Las toxinas producidas por cepas de Clostridioides difficile presentes en el tubo digestivo causan colitis seudomembranosa, típicamente después de un tratamiento con antibióticos. Los síntomas incluyen diarrea, a veces sanguinolenta, que rara vez progresa a megacolon tóxico, perforación colónica, sepsis y abdomen agudo. El diagnóstico se realiza mediante la identificación de la toxina de C. difficile en las heces. El tratamiento de primera línea consiste en vancomicina o fidaxomicina por vía oral.
(Véase también Generalidades sobre las bacterias anaerobias y Generalidades sobre las infecciones por clostridios).
El C. difficile es la causa más frecuente de colitis asociada con antibióticos y se desarrolla típicamente en pacientes internados, pero los casos adquiridos en la comunidad están en aumento. Diarrea inducida por C. difficile.
Los factores de riesgo para la diarrea inducida por C. difficile incluyen
Edades extremas
Estadía prolongada en el hospital
Vivir en un hogar de ancianos
Enfermedad subyacente grave
Uso de inhibidores de la bomba de protones y bloqueantes H2
Entre el 4 y el 15% de los adultos sanos, hasta el 21% de los adultos hospitalizados y entre el 15 y el 30% de los residentes de instituciones geriátricas son portadores asintomáticos de C. difficile (1). Es común en el medioambiente (p. ej., suelo, agua, animales domésticos). La enfermedad puede seguir al sobrecrecimiento de microorganismos C. difficile endógenos en el intestino o a la infección procedente de una fuente externa. Con frecuencia, los trabajadores de la salud son el origen de la transmisión.
Una cepa más virulenta, BI/NAP1/027 (ribotipo tipo 1 de campo pulsado de América del Norte [NAP1]/027), se ha vuelto más prominente en brotes intrahospitalarios. Esta cepa produce una cantidad significativamente mayor de toxina, causa enfermedad más grave con mayor probabilidad de recurrencia, se transmite con mayor facilidad y responde en forma igual de óptima al tratamiento antibiótico.
Referencia
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278. Clarification and additional information. Am J Gastroenterol 117(2):358, 2022.
Fisiopatología de la diarrea inducida por Clostridioides difficile
Los cambios inducidos por los antibióticos en la flora gastrointestinal son el principal factor predisponente. Aunque la mayoría de los antibióticos han sido implicados, los siguientes representan el mayor riesgo:
Cefalosporinas (particularmente de 3.ª generación)
Penicilinas (particularmente ampicilina y amoxicilina)
Clindamicina
Fluoroquinolonas
La colitis inducida por C. difficile también puede aparecer después del uso de algunos antineoplásicos.
El microorganismo secreta tanto una enterotoxina como una citotoxina, que en forma típica se conocen como toxinas A y B. Sin embargo, no todas las cepas de C. difficile producen toxinas, y algunas personas son portadoras asintomáticas de cepas productoras de toxinas. El efecto principal a la toxina se produce sobre el colon, que secreta líquido y desarrolla seudomembranas características (placas blanco amarillentas localizadas que se desprenden fácilmente). Las placas pueden coalescer en los casos graves.
El megacolon tóxico, que es muy infrecuente, se produce con mayor asiduidad después del consumo de fármacos antimotilidad. A veces se produce una diseminación tisular limitada, así como sepsis y abdomen agudo. Se informaron casos infrecuentes de artritis reactiva después de la diarrea inducida por C. difficile.
Síntomas y signos de la diarrea inducida por Clostridioides difficile
Los síntomas de la diarrea inducida por C. difficile empiezan en forma típica entre 5 y 10 días después del comienzo de los antibióticos, pero pueden aparecer el primer día o hasta 2 meses más tarde. La diarrea puede ser leve y semiblanda o frecuente y acuosa, o a veces sanguinolenta. Los cólicos o el dolor son habituales, pero las náuseas y los vómitos son inusuales. El abdomen puede ser algo doloroso a la palpación.
