Hyperthyreose bei Säuglingen und Kindern

Eine Hyperthyreose tritt bei Säuglingen selten auf, ist aber potenziell lebensbedrohlich. Sie entwickelt sich bei Feten von Frauen mit bestehendem oder vorangegangenem Morbus Basedow. Die mütterlichen Autoantikörper gegen den thyreoidalen Rezeptor für das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH) überstimulieren bei Morbus Basedow die Produktion von Schilddrüsenhormonen, indem sie Rezeptoren an das THS in der Schilddrüse binden. Diese Antikörper passieren die Plazenta und verursachen beim Fetus eine Schilddrüsenüberfunktion (intrauterine Basedow-Krankheit), die zum Tod des Fetus oder zu einer Frühgeburt aufgrund von fetaler Hyperaktivität oder Tachykardie führen kann. Weil sich die Antikörper bei den Säuglingen nach der Geburt vermindern, ist die Hyperthyreose nur passager. Da die Zeit, bis die Antikörper aus dem Serum verschwunden sind, variiert, kann auch die Dauer der Hyperthyreose unterschiedlich lang sein.

Bei Kindern und Jugendlichen ist Morbus Basedow bei > 90% der Fälle die Ursache der Hyperthyreose. Es ist nicht üblich vor dem 5. Lebensjahr. Die Inzidenz der Basedow-Krankheit nimmt während der Pubertät zu und erreicht ihren Höhepunkt im Alter von 10–15 Jahren (1). Der primäre Mechanismus ist die Stimulation von Antikörpern gegen den TSH-Rezeptor. Andere Antikörper blockieren den TSH-Rezeptor, und das Gleichgewicht zwischen Stimulierung und Blockierung bestimmt den Schweregrad der Basedow-Krankheit. Viele Kinder mit Morbus Basedow haben eine familiäre Vorgeschichte mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse oder anderen Autoimmunerkrankungen. Kinder mit Trisomie 21 haben ein erhöhtes Risiko für Morbus Basedow.

Zu den weniger häufigen Ursachen einer Hyperthyreose bei Kindern und Jugendlichen gehören autonom funktionierende toxische Knötchen, eine vorübergehende Hyperthyreose in der Frühphase der Hashimoto-Thyreoiditis, gefolgt von einer späteren Hypothyreose (Hashitoxikose), oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen (z. B. Amiodaron-induzierte Hyperthyreose). Gelegentlich kann eine vorübergehende Hyperthyreose durch Infektionen, einschließlich bakterieller (akute Schilddrüsenentzündung) und viraler (subakute Thyreoiditis) Infektionen verursacht werden. Bakterielle Ursachen sind Staphylococcus aureus, S. epidermis, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Escherichia coli, und Clostridium septicum. Prädisponierende Faktoren für die akute Thyreoiditis bei Kindern sind angeborene Anomalien (z. B. persistierende Pyriforme-Sinus-Fistel) und immunsupprimierter Status.

Beim Fetus ist eine Hyperthyreose selten. Anzeichen einer Hyperthyreose (z. B. schlechtes intrauterines Wachstum, fetale Tachykardie [> 160 Schläge/Minute], Kropf) können bereits im zweiten Trimester festgestellt werden. Eine fetale Hyperthyreose kann vorzeitige Wehen verursachen. Wird eine fetale Thyreotoxikose festgestellt, kann die Mutter mit Antithyreostatika behandelt werden. Wenn eine fetale Hyperthyreose nicht vor der Neugeborenenperiode festgestellt wird, kann das Kind schwer betroffen sein; zu den möglichen Manifestationen gehören Kraniosynostose (vorzeitige Fusion der Schädelnahten), beeinträchtigter Intellekt, Wachstumsstörungen und Kleinwuchs. Die Mortalität kann 10–15% erreichen.

Symptome und Befunde der Hyperthyreose schließen bei Säuglingen Irritierbarkeit, Probleme bei der Nahrungsaufnahme, Hypertonie, Tachykardie, Exophthalmus, Struma, frontalen Stirnhöcker und eine Mikrozephalie ein. Frühzeichen sind Gedeihstörungen, Erbrechen und Durchfall. Die betroffenen Kinder erholen sich meistens innerhalb von 6 Monaten, selten dauert es länger. Der Beginn und die Schwere der Symptome variieren auch in Abhängigkeit davon, ob die Mutter Thyreostatika einnimmt. Wenn die Mutter keine antithyreoten Medikamente einnimmt, sind die Säuglinge bei der Geburt hyperthyreot; wenn die Mutter antithyreote Medikamente einnimmt, kann es sein, dass die Säuglinge erst dann hyperthyreot werden, wenn die Medikamente nach etwa 3 bis 7 Tagen metabolisiert sind. Die meisten Kinder mit Hyperthyreose von Müttern mit Morbus Basedow zeigen innerhalb des ersten Lebensmonats Symptome, seltener verzögert sich die Entwicklung bis in den zweiten Monat.

