La shigelosis es una infección intestinal aguda causada por microorganismos gramnegativo especies de Shigella. Sus síntomas son fiebre, náuseas, vómitos, tenesmo y diarrea, que suele ser sanguinolenta. El diagnóstico es clínico y se confirma con un coprocultivo. El tratamiento de la infección leve es sintomático, sobre todo con rehidratación; se administran antibióticos (p. ej., ciprofloxacina, azitromicina, ceftriaxone) a los pacientes con enfermedad entre moderada y grave y de alto riesgo con diarrea sanguinolenta o inmunodepresión; esto puede acortar la duración de la enfermedad y disminuir el contagio.
El género Shigella se distribuye en todo el mundo. Es la causa habitual de disentería inflamatoria, que causa del 5 al 20% de las enfermedades diarreicas en muchas áreas (1).
Cada año en los Estados Unidos se producen aproximadamente 450.000 casos (5,7/100.000 personas) de shigelosis, lo que provoca 5400 hospitalizaciones y 38 muertes. Los niños < 5 años presentan la tasa más elevada de infección (2). En todo el mundo, Shigella causa entre 80 y 165 millones de casos y 600.000 muertes al año, con la mayoría de los casos y las muertes en niños (1).
Shigella se divide en 4 subgrupos principales:
A (S. dysenteriae)
B (S. flexneri)
C (S. boydii)
D (S. sonnei)
Cada subgrupo se subdivide a su vez en tipos serológicos. S. flexneri y S. sonnei tienen una distribución más amplia que S. boydii y la especie de particular virulencia S. dysenteriae. S. sonnei es la cepa aislada con mayor frecuencia en los Estados Unidos (3).
La fuente de la infección son las heces de personas infectadas o de portadores convalecientes; el ser humano es el único reservorio de Shigella. La diseminación directa se produce por la vía fecal-oral. La diseminación indirecta se lleva a cabo mediante alimentos contaminados o fómites. Las moscas actúan como vectores. También se sabe que la transmisión sexual se produce entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (4).
Dado que las especies de ShigellaShigella son relativamente resistentes a los ácidos gástricos, la ingestión de tan sólo 10 a 100 microorganismos puede causar la enfermedad. Las epidemias se producen generalmente en poblaciones hacinadas con condiciones sanitarias inadecuadas. La shigelosis es muy común en los niños más pequeños que residen en las zonas endémicas. Los adultos suelen presentar cuadros menos graves.
Las personas convalecientes y los portadores subclínicos pueden ser una fuente de contagio importante, pero son raros los portadores verdaderos a largo plazo.
Un episodio de shigelosis confiere inmunidad específica de serotipo durante al menos varios años. Pero los pacientes pueden tener episodios adicionales de shigelosis causados por otros serotipos.
Los microorganismos del género Shigella penetran en la mucosa del colon, donde causan secreción de moco, hiperemia, infiltración linfocítica, edema y, a menudo, úlceras de la mucosa superficial. Shigella dysenteriae del tipo 1 (que no es común en los Estados Unidos, excepto en viajeros que regresan de zonas endémicas) produce la toxina Shiga, que causa una diarrea acuosa marcada y a veces un síndrome urémico hemolítico.
Referencias
1. Centers for Disease Control and Prevention: Shigellosis: CDC Yellow Book 2024. Accedido el 25 de enero de 2024.
2. Centers for Disease Control and Prevention: About Shigella Infection. Accedido el 25 de enero de 2024.
3. Shad AA, Shad WA. Shigella sonnei: virulence and antibiotic resistance. Arch Microbiol. 2021;203(1):45-58. doi:10.1007/s00203-020-02034-3
4. McNeil CJ, Kirkcaldy RD, Workowski K. Enteric Infections in Men Who Have Sex With Men. Clin Infect Dis. 2022;74(Suppl_2):S169-S178. doi:10.1093/cid/ciac061
Signos y síntomas de la shigelosis
El período de incubación de Shigella es de 1 a 4 días. La presentación más común, la diarrea acuosa, es indistinguible de las de otras infecciones bacterianas, virales o por protozoos que inducen la actividad secretora de las células epiteliales intestinales. Puede haber fiebre.
