Zur Verletzung der Rotatorenmanschette zählen Tendinitis und die Teil- oder Totalruptur subakromiale Bursitis kann durch eine Tendinitis ausgelöst werden. Die Symptome sind Schmerzen im Schulterbereich und, bei schweren Rupturen, Muskelschwäche. Die Diagnose wird mittels klinischer Untersuchung sowie gelegentlich nach diagnostischen Untersuchungen gestellt. Die Behandlung umfasst nichtsteroidale Antiphlogistika, Aufrechterhaltung der Beweglichkeit, und Kräftigungsübungen für die Rotatorenmanschette.
Die Rotatorenmanschette, bestehend aus den Musculi supraspinatus, infraspinatus, teres minor und subscapularis (SITS), zusammen mit dem Trizeps und Bizeps, stabilisiert den Humeruskopf in der Fossa glenoidalis der Skapula, was bei vielen Oberarmbewegungen im Sport wichtig ist (z. B. Werfen, Aufschlagen, Schwimmen, Gewichtheben).
Ätiologie der Rotatorenmanschettenverletzung
Die Verletzung der Rotatorenmanschette kann eine akute oder chronische Sportverletzung sein, aber es tritt auch häufig ohne sportliche Betätigung oder Überbeanspruchung auf.
Eine Stauchung der Rotatorenmanschette ist eine einzige akute, traumatische Verletzung an den Muskeln. Die Tendinitis resultiert typischerweise aus der chronischen Einklemmung der Supraspinatussehne zwischen Humeruskopf und korakoakromialem Bogen (Akromion, Akromioklavikulargelenk, Processus coracoideus, Lig. coracoacromiale). Aktivitäten, die es erfordern, dass der Arm wiederholt über dem Kopf bewegt wird, erhöhen das Risiko (z. B. beim Baseball, beim Gewichtheben, beim Tennis oder beim Freistil-, Rücken- oder Schmetterlingsschwimmen).
Die Supraspinatussehne ist besonders anfällig, weil sich in der Nähe ihrer Insertion auf dem Tuberculum maius eine nichtvaskularisierte Stelle befindet. Die darauf folgende Entzündungsreaktion und das Ödem verengen zusätzlich den Subakromialspalt, was für eine Irritation oder eine Schädung prädisponiert. Wird der Prozess nicht gestoppt, kann die Entzündung zur Teil- oder Totalruptur der Rotationsmanschette führen. Eine degenerative Tendinitis der Rotatorenmanschette kommt häufig bei über 40-Jährigen vor, die nicht sportlich aktiv sind. Eine subakromiale Bursitis (Entzündung, Schwellung und Fibrose des Bursa-Bereichs oberhalb der Rotatorenmanschette) wird meist durch eine Tenditis der Manschette verursacht.
Symptome und Anzeichen der Rotatorenmanschettenverletzung
Subakromiale Bursitis, Tendinitis der Rotatorenmanschette und partielle Ruptur der Rotatorenmanschette verursachen Schmerzen in der Schulter, vor allem, wenn der Arm über dem Kopf bewegt wird. Die Schmerzen sind typischerweise bei einer Schulterabduktion oder -flexion zwischen 60° und 120° stärker (sog. painful arc, schmerzhafter Bogen) und < 60° oder > 120° minimal oder gar nicht vorhanden. Der Schmerz wird als dumpf und schlecht lokalisierbar beschrieben. Komplette Rotatorenmanschettenrupturen führen zu akuten Schmerzen und Schwäche der Schulter. Bei größeren Rupturen der Rotatorenmanschette ist die Schwäche der externen Rotation besonders deutlich.
Diagnose von Rotatorenmanschettenverletzungen
Körperliche Untersuchung
Manchmal MRT oder Arthroskopie
Die Diagnose wird nach Anamnese und körperlicher Untersuchung, einschließlich provokativer Manöver, gestellt (siehe auch Phsikalische Untersuchung der Schulter). Die Rotatorenmanschette kann nicht direkt palpiert werden, doch lässt sich ihr Zustand indirekt über die Prüfung spezifischer Muskeln (Provokationsmanöver) beurteilen. Deutliche Schmerzen oder Schwäche werden als positive Befunde gewertet.
Zur Prüfung des Musculus supraspinatus lässt man den Patienten einen Widerstand gegen die Hand des Untersuchers ausüben, die von oben auf dem in 20°-Abduktion und -Erhöhung gehaltenen Arm bei nach unten gerichtetem Daumen liegt.