Bei Kindern und Jugendlichen können die Symptome des erworbenen Morbus Basedow Schlafstörungen, Hyperaktivität, emotionale Labilität, deutliche Konzentrationsabnahme und Abnahme der schulischen Leistungen, Hitzeintoleranz, Schwitzen, Müdigkeit, Gewichtsverlust, erhöhte Häufigkeit des Stuhlgangs, Zittern und Herzklopfen umfassen. Die Anzeichen umfassen diffuse Struma, Tachykardie und Bluthochdruck. Graves-Ophthalmopathie tritt bei bis zu einem Drittel der Kinder auf. Obwohl die Augenbefunde weniger dramatisch sind als bei Erwachsenen können Kinder verzögerten Lidschluss oder rote oder vorstehende Augen haben, manchmal mit Proptose (Exophthalmos). Kinder und Jugendliche können Veränderungen im Wachstum aufweisen, einschließlich Wachstumsbeschleunigung und fortgeschrittenem Knochenalter. Der Beginn und der Verlauf der Pubertät sind in der Regel nicht von einer Hyperthyreose betroffen, mit Ausnahme von Oligomenorrhö oder Amenorrhö, die bei einigen Mädchen beobachtet werden.

Eine akute Thyreoiditis kann in jedem Alter auftreten und äußert sich durch plötzlich auftretende Symptome einer Hyperthyreose, Druckempfindlichkeit der Schilddrüse und Fieber. Etwa 10% der Patienten mit akuter Thyreoiditis haben eine Hyperthyreose. Viele haben Leukozytose mit einer Linksverschiebung. Bei subakuter Thyreoiditis sind diese Manifestationen vorhanden, aber weniger schwerwiegend und können von einer Viruserkrankung vorausgegangen werden; das Fieber kann mehrere Wochen andauern.

Eine thyreotoxische Krise eine seltene, schwere Komplikation bei Kindern mit Hyperthyreose, kann sich mit extremer Tachykardie, Hyperthermie, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz und Delirium mit Fortschreiten zu Koma und Tod manifestieren.

• Schilddrüsenfunktionstests

• Manchmal Schilddrüsensonographie oder Radionuklid-Scan

Bei Säuglingen besteht der Verdacht auf eine Schilddrüsenüberfunktion, wenn bei der Mutter ein aktiver Morbus Basedow oder ein Morbus Basedow in der Vorgeschichte vorliegt und hohe Titer von gegen den TSH-Rezeptor gerichteten Antikörpern (Thyreoidea-stimulierende Immunglobuline [TSI] oder TSH-Rezeptor-Antikörper [TRAb]) vorhanden sind.

Eine Hyperthyreose wird beim Säugling durch die Messung von freiem Thyroxin (T4), Triiodthyronin (T3) und TSH im Serum bestätigt. Die TSI ist ein funktioneller Test, der nur stimulierende Antikörper misst und in der Regel der erste Antikörper ist, der zur Bestätigung der Basedow-Krankheit gemessen wird. TRAb ist ein kompetitiver Assay, der sowohl stimulierende als auch blockierende Antikörper gegen den TSH-Rezeptor misst, aber nicht zwischen den verschiedenen Antikörpern unterscheidet. TRAb kann bei Patienten mit Symptomen und Anzeichen einer Thyreotoxikose, aber mit negativem TSI gemessen werden. Da die Symptome einer Hyperthyreose unspezifisch sein können, sind Neugeborene von Müttern mit Morbus Basedow dem Risiko einer Hyperthyreose ausgesetzt und sollten durch Messung des freien Serumthyroxins (freies T4) und des TSH-Spiegels im Alter von 3 bis 5 Tagen und erneut im Alter von 10 bis 14 Tagen überwacht werden. Wenn keine biochemischen Anomalien festgestellt werden, sollten Säuglinge bis zum 2. bis 3. Lebensmonat klinisch beobachtet werden, um die wenigen Patienten mit verzögerter Präsentation zu identifizieren (1, 2).