En adultos, los síntomas iniciales de la shigelosis pueden ser
Episodios de dolor abdominal lancinante
Urgencia para defecar (tenesmo)
Eliminación de heces formadas que alivia temporalmente el dolor
Estos episodios son recurrentes, con gravedad y frecuencia en aumento. La diarrea se acentúa, con deposiciones blandas o líquidas que contienen moco, pus y a menudo sangre. El tenesmo grave puede resultar en un prolapso rectal y posterior incontinencia fecal.
Sin embargo, los adultos pueden presentar cuadros sin fiebre, con diarrea no mucosa ni sanguinolenta y con poco o ningún tenesmo.
El cuadro suele resolver espontáneamente en los adultos, los casos leves en 4 a 8 días y los más graves, en 3 a 6 semanas. La deshidratación significativa y la pérdida de electrolitos con colapso circulatorio y muerte se producen principalmente en adultos con inmunocompromiso y niños < 2 años.
En casos raros, la shigelosis comienza súbitamente con heces en agua de arroz o serosas (y a veces sanguinolentas). El paciente puede vomitar y deshidratarse rápidamente. La infección puede manifestarse con delirio, convulsiones y coma, pero con diarrea escasa o nula. La muerte puede producirse en 12 a 24 h.
En los niños pequeños, el cuadro se instaura en forma repentina, con fiebre, irritabilidad o somnolencia, anorexia o vómitos, diarrea, dolor y distensión abdominal, y tenesmo. Dentro de los 3 días, aparecen sangre, pus y moco en las heces. El número de deposiciones puede incrementarse hasta ≥ 20 al día, y se agravan la deshidratación y la pérdida de peso. Si no reciben tratamiento, los niños pueden morir en los primeros 12 días. Si el niño sobrevive, los síntomas agudos desaparecen en la segunda semana.
Complicaciones de la shigelosis
El síndrome urémico hemolítico (SUH) puede complicar la shigelosis debido a S. dysenteriae tipo 1 en niños. Cuando ocurre SUH, se desarrolla después de alrededor de 7 días (hasta 3 semanas) de los primeros síntomas de shigelosis, cuando la diarrea se está resolviendo. El SUH se identifica por el desarrollo de letargo y la disminución de la producción de orina.
Puede haber bacteriemia, en especial en niños menores de 5 años y en adultos mayores de 65 años con enfermedad subyacente.
Las úlceras graves de la mucosa pueden causar una pérdida aguda de sangre importante.
Los pacientes (en especial los que tienen genotipo antígeno leucocitario humano [HLA-B27]) pueden presentar artritis reactiva (artritis, conjuntivitis, uretritis) después de la shigelosis (sobre todo con S. flexneri y otras enteritides).
Otras complicaciones son poco frecuentes, como convulsiones en niños, miocarditis y, en raras ocasiones, perforación intestinal.
La infección no se hace crónica y no es un factor etiológico en la colitis ulcerosa.
Diagnóstico de la shigelosis
Coprocultivo
PCR (polymerase chain reaction)
El diagnóstico de shigelosis se ve facilitado por el alto índice de sospecha durante los brotes y en las regiones endémicas, y por la presencia de leucocitos fecales en los frotis teñidos con azul de metileno o tinción de Wright. Los cultivos de heces son diagnósticos y deben realizarse; para los pacientes gravemente enfermos o en situación de riesgo, se hacen pruebas de sensibilidad a los antibióticos. También se dispone de PCR con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos multiplex altamente sensibles y específicas (1).
En pacientes con síntomas de disentería (heces sanguinolentas y mucosas), el diagnóstico diferencial debe incluir infecciones por Escherichia coli enterohemorrágica, Salmonella, Yersinia y Campylobacter; amebiasis e infección por Clostridioides difficile.
La superficie mucosa, según se observa con un proctoscopio, se encuentra difusamente eritematosa con numerosas úlceras pequeñas. Aunque pueden estar presente una leucopenia o una leucocitosis marcada, el recuento de leucocitos en promedio es de 13.000/mcL (13 × 109/L). La hemoconcentración es común, así como la acidosis metabólica inducida por la diarrea.