Zur Prüfung des Musculus infraspinatus und des Musculus teres minor widersteht der Patient einem Außenrotationsdruck, wobei er den Arm bei einem auf 90° gebeugten Ellenbogen am Körper hält. Diese Haltung trennt die Funktion der Rotatorenmanschette von anderen Muskeln wie etwa dem Musculus deltoideus. Eine Schwäche während dieses Tests spricht für eine Dysfunktion der Rotatorenmanschette (z. B. eine Totalruptur).
Der Musculus subscapularis wird überprüft, indem der Patient dazu gebracht wird, die Hand hinter den Rücken zu legen, wobei die Rückseite der Hand auf dem Lendenwirbelbereich ruht. Der Prüfer hebt die Hand vom unteren Rücken an. Der Patient muss in der Lage sein, die Hand vom Rücken entfernt zu halten (Gerber Lift-off-Test).
Der Neer-Test kontrolliert das Auftreffen der Rotatorenmanschette unter dem korakoakromialen Bogen. Dies wird so durchgeführt, dass der Arm zu einer Bewegung nach vorne gezwungen wird. Dabei wird der Arm über den Kopf gehoben und vollständig proniert.
Der Hawkins-Test überprüft ebenfalls das Auftreffen. Er besteht in einem Anheben des Arms auf 90° und Beugen des Ellbogens auf 90° und anschließendem Beugen der Schulter nach innen.
Beim Kratztest nach Apleywird der komplette Bewegungsbereich der Schulter geprüft, indem man den Patienten auffordert, die Skapula der Gegenseite zu berühren, und zwar über dem Kopf, hinter dem Nacken und mit den Fingerspitzen (Prüfung der Abduktion und Außenrotation). Zur Prüfung von Adduktion und Innenrotation reicht man nach unten und führt den Arm über den Rücken, um mit der Rückseite der Hand die gegenseitige Skapula zu erreichen.
Andere Bereiche, die für die Schmerzen in der Schulter verantwortlich sein können, umfassen das acromioclaviculare und das sternoklavikulare Gelenk, die Halswirbelsäule, die Bizepssehne und das Schulterblatt. Diese Bereiche sollten auf Druckempfindlichkeit oder andere Auffälligkeiten untersucht werden.
Der Nacken sollte immer im Rahmen der Schulteruntersuchung mit geprüft werden, weil Schmerzen von der HWS in die Schulter ausstrahlen können (besonders bei einer Wurzelreizung von C5).
Bei Verdacht auf eine Verletzung der Rotatorenmanschette erfolgt die weitergehende Untersuchung mittels MRT, sollte eine kurzzeitige konservative Therapie nicht zur Auflösung der Symptome führen.
Behandlung der Rotatorenmanschettenverletzung
Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)
Übungen
Manchmal Chirurgie
In den meisten Fällen von Tendinitis und Bursitis sind Ruhigstellung, nichtsteroidale Antiphlogistika und Kräftigungsübungen für die Rotatorenmanschette ausreichend. Injektionen von Kortikosteroiden in den subacromialen Raum werden gelegentlich verabreicht (z. B. wenn die Symptome akut und schwerwiegend sind oder wenn die vorherige Behandlung unwirksam waroder NSAR kontraindiziert sind). Ein operativer Eingriff kann bei einer chronischen Schleimbeutelentzündung nötig sein, die resistent gegen eine konservative Behandlung ist, um überschüssigen Knochen zu entfernen und das Aufeinanderstoßen zu minimieren. Eine chirurgische Korrektur kann empfehlenswert sein, wenn die Verletzung der Rotatorenmanschette schwerer ist (z. B. bei einer kompletten Ruptur)
Courtesy of Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
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Wichtige Punkte
Die Rotatorenmanschette, besteht aus den Musculi supraspinatus, infraspinatus, teres minor und des M. subscapularis; diese Muskeln helfen, den Humeruskopf während vieler Armbewegungen über Kopf zu stabilisieren (z. B. Werfen, Aufschlagen, Schwimmen, Gewichtheben) und unterstützen bei Anhebung und Rotation der Schulter.
Die Muskeln der Rotatorenmanschette können akut reißen; Schulterinstabilität, Schwäche der Rotatorenmanschette oder mechanisches Aufeinandertreffen im Subakromialraum können zu Sehnenentzündung (v. a. der Supraspinatussehne) und Bursitis subacromialis führen.
Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel durch Untersuchung, aber manche Patienten benötigen MRT und/oder Arthroskopie.
Die Behandlung erfolgt mit NSAR, Ruhe und Übungen für die Rotatorenmanschette; eine Kortikosteroidinjektion in den subacromialen Raum ist ebenfalls eine Option.
Eine chirurgische Korrektur kann empfehlenswert sein, wenn die Verletzung schwerer ist (z. B. bei einer kompletten Ruptur)
