Dystonien sind unwillkürliche Muskelkontraktionen, die anhaltend oder intermittierend sein können. Dystonien können zu anomalen Körperhaltungen, Bewegungen oder beidem führen; die Bewegungen können einem Tremor ähneln. Dystonien können primär oder sekundär, generalisiert, fokal oder segmental sein. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Botulinumtoxin-Injektionen werden zur Behandlung von fokalen oder segmentalen Dystonien verwendet. Die Behandlung einer schweren generalisierten Dystonie kann eine Kombination von oralen Anticholinergika, Muskelrelaxanzien und Benzodiazepinen erfordern. Eine schwere Dystonie, die auf eine Pharmakotherapie nicht anspricht, kann eine Operation erfordern.
(Siehe auch Übersicht über Störungen der Motorik und des Kleinhirns.)
Dystonie kann sein,
Primär (idiopathisch)
Als Folge von Erkrankungen des Zentralnervensystems (ZNS) oder von Drogen
Zu den ZNS-Störungen, die zu Dystonien führen können, gehören
Pantothenat-Kinase-assoziierte Neurodegeneration [PKAN] im Zusammenhang mit PANK2 Mutationen [zuvor Hallervorden-Spatz-Krankheit]
Verschiedene Lipidosen
Gehirn-Hypoxie
Zu den Medikamenten, die am häufigsten Dystonien auslösen, gehören
Antipsychotika (z. B. Phenothiazine, Thioxanthene, Butyrophenone)
Antiemetika (z. B. Metoclopramid, Prochlorperazin)
Klassifikation der Dystonien
Dystonien werden klassifiziert basierend auf
Ätiologie
Klinische Symptomatik
Die Ätiologie ist kategorisiert als
Vererbt: Hat eine nachgewiesene genetische Herkunft (früher als primär bekannt) und schließt Störungen mit autosomaler dominanter, autosomal-rezessiver, mitochondrialer oder X-chromosomaler Vererbung ein.
Idiopathisch: Kann sporadisch sein
Erworben: In Verbindung mit neuroanatomischen Anomalien aufgrund anderer Erkrankungen oder Medikamenten
Klinische Kriterien sind:
Ausbruch: Kann in jedem Alter auftreten, von der Kindheit bis ins hohe Erwachsenenalter
Körperverteilung: Kann fokal sein (begrenzt auf einen Körperteil), segmental (unter Einbeziehung ≥ 2 mehr zusammenhängender Körperteile, wie beispielsweise das obere und das untere Gesicht oder Gesicht und Hals), multifokal (unter Einbeziehung ≥ 2 nicht benachbarter Körperteile wie Hals und Bein), generalisiert (Rumpf plus 2 verschiedene Körperteile) oder hemikorporal (eine Hälfte des Körpers, auch Hemidystonie genannt)
Zeitliches Muster: Kann statisch, progressiv, paroxysmal oder persistent sein und tageszeitliche Variationen aufweisen oder durch bestimmte Aufgaben (aufgabenspezifische Dystonie) ausgelöst werden
Isoliert (Kein Hinweis auf eine andere Bewegungsstörung) oder kombiniert (Ddrch andere unwillkürliche Bewegungen [andere als Tremor] begleitet, aber überwiegend Dystonie)
Die zervikale Dystonie (Torticollis spasmodicus) – unwillkürliche Kontraktionen der Nackenmuskeln – ist die häufigste Dystonie.
Generalisierte Dystonien können vererbt sein oder Folge einer anderen Erkrankung oder eines anderen Arzneimittels sein (z. B. Antipsychotika).
Tipps und Risiken
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Primäre generalisierte Dystonie (-Dystonie)
Diese seltene Dystonie ist progressiv und charakterisiert durch anhaltende, oft bizarre Körperhaltungen. Sie wird häufig als autosomal-dominante Störung mit partieller Penetranz aufgrund von Mutationen im DYT1-Gen (pathogene Variante TOR1A) vererbt; bei einigen Familienmitgliedern ist das Gen nur minimal exprimiert. Einige Träger haben beispielsweise keine Symptome (eine Form der Erkrankung) oder nur einen dystonen Tremor.