Referencia del diagnóstico
1. Beal SG, Tremblay EE, Toffel S, Velez L, Rand KH. A Gastrointestinal PCR Panel Improves Clinical Management and Lowers Health Care Costs. J Clin Microbiol. 2017;56(1):e01457-17. Publicado el 26 de diciembre de 2017. doi:10.1128/JCM.01457-17
Tratamiento de la shigelosis
Tratamiento de sostén
Para pacientes muy graves o con alto riesgo, una fluoroquinolona, azitromicina o una cefalosporina de tercera generación
La pérdida de líquidos debido a shigelosis se trata, según la sintomatología, con líquidos por vía oral o IV.
Los fármacos antidiarreicos (p. ej., loperamida) pueden prolongar la enfermedad y no deben usarse.
Los antibióticos pueden reducir los síntomas y eliminar Shigella, pero no son necesarios para los adultos sanos con cuadros leves. Sin embargo, ciertos pacientes, incluidos a los siguientes, deberían recibir tratamiento:
Niños
Adultos mayores
Pacientes con inmunocompromiso
Pacientes con cuadros entre moderados y graves
Para los adultos se pueden utilizar los siguientes antibióticos:
Una fluoroquinolona oral (p. ej., como la ciprofloxacina).
Azitromicina oral
Ceftriaxona IV
Para los niños, se pueden utilizar los siguientes antibióticos:
Ceftriaxona IV
Azitromicina oral
Muchas cepas de Shigella probablemente sean resistentes a la ampicilina, a la trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) y las tetraciclinas, pero los patrones de resistencia varían de una región a otra. Los Centers for Disease Control and Preventions (CDC) informaron un aumento de la shigelosis con resistencia extendida a fármacos (XDR) en los Estados Unidos, lo que limita las opciones de antibióticos, sobre todo en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, personas que viven con HIV, viajeros internacionales y personas sin hogar. El mayor porcentaje de casos se debió a S. sonnei y S. flexneri (1). El tratamiento de la shigelosis XDR a menudo requiere un carbapenémico, pero en general debe basarse en una interconsulta con especialistas en enfermedades infecciosas.
Referencia del tratamiento
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Increase in Extensively Drug-Resistant Shigellosis in the United States, February 24, 2023.
Prevención de la shigelosis
Las manos deben lavarse bien antes de manipular alimentos. Las prendas y la ropa de cama y mantas sucias deben sumergirse en cubos cubiertos de jabón, agua y desinfectante hasta que puedan lavarse con agua caliente. Deben aplicar a pacientes y portadores las técnicas de aislamiento adecuadas (especialmente en lo que se refiere a las heces).
Se están desarrollando vacunas y los ensayos de campo en áreas endémicas son prometedores (1). Sin embargo, la inmunidad generalmente es específica del tipo, por lo que presumiblemente la vacuna debería ser polivalente o contener un antígeno común a varios serotipos.
Referencia de la prevención
1. MacLennan CA, Grow S, Ma LF, Steele AD. The Shigella Vaccines Pipeline. Vaccines (Basel). 2022;10(9):1376. Publicado 24 de agosto 2022. doi:10.3390/vaccines10091376
Conceptos clave
Las especies de Shigella son una causa muy contagiosa de disentería; el ser humano es el único reservorio.
La diarrea acuosa puede estar acompañada de dolor abdominal y tenesmo rectal; las heces pueden contener moco, pus y, a menudo, sangre.
La S. dysenteriae de tipo 1 (no común en los Estados Unidos, excepto en viajeros que regresan) produce la toxina Shiga, que puede causar un síndrome urémico-hemolítico.
La deshidratación significativa y la pérdida de electrolitos con colapso circulatorio y muerte se producen principalmente en adultos con inmunocompromiso y niños < 2 años.
La atención de apoyo suele ser suficiente, pero se deben administrar antibióticos (una fluoroquinolona, azitromicina, ceftriaxona) a los niños pequeños y a los pacientes que son mayores o están gravemente enfermos o inmunocomprometidos; la resistencia a la ampicilina, la trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) y las tetraciclinas es frecuente.
