Debido a que los nervios pueden desplazarse dentro del orificio de inserción de la aguja, la inserción completa del estilete podría desgarrar el tejido nervioso).
Retirar suavemente la aguja.
Aplicar un vendaje adhesivo.
Cuidados posteriores a la punción lumbar
El reposo en cama después de la punción lumbar es innecesario y no reduce la incidencia de cefalea pospunción lumbar; sin embargo, el decúbito sigue siendo útil en el tratamiento de la cefalea pospunción lumbar.
Se ha sugerido un aumento de la ingesta oral de líquidos para tratar la cefalea posoperatoria, pero no ha sido eficaz en ensayos controlados. La cafeína puede ayudar a prevenir la cefalea posterior al procedimiento, pero, debido a su efecto diurético, es otra razón para aumentar la ingesta de líquidos.
Indicarle al paciente que esté atento al dolor de espalda persistente o que empeora (puede ocurrir hasta varios días después de la punción lumbar), que requiere una evaluación rápida para descartar un hematoma.
Advertencias y errores comunes sobre la punción lumbar
Asegurar el mantenimiento de las caderas, la espalda y los hombros del paciente perpendiculares a la cama.
Cuando se utiliza la posición de decúbito lateral, mantener la posición fetal del paciente.
Se debe asegurar que la aguja se dirija hacia la línea media (no en ángulo hacia un lado) y ligeramente en dirección cefálica.
Estos errores dificultan el ingreso al canal medular. Además,
No retirar la aguja sin volver a insertar el estilete.
Si no se ingresa en el canal medular, no intentar reposicionar la aguja moviendo la punta hacia un lado u otro; esto puede dañar el tejido. En cambio, retirar la aguja casi hasta la superficie de la piel (es decir, fuera del ligamento espinoso) antes de cambiar el ángulo y la dirección de inserción.
Recomendaciones y sugerencias para la punción lumbar
Sentarse cómodo cerca del paciente antes de realizar el procedimiento en decúbito lateral.
Considerar el sostén de la aguja con ambas manos para obtener un mejor control.
Evite insertar la aguja de punción lumbar a través de una infección cutánea o de una piel tatuada debido al riesgo de que la infección pueda introducirse o la posibilidad teórica de que la tinta del tatuaje pueda introducirse en el LCR (líquido cefalorraquídeo) y cause irritación o toxicidad. Si es necesario, utilizar un espacio intermedio adyacente o hacer una pequeña incisión a través de la epidermis tatuada con un bisturí y luego introducir la aguja a través de la incisión.
Una vez que la aguja ha atravesado piel y entrado en el ligamento espinoso, volver a comprobar la alineación del paciente (caderas perpendiculares a la cama) y la dirección de la aguja (perpendicular a la columna) antes de insertarla en mayor profundidad.
El flujo de LCR puede facilitarse girando la aguja completamente insertada 90° (de manera que el bisel quede hacia arriba). Si se efectúa este procedimiento, se debe volver a girar la aguja a la posición paralela antes de retirarla para evitar el desgarro de las fibras durales.
Se debe extraer una muestra de sangre para medir el nivel de glucosa antes (p. ej., hasta 30 minutos antes) de la punción lumbar para poder comparar con precisión su nivel con el de glucosa en el LCR. Tras este intervalo también pueden compararse las bandas oligoclonales en el suero y el LCR.
Si la punción lumbar no tiene éxito en la posición de decúbito, intentar sentarse, lo que puede tener éxito debido al aumento de la flexión espinal y la apertura del espacio intervertebral.