Die Diagnose bei älteren Kindern und Jugendlichen wird ähnlich derjenigen bei Erwachsenen gestellt und schließt Funktionstests der Schilddrüse ein (siehe Diagnose von Hyperthyreoidismus) sowie Messung des schilddrüsenstimulierenden Immunglobulins (TSI). Eine positive TSI bei Patienten mit Symptomen und Anzeichen einer Thyreotoxikose bestätigt die Diagnose eines Morbus Basedow. Im Gegensatz zur Hypothyreose ist die Messung von T3 wichtig, weil früh bei der Graves-Krankheit, T3 aufgehen kann bevor sich die T4-Spiegel erhöhen. Die Messung anderer Schilddrüsenantikörper wie Schilddrüsenperoxidase und Thyreoglobulin kann helfen, eine mögliche hyperthyreote Phase der Autoimmunthyreoiditis (Hashitoxikose) zu erkennen. Biotin ist ein gängiges rezeptfreies Präparat, das Schilddrüsenuntersuchungen beeinträchtigen kann und mindestens 2 Tage lang abgesetzt werden sollte, bevor Labortests durchgeführt werden. Am häufigsten kann Biotin zu falsch hohen T4- und T3-Werten und zu falsch niedrigen TSH-Werten führen, was zu einer falschen Diagnose einer Hyperthyreose führen kann (3).

Viele Klinikärzte führen bei älteren Kindern mit Schilddrüsenüberfunktion und Schilddrüsenasymmetrie, negativem Thyreoidea-stimulierenden Immunglobulinen (TSI)-Rezeptor-Antikörpertest oder tastbaren Knoten eine Ultraschalluntersuchung durch. Sonographie oder CT können auch helfen, einen Abszess zu lokalisieren oder eine angeborene Anomalie zu identifizieren. Eine Radionukliduntersuchung (entweder mit Technetium-99m-Pertechnetat oder Jod-123) kann auch durchgeführt werden, wenn der TSI-Wert nicht erhöht ist, um einen autonom funktionierenden toxischen Knoten oder ein differenziertes Schilddrüsenkarzinom auszuschließen. Das Radionuklidscanning zeigt bei Morbus Basedow eine diffuse Aufnahme in der gesamten Drüse, jedoch eine erhöhte Aufnahme an der Stelle eines autonomen Knotens und eine reduzierte oder fehlende Aufnahme im Rest der Drüse.

Wenn ein Schilddrüsenknoten bestätigt wird, sollte eine Feinnadelaspirationsbiopsie (FNA) in Betracht gezogen werden. Eine FNA-Biopsie kann auch dazu beitragen, eine akute von einer subakuten Thyreoiditis zu unterscheiden, und eine Gewebeprobe für eine Kultur liefern, um die Empfindlichkeit der Bakterien für eine angemessene Antibiotikabehandlung zu testen.

• Antithyreoidale Medikamente

• Manchmal radioaktives Jod oder chirurgischer Eingriff

Säuglinge erhalten ein Medikament gegen die Schilddrüse, in der Regel Methimazol, das dreimal täglich oral eingenommen wird, manchmal zusammen mit einem Betablocker, der oral eingenommen wird, um die Symptome zu behandeln. Es wurde entdeckt, dass Propylthiouracil, ein weiteres Thyreostatikum, manchmal zu schwerem Leberversagen führt, und es wird deswegen nicht länger als Medikament erster Wahl empfohlen, kann aber in besonderen Situationen, z. B. bei einer thyreotoxischen Krise, eingesetzt werden. Lugol-Lösung (Kaliumjodid) kann dreimal täglich oral verabreicht werden, wobei die erste Dosis 1 Stunde nach der ersten Methimazol-Dosis verabreicht wird, insbesondere wenn die Behandlung mit Methimazol und Betablockern refraktär ist. Hydrokortison das dreimal täglich oral verabreicht wird, oder Prednisolon, das ein- oder zweimal täglich oral verabreicht wird, können ebenfalls in Betracht gezogen werden, insbesondere bei kritisch kranken Säuglingen. Die Behandlung der Hyperthyreose muss engmaschig überwacht werden. Sie kann sofort beendet werden, wenn die Krankheit ihren Lauf genommen hat. Es muss darauf geachtet werden, dass bei Säuglingen, die mit Schilddrüsenmedikamenten behandelt werden, eine iatrogene Hypothyreose vermieden wird. (Siehe auch Behandlung des Morbus Basedow in der Schwangerschaft.)

