Ein Massenanfall an Verletzten (MANF) sind Ereignisse, die ausreichend hohe Opferzahlen erzeugen, um die zur Verfügung stehenden medizinischen Ressourcen zu überwältigen. Dazu gehören Naturkatastrophen (z. B. Wirbelstürme) und verschiedene Arten von absichtlich und unabsichtlich von Menschen verursachten Ereignissen, einschließlich Transport-Katastrophen, Freisetzungen gefährlicher Stoffe, Explosionen und Massenerschießungen.
"Mass Casualty Weapons" (MCWs) sind Waffen, die in der Lage sind, Massenunfälle mit Todesfolge zu verursachen. Sie umfassen eine Vielzahl von
Chemikalien
Toxinen
Biologische (infektiöse) Erreger
Strahlungsquellen
Sprengstoffe
Die Waffentypen werden manchmal als CBRNE (chemisch, biologisch, radiologisch, nuklear, explosiv) oder NBC (atomar, biologisch, chemisch) bezeichnet. Die Auswirkungen von MCW-Wirkstoffen kann lokal (an oder nahe der Stelle der Exposition) oder systemisch (wegen der Absorption und Verteilung im Kreislauf) sein.
"Mass-Casualty weapons" werden manchmal als Massenvernichtungswaffen (MVW) bezeichnet, aber dieser Begriff ist weniger geeignet, weil es erhebliche körperliche Zerstörung der Infrastruktur impliziert, die nur mit explosiven MCWs auftritt. Auch, obwohl "Waffe" vorsätzliche Nutzung (z. B. durch kriegsführenden Staaten oder Terroristen) bedeutet, haben die meisten MCWs unbeabsichtigte Äquivalente (z. B. ein Industrie- oder Transport-Leck einer toxischen oder radioaktiven Substanz, Ausbruch einer ansteckenden Krankheit oder einer industriellen Explosion), für die die Grundprinzipien und die Reaktion gleich sind.
Exposition
Exposition ist
Kontakt mit einer Epitheloberfläche
Resorption bedeutet
Durchdringung einer Epithelbarriere, um eine interne Dosis zu erhalten.
Bei Strahlungsereignisse kann Exposition auch den Durchgang von elektromagnetischer Strahlung durch den Körper (genannt Bestrahlung) bedeuten, was ohne physischen Kontakt mit der Strahlungsquelle auftreten kann. (siehe Strahlenbelastung und Kontamination). Bei alle Arten von MCWs bezieht sich Kontamination auf einen Stoff, der sich auf der Epitheloberfläche (äußere Kontamination) oder in Depots im Körper (innere Kontamination) befindet. Innere Kontamination bezieht sich am häufigsten ausschließlich auf radioaktive Partikel im Körper als auf andere MCW-Stoffe.
Die Exposition gegenüber einer MCW kann ohne weiteres ersichtlich sein, wie es bei einer Explosion oder sichtbaren Lecks oder Überlauf vorkommt, und kann sogar im Voraus von einem Täter bekannt gegeben werden. Jedoch kann eine NB-Exposition auch versteckt sein, selbst wenn der NBC-Sroff infolge einer Explosion dispergiert. Da die meisten NBC-Stoffe keinen leicht identifizierbaren Geruch oder Aussehen haben, und weil in der Regel eine erhebliche Zeit zwischen Exposition und Entwicklung der Symptome oder Beschwerden liegt, kann eine Explosion erst einige Zeit später als NBC-Exposition erkannt werden. Eine verdeckte Exposition kann besonders schwer zu erkennen oder von einem Ausbruch einer natürlichen Krankheit zu unterscheiden sein. Eine Ausnahme gibt es bei Expositionen gegenüber hohen Dosen von bestimmten Chemikalien (z. B. Zyanide, Nervenkampfstoffe), die nach wenigen Sekunden oder Minuten zu offensichtlichen Auswirkungen führen können, v. a., wenn sie eingeatmet werden.
Einmal in die Umwelt verbreitet, können MCWs als eine Kombination aus Feststoff, Flüssigkeit, Gas oder Dampf (die gasförmige Phase einer Substanz, die bei Raumtemperatur flüssig ist) vorliegen. Feinstaubpartikel oder kleine Flüssigkeitströpfchen können in die Luft als Aerosole ausgesetzt werden (z. B. Rauch, Nebel, Dunst, Dämpfe). Der Zustand des Stoffes beeinflusst seine Persistenz in der Umwelt und die möglichen Aufnahmewege. Persistente Wirkstoffe, typischerweise Feststoffe und Flüssigkeiten mit geringer Flüchtigkeit, verbleiben in der Umgebung unter normalen Bedingungen für mehr als einen Tag; einige können für Wochen anhalten. Nichtpersistente Wirkstoffe, typischerweise Gase Flüssigkeiten mit hoher Volatilität, dispergieren in < 24 Stunden. Spezielle Aerosolen können in Minuten bis Tagen je nach Partikelgröße und Wetterbedingungen zu Boden sinken, aber dann immer noch als Oberflächenverunreinigungen agieren.
