Die Notwendigkeit zur Behandlung einer Arrythmie richtet sich nach den Symptomen und den Risiken, die diese Arrhythmieform in sich birgt. Die Therapie richtet sich nach den Ursachen für die jeweilige Arrhythmieform. Im Bedarfsfall kann eine direkte antiarrhythmische Therapie mit antiarrhythmischen Medikamenten, Kardioversion-Defibrillation, implantierbaren Cardioverter-Defibrilatoren (ICDs), Schrittmachern (und eine spezielle Form des "Pacing", kardiale Resynchronisationstherapie), Katheterablation, Operation oder auch einer Kombination der genannten Therapieformen notwendig werden.
Schrittmacher registrieren elektrische Ereignisse und reagieren bei Bedarf mit der Abgabe von elektrischen Reizen an das Herz. Die Elektroden von permanenten Schrittmachern werden entweder bei einer Thorakotomie gelegt oder transvenös platziert. Die Elektroden temporärer Schrittmacher in der Notfalltherapie können auch an den Brustwänden platziert werden. Schrittmacherfunktionalität ist ebenfalls in implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) enthalten.
Filmed on location and with the assistance of the Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
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Diese Röntgenaufnahme zeigt einen Patienten mit einem Herzschrittmacher im linken oberen Brustkorb mit Ableitungen im rechten Vorhof (1) und rechten Ventrikel (2).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
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Indikationen für einen Schrittmacher
Die Indikationen für die Implantation eines Herzschrittmachers sind zahlreich (siehe Tabelle), beinhalten jedoch im Allgemeinen eine symptomatische Bradykardie oder einen hochgradigen atrioventrikulären Block (AV-Block). Einige Tachyarrhythmien können durch das sog. Overdrive-Pacing beendet werden. Hierbei wird der Ventrikel mit kurzen Sequenzen, die über der Eigenfrequenz des Patienten liegen, stimuliert. Nach dem Overdrive-Pacing wird die Schrittmacherfrequenz auf die gewünschte Frequenz reduziert. Geräte mit zusätzlicher Möglichkeit zur Kardioversion und Defibrillation eignen sich jedoch besser zur Therapie ventrikulärer Tachyarrhythmien (implantierbarer Kardioverterdefibrillator).
Indikationen für permanente Schrittmacher
Arrhythmie | Indiziert (aufgrund von Evidenz oder Expertenmeinung) | Möglicherweise indiziert und gestützt durch umfangreiche Evidenz oder Expertenmeinungen | Möglicherweise indiziert, aber weniger gut durch Evidenz oder Expertenmeinungen gestützt | Nicht angegeben oder schädlich |
|---|---|---|---|---|
Symptomatische Bradykardie mit Symptomen, die direkt mit der Bradykardie korrelieren Symptomatische Bradykardie durch lebenswichtige Medikamente (Alternativen kontraindiziert) | Symptomatische Bradykardie bei Patienten mit Tachy-Brady-Syndrom und bradykardiebedingten Symptomen Symptomatisch chronotrope Inkompetenz (Herzfrequenz kann die physiologischen Anforderungen nicht erfüllen) | — | Asymptomatische Bradykardie Symptome, die zu einer Bradykardie passen, von denen aber deutlich gezeigt werden konnte, dass sie nicht mit ihr in Verbindung stehen Symptomatische Bradykardie aufgrund wichtiger Medikamente Schlafbedingte Bradykardie | |
Jeder erworbene hochgradige AV-Block vom Typ II 3. oder 2. Grades unabhängig von den Symptomen, der nicht auf reversible oder physiologische Ursachen zurückzuführen ist Symptomatischer AV-Block, der sich trotz Behandlung möglicher Ursachen nicht auflöst AV-Block 3. oder 2. Grades oder HV-Intervall von ≥ 70 Millisekunden bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen, die mit Leitungsstörungen assoziiert sind (z. B. myotonische Dystrophie), unabhängig von den Symptomen Symptomatische Bradykardie bei Patienten mit Vorhofflimmern Symptomatischer AV-Block aufgrund lebenswichtiger Medikamente, die nicht abgesetzt werden können | AV-Block 2. Grades vom Typ II, 3. Grades oder hochgradiger AV-Block bei Patienten mit einer infiltrativen Kardiomyopathie (z. B. Herzsarkoidose oder Amyloidose) und einer Lebenserwartung von > 1 Jahr PR-Intervall > 240 Millisekunden und Linksschenkelblock bei Patienten mit laminalen A/C-Genmutationen (einschließlich Extremitäten- und Emery-Dreifuss-Muskeldystrophien) und einer Lebenserwartung > 1 Jahr AV-Block 1. oder 2. Grades vom Typ I mit Symptomen, die eindeutig auf den AV-Block zurückzuführen sind | Symptomatischer AV-Block 2. oder 3. Grades aufgrund von Schilddrüsenfunktionsstörungen ohne Beachtung der Reversibilität PR-Intervall > 240 ms, QRS-Dauer > 120 ms oder faszikulärer Block bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen im Zusammenhang mit Leitungsanomalien (z. B. Myotondystrophie) bei einer Lebenserwartung von > 1 Jahr | AV-Block 1. Grades, Typ I-AV-Block 2. Grades oder 2:1-AV-Block auf der Ebene des AV-Knotens bei Patienten, die asymptomatisch sind AV-Block 1. Grades, Typ I-AV-Block 2. Grades oder 2:1-AV-Block auf der Ebene des AV-Knotens bei Patienten mit Symptomen, die nicht auf den AV-Block zurückzuführen sind AV-Block, der sich wahrscheinlich löst oder nicht wiederkehrt (z. B. aufgrund von Medikamententoxizität oder Lyme-Borreliose, oder asymptomatisch auftretend während eines vorübergehenden Anstiegs des Vagustonus) | |