Die Behandlung von Kindern ab 11 ähnelt der Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion bei Erwachsenen und umfasst Schilddrüsenmedikamente und manchmal eine endgültige Behandlung mit einer Schilddrüsenentfernung mit radioaktivem Jod oder einer Operation. Beta-Blocker, z. B. Atenolol oder Propranolol, können eingesetzt werden, um Hypertonie und Tachykardie zu kontrollieren. Zu den schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen von Methimazol kann Agranulozytose gehören; wenn Patienten, die Methimazol einnehmen, eine fieberhafte Erkrankung entwickeln, sollte ein komplettes Blutbild mit Differenzialdiagnose durchgeführt werden. Das niedrige Blutbild tritt in der Regel zu Beginn der Behandlung mit Methimazol und bei höheren Dosen auf und ist, wenn es entdeckt wird, eine Kontraindikation für die Fortsetzung der antithyreoidalen Medikamente.

Kinder, die mit Schilddrüsenmedikamenten behandelt werden, werden regelmäßig mit Schilddrüsenfunktionstests überwacht, in der Regel alle 4–6 Wochen, bis ein stabiles Regime erreicht ist, und dann alle 3–4 Monate. Schilddrüsenmedikamente können abgesetzt werden, wenn die Patienten nur eine niedrige Dosis Methimazol benötigen, um einen euthyreoten Zustand aufrechtzuerhalten und/oder eine negative TSI aufweisen. Wenn diese Medikamente abgesetzt werden, sollten die Schilddrüsenfunktionstests in regelmäßigen Abständen wiederholt werden (4–6 Wochen später und dann alle 3–4 Monate während des nächsten Jahres). Kinder, die mit antithyreoidalen Medikamenten behandelt werden, ist die Wahrscheinlichkeit einer Remission nach zweijähriger Behandlung mit 30 % geringer als bei Erwachsenen (50 %) (1) und wird als Ausbleiben eines Rezidivs ≥ 12 Monate nach Absetzen der antithyreoidalen Medikamente definiert. Andere Studien haben gezeigt, dass eine langfristige Behandlung mit Schilddrüsenmedikamenten sicher ist und die Remissionsrate bei Kindern verbessern kann (50% nach 8 Jahren Behandlung) (2).

Eine endgültige Therapie kann bei Patienten außerhalb des Neugeborenenalters erforderlich sein, bei denen nach einer 18- bis 24-monatigen Therapie mit antithyreoidalen Medikamenten keine Remission erreicht wird, die unerwünschte Arzneimittelwirkungen haben oder die nicht adhärent sind. Eigenschaften, die mit einer geringeren Remissionswahrscheinlichkeit assoziiert sind, umfassen jüngeres Alter bei Beginn (z. B. präpubertär vs. pubertär), höhere Schilddrüsenhormonspiegel bei der Erstmanifestation, größere Schilddrüse (> 2,5-fache normale Größe für das Alter) und persistente Erhöhung von TSH-Rezeptor-Antikörper-Titern. Sowohl radioaktives Jod als auch eine Operation sind zuverlässige Optionen für die definitive Therapie mit dem Ziel der Herstellung von Hypothyreose. Allerdings wird radioaktives Jod in der Regel nicht bei Kindern, die unter 10 Jahren alt sind, eingesetzt und es ist oft nicht wirksam bei größeren Schilddrüsen. Daher kann eine Operation bei Kindern und Jugendlichen, die diese Faktoren haben, vorgezogen werden. Nach der definitiven Therapie werden die Patienten mit Levothyroxin behandelt. Die Dosis muss möglicherweise je nach Gewichtszunahme oder Pubertätsstatus angepasst werden.

Wenn ein autonom arbeitendes toxisches Knötchen erkannt wird, wird bei Kindern und Jugendlichen eine chirurgische Exzision empfohlen.

Die Behandlung der akuten Thyreoiditis beinhaltet orale oder intravenöse Antibiotika (typischerweise Amoxicillin/Clavulansäure oder Cephalosporine für Patienten, die allergisch auf Penicillin reagieren, aber idealerweise auf der Basis von Antibiotika-Empfindlichkeiten, die durch eine Feinnadel-Aspirationsbiopsie gewonnen werden). Eine chirurgische Behandlung kann erforderlich sein (z. B. um einen Abszess zu entleeren oder eine Fistel zu reparieren). Die subakute Thyreoiditis ist selbstlimitierend und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente werden zur Schmerzkontrolle gegeben. Thyreostatika sind nicht indiziert, aber Beta-Blocker können verwendet werden, wenn die Patienten symptomatisch sind.