Neben Dosis und Substanz, ist die Route der Exposition ein wichtiger Faktor bei der klinischen Manifestationen eines MCW-Ereignisses. Gase, Dämpfe und Partikel können eingeatmet werden. Feststoffe und Flüssigkeiten können die Haut kontaminieren, von wo sie absorbiert oder zum Mund übertragen und aufgenommen werden. Kontaminierte Gegenstände (z. B. Schmutz von einer Explosion) können die Haut durchdringen und somit NBC-Stoffe parenteral einführen. Dekontamination bezieht sich gewöhnlich auf externe Dekontamination, der Entfernung von Chemikalien, Toxinen, oder Infektionserregern von epithelialen Oberflächen. Das Entfernen von radioaktiven Substanzen aus dem Körper wird als interne Dekontamination bezeichnet.
Erstes Vorgehen bei Massenanfall von Verletzten
Die Vorgehensweise bei einen Vorfall mit einer Massenvernichtungswaffe (MCW) umfasst:
Vorsorge
Erkennung
Primäre Bewertung und Triage
Sekundär Bewertung
Therapie
Diese Schritte treten oft überlappend auf. Erkennung, Bewertung und Behandlung können gleichzeitig stattfinden, je nach Art, Anzahl und Schwere der Unfälle.
Vorsorge
Prävention, die in der Regel durch Bürger statt medizinischen Einrichtungen gehandhabt wird, beseitigt die Notwendigkeit einer medizinischen Antwort. Wenn jedoch die Prävention versagt, sind Schutzvorkehrungen von entscheidender Bedeutung.
Krankenhäuser und Notfalldienste müssen über einen Katastrophenplan sowie angemessene Versorgung und Ausrüstung verfügen, um auf einen MCW-Vorfall reagieren zu können. Zur Katastrophenvorsorge gehört in der Regel eine Gefahrenschwachstellenanalyse und Protokolle, um zusätzliches Personal zu aktivieren und an bestimmten Orten und Aufgaben einzusetzen und Ressourcen (z. B. Betten, OP-Säle, Blut) zuzuordnen. Bedarfsartikel und Ausrüstung umfassen typischerweise Dekontaminationsbereiche mit Drainage, Bodenbelägen und Schutzausrüstung, um eine Kontamination zu minimieren, und Vorräte an Gegenmitteln oder formelle Regelungen, um diese von anderen Quellen erhalten. Die Pläne enthalten in der Regel Anforderungen für regelmäßige formelle Übungen, die zwar nur eine entfernte Annäherung an einen tatsächlichen Massenunfall (MCI) darstellen, aber dazu beitragen, das Personal mit dem Prozess vertraut zu machen, einschließlich der Auflistung schriftlicher Verfahren, Materialien und Ausrüstungen (insbesondere für die Dekontamination).
Erkennung
MANSs mit Sprengstoffen, Waffen und Transport- Abstürzen zu erkennen, ist unkompliziert. Allerdings erfordert es ein hohes Maß an klinischem Verdacht durch Ersthelfer und Ärzte, verdeckte MCW-Ereignisse zu erkennen. Anbieter von Gesundheitsleistungen müssen zuerst erkennen, dass ein Ereignis oder eine Gruppe von Erkrankungen den Einsatz einer MCW darstellen kann. Sie müssen dann die Art von MCW und Sorte des Wirkstoffes bestimmen.
Erkennung eines MCW-Vorfalls kann über den Geheimdienst oder die Ankündigung von den Tätern, Hinweisen aus der Umwelt (z. B. tote oder sterbende Tieren, ungewöhnliche Gerüche) oder Umweltüberwachung (chemisch, biologisch oder Strahlung) stammen, die nicht in jedem Krankenhaus verfügbar sein kann. Der einzige Anhaltspunkt können Beobachtungen einer großen Zahl von Menschen sein, die sich mit ungewöhnlichen Symptomen präsentieren. Allerdings sind die ersten Berichte über die Identität der bei einem MCW-Vorfall verwendeten Substanz oder Substanzen häufig unvollständig oder fehlerhaft, und ein hoher Index von klinischem Verdacht ist von unschätzbarem Wert.