Los pacientes con colitis fulminante, que se caracteriza por inflamación aguda grave del colon y toxicidad sistémica, tienen más dolor e impresionan muy enfermos, con taquicardia, distensión abdominal y dolor a la palpación abdominal. Si se produce una perforación colónica, se detectan signos peritoneales.
Diagnóstico de la diarrea inducida por Clostridioides difficile
Análisis de heces para detectar el antígeno de la glutamato deshidrogenasa (GDH) y la toxina de C. difficile y la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar al gen de la toxina
A veces, sigmoidoscopia
La diarrea inducida por C. difficile debe sospecharse en todo paciente que presente diarrea dentro de los 2 meses siguientes a un curso de antibióticos o a las 72 horas del ingreso al hospital.
El antígeno glutamato deshidrogenasa (GDH) es producido por todas las cepas de C. difficile. La enzimoinmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) para el antígeno es sensible y se puede hacer muy rápidamente. Sin embargo, una prueba positiva solo indica la presencia del organismo, no si es toxigénico (1).
Las pruebas para detectar la toxina con ELISA también se pueden hacer rápidamente y son muy específicas para la enfermedad activa, pero no son particularmente sensibles, por lo que se produce un número significativo de resultados falsos negativos.
Una prueba de amplificación de ácido nucleico que usa PCR para analizar el gen de la toxina es muy sensible a las cepas toxigénicas, pero no puede determinar si se está produciendo toxina en forma activa. Esta prueba a menudo sigue siendo positiva después de un tratamiento exitoso, por lo que puede ser difícil de interpretar en pacientes con enfermedad previa conocida.
Debido a la posibilidad de un estado de portador, la prueba generalmente se realiza solo en pacientes sintomáticos (es decir, aquellos con múltiples deposiciones líquidas). Debido a las características de la prueba, generalmente se realizan varias o todas ellas, ya sea de forma secuencial o a la vez. Una estrategia es hacer primero ensayos de GDH y de toxinas. Si estos son concordantes (es decir, ambos positivos o negativos), la enfermedad se considera confirmada o excluida. Los resultados discordantes de la prueba (es decir, uno positivo, uno negativo) se resuelven con base en los resultados de las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (1).
Una sola muestra de materia fecal suele ser adecuada. Si la primera muestra es negativa, no se deben enviar muestras repetidas durante un mínimo de 7 días a menos que haya un cambio clínico y la sospecha sea alta. A menudo se identifican leucocitos en la materia fecal, pero éstos son inespecíficos.
La sigmoidoscopia, que puede confirmar la presencia de seudomembranas, debe indicarse si los pacientes presentan íleo o si las pruebas para identificar la toxina no confirman el diagnóstico.
Si se sospecha una colitis fulminante, una perforación o un megacolon suelen indicarse radiografías del abdomen o tomografía computarizada (TC).
Referencia del diagnóstico
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278. Clarification and additional information. Am J Gastroenterol 117(2):358, 2022.
Tratamiento de la diarrea inducida por Clostridioides difficile
Vancomicina o fidaxomicina por vía oral
El American College of Gastroenterology (1) recomienda la vancomicina por vía oral o la fidaxomicina por vía oral para el tratamiento de un episodio primario de diarrea no grave inducida por C. difficile.
La Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) recomiendan a la fidaxomicina en dosis de 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 10 días como terapia de primera línea para la infección por C. difficile (2). La fidaxomicina disminuye el riesgo de recurrencia más que la vancomicina. La vancomicina en dosis de 125 mg por vía oral 4 veces al día durante 10 días es una alternativa (2).
El metronidazol ya no se recomienda como terapia de primera línea para la diarrea inducida por C. difficile. Sin embargo, el metronidazol oral se puede usar si la vancomicina o la fidaxomicina no están disponibles.
La ISDA/SHEA recomienda vancomicina en dosis de 500 mg por vía oral o sonda nasogástrica 4 veces al día y metronidazol en dosis de 500 mg IV cada 8 horas para la enfermedad fulminante sin íleo.