Die Symptome einer primär generalisierten Dystonie beginnen meist in der Kindheit mit Inversion und Plantarflexion des Fußes beim Gehen. Zuerst kann die Dystonie nur den Rumpf oder ein Bein betreffen, sie schreitet aber oft fort und erfasst den ganzen Körper, wobei sie sich in der Regel kranialwärts bewegt. Patienten mit der schwersten Form können in nahezu fixierten Körperhaltungen verkrümmt und schließlich an den Rollstuhl gefesselt sein. Symptome, die im Erwachsenenalter beginnen, wirken sich in der Regel nur auf das Gesicht oder die Arme aus.
Die mentale Funktion ist meist erhalten.
Dopa-responsive Dystonie
Diese seltene Dystonie (auch Segawa-Krankheit genannt) wird autosomal-dominant (DYT5a, GTP-Cyclohydrolase 1-Gen [GTPCH1]) oder eine autosomal-rezessiv (DYT5b) vererbt (Tyrosin-Hydroxylase-Mangel).
Die Symptome einer Dopa-ansprechenden Dystonie beginnen üblicherweise in der Kindheit. Typischerweise ist zuerst ein Bein betroffen. Als Folge dessen tendieren die Kinder dazu, auf Zehenspitzen zu gehen. Die Symptome sind tagesabhängig, verschlimmern sich im Laufe des Tages und bessern sich nach dem Schlaf. Gehen wird zunehmend schwieriger, und Arme und Beine sind betroffen. Allerdings haben einige Kinder nur leichte Symptome wie Muskelkrämpfe nach sportlicher Betätigung. Manchmal erscheinen die Symptome später im Leben und ähneln denen von M. Parkinson. Die Bewegungen können langsam sein, es kann schwierig sein, das Gleichgewicht zu halten, und ein Tremor in den Händen kann in Ruhe auftreten.
Die Symptome verringern sich drastisch, wenn niedrige Dosen von Levodopa eingesetzt werden. Wenn Levodopa die Symptome lindert, bestätigt dies die Diagnose.
Fokale Dystonien
Fokale Dystonien betreffen einen einzelnen Teil des Körpers. Sie beginnen in der Regel bei Erwachsenen nach einem Alter von 20–30 Jahren.
Anfangs können die Posituren intermittierend vorkommen oder tätigkeitsbezogen sein (und werden somit wird manchmal als Krämpfe beschrieben). Die Bewegungen sind eher prominent bei Aktivität und geringer in Ruhe; diese Unterschiede nehmen mit der Zeit jedoch ab, was häufig zu einer Verkrümmung des betroffenen Körperteils und zu schwerer Behinderung führt. Schmerz ist allerdings ungewöhnlich, außer bei fokaler primärer Dystonie des Halses (zervikale Dystonie) und bei den Dystonien, die bei M. Parkinson auftreten, wenn das Ansprechen auf Levodopa nachzulassen beginnt (am häufigsten sind Auswirkungen auf die untere Extremität, die z. B. eine Inversion des Fußes verursachen).
Bewegungsinduzierte Dystonien bestehen aus tätigkeitsbezogenen fokalen dystonen Spasmen, die durch Ausführen erlernter Bewegungen ausgelöst werden (z. B. Schreibkrampf, Musiker-Dystonie, Yip der Golfspieler).
Die spasmodische Dysphonie besteht aus einer angestrengten, heiseren oder krächzenden Sprache, die durch eine fokale Dystonie der Larynxmuskeln bedingt ist.
Die zervikale Dystonie manifestiert sich in unwillkürlichen tonischen Kontraktionen oder intermittierenden Spasmen der Halsmuskulatur Es gibt zwei Formen:
Caput: Wenn die proximalsten Halswirbel (C1 oder C2) beteiligt sind
Collis: Wenn einer der unteren Halswirbel (C3 bis C7) beteiligt ist
Die Caput-Form (Torticaput) betrifft Muskeln, die den Schädel oder die Kopfgelenke bewegen; sie wird auch als Anterocaput, Laterocaput oder Retrocaput bezeichnet. Die Collis-Form betrifft Muskeln, die die unteren Halswirbel kontrollieren, und wird näher als Anterocollis, Laterocollis, Retrocollis oder Torticollis beschrieben.