Wenn Opfer untersucht werden, können charakteristische Symptome und Beschwerden erkannt werden. Toxidrome (Konstellationen von Symptomen und Beschwerden, die typisch für eine Exposition gegenüber einer Klasse von Substanzen sind) existieren für mehrere Klassen von Chemikalien und Giftstoffen (siehe Tabelle Häufige toxische Syndrome) und sind entscheidend für die klinische Erkennung. Letztlich kann die Laboranalyse von klinischen oder Umweltproben erforderlich sein. Jedoch kann es notwendig sein, dass Diagnose und erste Behandlung ohne Laborbestätigung erfolgen müssen, v. a. bei chemischen Substanzen mit kurzen Latenzzeiten.
Primäre Bewertung und Triage
Primäre Bewertung und Triage der Opfer bei einem Massenanfall an Verletzten unterscheidet sich von der normalen Trauma-Einschätzung und Triage (siehe Tabelle Triage-Klassifizierung). Die große Zahl der Opfer bei einem Massenanfall an Verletzten erfordert, dass ersten Konfrontationen und Entscheidungsfindungen schnell vonstatten gehen, v. a., wenn bei den Verletzten Substanzen mit kurzen Latenzzeiten auftreten. Die Triage kann besonders schwierig sein, da viele Patienten, die durch MCWs geschädigt sind, keine sichtbaren Verletzungen aufweisen, und weil viele Menschen bei oder nahe einem Massenanfall an Verletzten, die nicht den Substanzen ausgesetzt waren, Stressreaktionen (z. B. Hyperventilation, Zittern, Übelkeit, Schwäche) aufweisen können, die die Auswirkungen von MCWs imitieren. Bei einigen Zwischenfällen hatten bis zu 80% der Patienten, die in Krankenhäusern eingewiesen wurden, nur eine Stressreaktion. Die Differenzierung von rein psychologischen Effekten und toxischen, infektiösen oder radiologischen Effekten kann schwierig sein. Ein guter erster Schritt besteht darin, Patienten, die in der Lage sind zu gehen, von denen, die die dazu nicht mehr in der Lage sind, zu trennen. Diese Differenzierung wird die am stärksten Betroffenen identifizieren. Allerdings ist häufig eine erneute Triage von ambulanten Patienten nötig, um diejenigen, deren Zustand sich nach einer Latenzzeit verschlechtert, zu erkennen.
Triage-Klassifizierung
Klassifikation | Erläuterungen |
|---|---|
Schwanger | Kein Puls Keine Atmung Überleben aufgrund der verfügbaren Ressourcen unwahrscheinlich |
Sofort | Lebensbedrohlichen Verletzungen oder Vergiftungen |
Verzögerte Befunde | Schweren Verletzungen oder Vergiftungen, aber nicht lebensbedrohlich |
Minimal | Geringe oder zurückgehende Verletzung oder Vergiftung |
Tipps und Risiken
|
Die heißen Zone ist der Bereich, der die Freigabe der MCW-Substanzen unmittelbar umgibt. Die Gefahr einer Kontamination der medizinischen Dienstleister ist am größten in der heißen Zone, und in der Regel wird nur Notfallpersonal mit geeigneter persönlicher Schutzausrüstung in dieser Zone erlaubt. Derartiges Gerät umfasst in der Regel eine Schutzausrüstung gegen toxikologische Mittel (TAP) Stufe A, welche eine vollständige Kapselung mit umluftunabhängigem Atemschutzgerät bietet.
Die warme Zone (Dekontaminierung-Korridor) grenzt an die heiße Zone. Eine umfassende, Ganzkörper-Entgiftung (gründliche Dekontamination) sollte in dieser Zone stattfinden. Das medizinische Personal benötigt möglicherweise Schutzausrüstung für die primäre Einschätzung, Triage und Erstversorgung der Opfer, v. a. Patienten, die Chemikalien ausgesetzt sind. Diese Ausrüstung ist typischerweise eine TAP B Ausrüstung, zu der Luftreinigungsatemgeräte gehören.
Zu der kalten Zone (saubere Zone) gehören die Notaufnahmen der Krankenhäuser. Da die Dekontamination in der warmen Zone durchgeführt worden sein sollte, sollte das medizinische Personal in der kalten Zone in der Regel mit Standard-Sicherheitsvorkehrungen sicher sein. Allerdings benötigen Krankenhäuser immer noch Dekontaminationspotenzial, weil viele Patienten, die die Triage und Dekontamination umgangen haben (d. h. das Gebiet eigenständig verlassen und sich selbst auf den Weg gemacht haben) kommen können. Unbeabsichtigter Eintritt kontaminierter Patienten in eine Krankenhaus-Notaufnahme wird dessen Einstufung zu einer warmen oder sogar heißen Zone ändern.