Si hay íleo, puede administrarse un enema de retención en la forma de una dosis de 500 mg de vancomicina en 10 mL de solución fisiológica por vía rectal 4 veces al día (1).
Si se están usando antibióticos que puedan causar la diarrea, se deben suspender lo antes posible, o se debe iniciar un régimen de antibióticos con menos probabilidades de causar diarrea inducida por C. difficile.
Aun no se comprobó que la resina de colestiramina, la levadura Saccharomyces boulardii y los probióticos sean beneficiosos, pero se añaden con frecuencia.
La nitazoxanida parece ser comparable a la vancomicina por vía oral pero no se usa comúnmente en los Estados Unidos.
Unos pocos pacientes requieren colectomía total con fines curativos.
Tratamiento de las recidivas
La diarrea inducida por C. difficile recidiva en el 15 a 20% de los pacientes, por lo general dentro de unas pocas semanas después de interrumpir el tratamiento. La recurrencia a menudo se produce por la reinfección (con la misma cepa o una diferente), pero algunos casos pueden deberse a esporas persistentes de la infección inicial. En pacientes con infecciones recurrentes, las pautas de la ISDA sugieren fidaxomicina (régimen tradicional o de pulsos extendidos) en lugar de un curso estándar de vancomicina. Las alternativas para la primera recidiva son vancomicina en un régimen de pulsos de dosis decrecientes o en un curso tradicional. En los pacientes con múltiples recurrencias, se pueden intentar varias opciones de vancomicina en un régimen de pulsos que se reduce de manera gradual, vancomicina seguida de rifaximina y el trasplante de microbiota fecal, además de la fidaxomicina (2).
La infusión de heces de donantes (trasplante fecal, generalmente se realiza por colonoscopia) aumenta la probabilidad de resolución en los pacientes que tienen recurrencias frecuentes; se presume que el mecanismo es la restauración de la microbiota fecal normal. Se utilizan alrededor de 200 a 300 mL de heces de donantes; éstos son sometidos previamente a pruebas de detección de patógenos entéricos y sistémicos. Las heces pueden ser infundidas utilizando un tubo nasal-duodenal, un colonoscopio, o un enema; el método óptimo no se ha determinado.
En la actualidad se comercializan cápsulas para el trasplante de microbiota fecal por vía oral y una suspensión de microbiota fecal para administración rectal. Pueden administrarse unos días después del tratamiento antibiótico de la infección recurrente por C. difficile para prevenir una nueva recidiva.
Un anticuerpo monoclonal humano, el bezlotoxumab, en dosis IV de 10 mg/kg, administrado una sola vez, se une y neutraliza a la toxina B de C. difficile; puede ser utilizado para la prevención de las recurrencias de la diarrea inducida por C. difficile junto con el tratamiento de referencia en pacientes que han tenido una recurrencia en los últimos 6 meses.
Prevenir la propagación
Las medidas para controlar la infección son cruciales con el fin de reducir la diseminación de C. difficile entre los pacientes y los trabajadores sanitarios.
Referencias del tratamiento
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278. Clarification and additional information. Am J Gastroenterol 117(2):358, 2022.
2. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 73(5):e1029–e1044, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549
Conceptos clave
La terapia con antibióticos puede causar sobrecrecimiento intestinal de C. difficile secretor de toxina, lo que produce una colitis seudomembranosa que puede ser grave y difícil de curar.
Las cefalosporinas (en particular las de tercera generación), las penicilinas, la clindamicina y las fluoroquinolonas se asocian con el riesgo más alto.
Se diagnostica con un ensayo en materia fecal para el antígeno de C. difficile y a veces prueba de PCR para el gen de la toxina.
Tratar con fidaxomicina o vancomicina por vía oral.
La recurrencia es común; volver a tratar con antibióticos y considerar el trasplante fecal o bezlotoxumab para las recurrencias refractarias.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American College of Gastroenterology (ACG): ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections (2021)
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): Clinical practice guideline: 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults (2021)