Segmentale Dystonien
Diese Dystonien betreffen ≥ 2 benachbarte Körperteile.
Das Meige-Syndrom (Blepharospasmus plus oromandibuläre Dystonie) besteht aus unwillkürlichem Blinzeln, Zähneknirschen und Grimassieren und beginnt meist im späten Erwachsenenalter. Es ist von der bukkal-lingual-fazialen Chorea bei Spätdyskinesie und der tardiven Dystonie (eine Variante der Spätdyskinesien) zu unterscheiden.
Diagnose von Dystonien
Klinische Untersuchung
Die Diagnose der Dystonie ist klinisch.
Behandlung von Dystonien
Bei generalisierter Dystonie: Anticholinergika und/oder Muskelrelaxanzien
Bei fokaler oder segmentaler Dystonie: Botulinumtoxin-Injektionen zur Paralyse der Muskeln (Chemodenervation)
Teilweise neurooperativer Eingriff
Bei generalisierter Dystonie, wird in der Regel ein Anticholinergikum (Trihexyphenidyl, Benztropin) eingesetzt (1, 2); die Dosis wird langsam auf den Zielwert titriert. Ein Muskelrelaxans (meist Baclofen), ein Benzodiazepin (z. B. Clonazepam) oder beides kann von zusätzlichem Nutzen sein.
Eine generalisierte Dystonie, die schwer ist oder nicht auf Arzneimittel anspricht, kann mit Tiefenhirnstimulation des Globus pallidus interna (GPI), einem stereotaktischen neurochirurgischen Verfahren, behandelt werden. In einigen Fällen ist die stereotaktische unilaterale ablative Chirurgie des GPi angezeigt.
Bei fokalen oder segmentalen Dystonien oder bei generalisierter Dystonie, die hauptsächlich einen Teil des Körpers betrifft, ist die Behandlung der Wahl
Gereinigtes Botulinumtoxin Typ A oder B in die betroffenen Muskeln injiziert, mit oder ohne elektromyographische Anleitung und von einem erfahrenen Arzt.
Botulinumtoxin verringert übermäßige Muskelkontraktionen durch Chemodenervation, es ändert aber nichts an der abnormen Verschaltung im Gehirn, die die Dystonie verursacht. Die Injektion des Toxins ist am effektivsten bei Blepharospasmus und Tortikollis, sie kann aber auch bei den meisten anderen Formen fokaler Dystonie sehr effektiv sein. Die Dosierung variiert sehr stark. Die Behandlungen müssen alle 3–4 Monate wiederholt werden, da die Wirkungsdauer des Toxins begrenzt ist. Eine Wiederholung der Injektionen vor Ablauf der 3 Monate kann dazu führen, dass sich Antikörper gegen das Botulinumtoxin bilden und somit die Wirkung des Toxins abnimmt. Bei einigen Patienten führen wiederholte Injektionen, auch bei Dosierungsintervallen von mehr als 3 Monaten, zur Bildung von Antikörpern gegen das Toxin. Allerdings neutralisieren nicht alle diese Antikörper das Botulinumtoxin.
Literatur zur Behandlung
1. Dressler D, Altenmueller E, Bhidayasiri R, et al: Strategies for treatment of dystonia. J Neural Transm (Vienna) 123 (3):251–258, 2016. doi: 10.1007/s00702-015-1453-x Epub 2015 Sep 14.
2. Albanese A, Asmus F, Bhatia K, et al: EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol 18 (1):5–18, 2011. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03042.x
Wichtige Punkte
Dystonien verursachen anomale Körperhaltungen und/oder Bewegungen, die einem Tremor ähneln und anhaltend oder intermittierend sein können.
Fokale Dystonien sind häufig und beginnen in der Regel im Erwachsenenalter.
Generalisierte Dystonien können vererbt sein oder Folge einer anderen Erkrankung oder eines anderen Arzneimittels sein.
Die Diagnose wird klinisch gestellt.
Behandeln Sie generalisierte Dystonien mit Anticholinergika und/oder Muskelrelaxanzien; behandeln Sie fokale oder segmentale Dystonien und generalisierte Dystonien, die v. a. einen Körperteil beeinflussen, mit Botulinumtoxin-Injektionen.