Sekundäre Beurteilung
Weil definitive Informationen oft früh bei einem Massenanfall an Verletzten fehlen, können erste Bewertung der beteiligten Substanzen falsch oder unvollständig sein. Somit ist es wichtig, einzelne Patienten und die Gesamtsituation mit einem schnellen und reproduzierbaren Verfahren systematisch neu zu bewerten. Ein solches Verfahren sollte eine logische Entwicklung verwenden, die jede der 3-Komponenten—Substanz, Umwelt und Wirt (Patient) —der epidemiologischen Trias anspricht und diese bewertet (oder überdenkt)
Mögliche Substanz (en)
Status der Substanz(en) in der Umwelt
Übertragung der Substanz auf den Patienten (Eingangswege oder Aufnahmewege und Absorption)
Klinische Wirkungen des Mittels, einschließlich, ob die Wirkungen lokal (an oder nahe der Eintrittsstelle), systemisch (aufgrund der Verteilung im Blutkreislauf) oder beides sind.
Zeitlicher Verlauf (Dauer der Exposition, Expositionszeit, Latenzzeit, aktueller Trend der Symptome und Prognose)
Differentialdiagnose und gleichzeitige Expositionen oder Bedingungen
Mögliche Wechselwirkungen zwischen den gleichzeitigen Expositionen oder Zuständen
Ein nützliches Akronym zur Erleichterung einer schnellen Sekundärbeurteilung ist ASBESTOS (siehe Tabelle ASBESTOS*: Sekundäre Bewertung der Masse der durch chemische oder radiologische Waffen verursachten Opfer) (1)
"ASBESTOS"*: Sekundäre Bewertung von Massenanfall von Verletzten aufgrund chemischer oder radiologischer Waffen
Initial | Bei der Bewertung von Verletzungen durch Chemische Waffen | Bei der Bewertung von Verletzungen durch Strahlenwaffen |
|---|---|---|
Substanzen (Agents) | Typ (handelt es sich um ein Toxidrom?) Geschätzte Dosis | Typ (Alpha, Beta, Gamma, Neutronen) Geschätzte Dosis |
Zustand (State(s)) | Ist das Mittel ein
| Die gleichen wie für chemische Waffen |
Körperstelle(n) (Body Website[s]) | Eintrittswege (Exposition und Absorption): | Exposition (Durchgang durch den ganzen Körper)? Wo? Äußere Kontamination? Wo? Innere Kontamination? Wo? Kombinationen? |
Effekt (e) | Verteilung
| Die gleichen wie für chemische Waffen |
Schweregrad | Von Effekten Von Expositionen | Die gleichen wie für chemische Waffen |
Zeitverlauf (Time course) | Vergangenheit (Beginn, Latenzzeit) Heute (Besser oder schlechter? Stable?) Future (erwartete Prognose) | Die gleichen wie für chemische Waffen |
Andere (Other) Diagnosen? | Stattdessen (Differentialdiagnose) Neben (koexistierende Diagnosen) | Die gleichen wie für chemische Waffen |
Synergismus | Kombinierte Effekte von multiplen Expositionen | Die gleichen wie für chemische Waffen |
* Das Akronym ASBESTOS wurde durch den Autor JM Madsen eingeführt, in: Clin Lab Med 21(3):593-605, 2001. †Die häufigsten Stadien | ||
Allgemeiner Hinweis
1. Madsen JM: Toxins as weapons of mass destruction. A comparison and contrast with biological-warfare and chemical-warfare agents. Clin Lab Med 21(3):593-605, 2001.
Behandlung von Verletzungen durch Massenvernichtungswaffen
Die initiale Behandlung der Opfer von Massenvernichtungswaffen (MCW) zielt darauf ab,
Gesundheitsdienstleister zu schützen
Kontakt mit dem Wirkstoff zu stoppen (Den Patienten aus dem Gefahrenbereich zu entfernen, Patienten von der Kontamination wegbringen)
Patienten medizinisch zu stabilisieren
Eine nützliche Gedächtnisstütze sind die ABCDDs: Airway, Breathing, Circulation, Immediate Decontamination and Drugs. (Luftwege, Atmung, Zirkulation, sofortige Dekontamination, Medikamente) Allerdings erfolgen diese Schritte so gleichzeitig wie möglich und nicht nach einer strengen Reihenfolge. Z. B. können Bronchospasmen bei Patienten, die Nervenmitteln ausgesetzt waren, so stark sein, dass die Patienten solange nicht beatmet werden können (B), bis sie Atropin erhalten (D) und Medikamente können möglicherweise solange unwirksam sein, wie die Chemikalien in Kontakt mit dem Patienten sind. Während diese Schritte unternommen werden, müssen Ersthelfer bei NBC-Notfällen, insbesondere bei chemischen, vorsichtig sein und sich selbst aus dem Gefahrenbereich (aus der Umgebung und direkt von Verlusten) nehmen, bevor sie andere versorgen.
Atemwege, und Kreislauf (ABC) werden in der üblichen Weise behandelt, wie in diskutiert Kardiopulmonale Reanimation (CPR) bei Erwachsenen. Diese Schritte werden in der Regel zuerst durchgeführt, egal ob die Ursache physikalisch oder ein NBC-Trauma ist. Eine Ausnahme besteht bei bestimmten Patienten mit Chemikalienexposition (z. B. Nervenkampfstoffe) für die eine sofortige Dekontamination und Verabreichung von Gegenmitteln lebensrettend sein kann (und die Entwicklung von Atemwegs- oder Atemproblemen verhindern oder deren effektive Behandlung ermöglicht). Eine medizinische Stabilisierung von ABCs muss manchmal in der warmen Zone erfolgen.
Die Priorität derDekontamination variiert je nach der Art der MCW-Substanzen und dem medizinischen Zustand des Patienten. Patienten, die dispergierten Aerosolen von biologischen oder radiologischen Substanzen ausgesetzt waren (siehe Strahlenbelastung und Kontamination: Externe Dekontamination), haben typischerweise Haut- und/oder Kleidungs-Verunreinigungen. Da die meisten dieser Mittel nicht schnell die intakte Haut durchdringen, sind Entkleidung und Duschen zur Dekontamination gewöhnlich ausreichend; diese Dekontamination sollte nicht übermäßig verzögert werden, ist aber nicht so dringend, wie wenn bestimmte chemische Substanzen beteiligt sind. Da bestimmte chemische Wirkstoffe (z. B. Senfgas, flüssige Nervengifte) bei Kontakt in die Haut eindringen und möglicherweise auch sofort beginnen, das Gewebe zu schädigen, benötigen Patienten, die solchen Mitteln ausgesetzt sind, sofortige Dekontamination, um die laufende Aufnahme zu stoppen und die Ausbreitung der Kontamination auf andere Bereiche des Patienten sowie auf das medizinische Personal und Einrichtungen zu verhindern. Sofortige Dekontamination ist am effektivsten mit einem speziell entwickelten kommerziellen topischen Hautdekontaminationsprodukt (reaktive Haut-Dekontaminations-Lotion oder RSDL®), die Nervengifte und Senfgas auf der Haut inaktiviert (es sollte nicht in Augen oder in Wunden verwendet werden). Allerdings sind Wasser und Seife ebenfalls wirksam. Wasser allein ist weniger effektiv bei öligen Chemikalien, sollte aber immer noch verwendet werden, wenn Seife nicht verfügbar ist. Eine 0,5% ige Lösung von Natriumhypochlorit (durch Verdünnen Standard 5% Haushaltsbleiche in einem 1:9-Verhältnis von Bleichmittel zu Wasser) ist auch wirksam, sollte aber nicht in Augen oder in Wunden verwendet werden. Im Ernstfall können alle verfügbaren Adsorptionsmittel (z. B. Papierhandtücher, Taschentücher, tonhaltige Rede, Brot) auf die betroffene Stelle für ein paar Sekunden aufgebracht, bis zu 2 Minuten kräftig eingerieben und dann durch ausgiebiges Spülen entfernt werden. Wunden müssen untersucht und alle Ablagerungen entfernt werden; Wunden müssen dann mit Wasser oder Kochsalzlösung gespült werden.
Medikamente zur anfänglichen Stabilisierung sollten nach Bedarf wie bei jedem instabilen Patienten gegeben werden. Mit den meisten definitiven medikamentösen Behandlungen für MCW-Opfer kann gewartet werden, bis die Einweisung in ein Krankenhaus erfolgt ist. Die Ausnahmen bilden Behandlungen von Schock und Behandlungen von akuten Wirkungen von chemischen Stoffen wie Cyanide und Nervengifte. Geeignete Gegenmittel für diese Substanzen sollten für die schnelle Behandlung bei einer Notversorgung zur Verfügung stehen.
Die in diesem Artikel wiedergegebene Meinung ist die des Autors und reflektiert nicht die offizielle Politik des Department of Army, Department of Defense oder der amerikanischen Regierung.