Tachyarrhythmien† | Anhaltende, pausenabhängige VT (einschließlich ventrikulärer Torsade-de-Pointes-Tachykardie) | Hochrisiko-Patienten mit angeborenem Long-QT-Syndrom Symptomatische, rezidivierende SVT, reproduzierbar zu beenden durch Schrittmachertherapie, wenn Ablation und/oder Medikamente nicht wirksam sind (außer, wenn es eine akzessorische AV-Verbindung gibt, die in der Lage zu hochfrequenter antegrader Leitung ist) | Prävention von symptomatischem, wiederkehrendem Vorhofflimmern, das nicht auf Medikamente anspricht, wenn gleichzeitig eine Sinusknotendysfunktion vorliegt | Häufige oder komplexe ventrikuläre Ektopie ohne anhaltende VT, wenn kein Long-QT-Syndrom vorliegt Torsades de pointes mit reversiblen Ursachen Prävention von Vorhofflimmern bei Patienten ohne eine weitere Indikation für die Stimulation |
Nach akutem Myokardinfarkt* | Pesistierender AV-Block 2. Grades vom Typ II, hochgradig oder 3. Grades | Keine | Keine | Vorübergehender AV-Block Erworbener Schenkelblock oder Faszikelblock ohne AV-Block 2. oder 3. Grades |
Synkope bei Patienten mit einem HV-Intervall von ≥ 70 Millisekunden oder Nachweis eines infranodalen Blocks bei elektrophysiologischer Untersuchung Alternierender Schenkelblock | Faszikulärer und Schenkelblock bei Patienten mit Kearns-Sayre-Syndrom bei einer Lebenserwartung von > 1 Jahr | QRS-Verlängerung > 110 Millisekunden bei Patienten mit Anderson-Fabry-Krankheit Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und LVEF 36-50% und LBBB (QRS ≥ 150 ms) im Rahmen einer kardialen Resynchronisationstherapie (CRT), wenn die Lebenserwartung mehr als 1 Jahr beträgt | Faszikulärer und Schenkelblock mit 1:1 AV-Überleitung bei asymptomatischen Patienten | |
Fortgeschrittener AV-Block 2. oder 3. Grades, der symptomatische Bradykardie, ventrikuläre Dysfunktion oder geringe Herzleistung zur Folge hat Sinusknotendysfunktion, die mit Symptomen während einer nicht altersgemäßen Bradykardie korreliert Postoperativer, hochgradiger AV-Block 2. oder 3. Grades, bei dem eine Auflösung nicht erwartet wird oder der ≥ 7 Tage nach der Operation anhält Angeborener AV-Block 3. Grades mit einem breiten QRS-Ersatzrhythmus, komplexer ventrikulärer Ektopie oder ventrikulärer Dysfunktion Angeborener AV-Block 3. Grades bei Säuglingen mit einer ventrikulären Rate von < 55 Schläge/min oder mit einer angeborenen Herzerkrankung und einer ventrikulären Rate von < 70 Schläge/Minute Anhaltende pausenabhängige VT, mit oder ohne verlängertem QT-Intervall, wenn die Effektivität der Schrittmachertherapie belegt wurde | Angeborene Herzkrankheit und Sinusbradykardie, um wiederkehrenden Episoden von intraatrialer Reentrytachykardie zu verhindern Angeborener AV-Block 3. Grades, der nach dem 1 Lebensjahr anhält, wenn die durchschnittliche Herzfrequenz < 50 Schläge/Minute beträgt, die Ventrikelfrequenz abrupt 2- oder 3-mal so lange wie die grundlegende Zykluslänge pausiert oder Symptome aufgrund chronotroper Inkompetenz auftreten Asymptomatische Sinusbradykardie bei Kindern mit einer komplexen angeborenen Herzerkrankung und einem Ruhepuls von < 40 Schläge/Minute oder Pausen von > 3 Sekunden in der ventrikulären Frequenz Patienten mit einer angeborenen Herzkrankheit und eingeschränkter Hämodynamik aufgrund einer Sinusbradykardie oder dem Verlust der AV-Synchronität Ungeklärte Synkopen bei Patienten, bei denen eine angeborene Herzkrankheit operativ behandelt wurde und sich durch einen vorübergehenden AV-Block 3. Grades mit residualem Faszikelblock Komplikationen ergaben | Vorübergehender postoperativer AV-Block 3. Grades, der in einen Sinusrhythmus mit residualem bifaszikulären Block konvertiert Angeborener AV-Block 3. Grades, bei asymptomatischen Säuglingen, Kindern, Jugendlichen oder jungen Erwachsenen mit einer akzeptablen ventrikuläre Frequenz, einem schmalen QRS-Komplex, und normaler Ventrikelfunktion Asymptomatische Sinusbradykardie nach biventrikulärer Korrektur einer angeborenen Herzerkrankung und einem Ruhepuls von < 40 Schlägen/Minute oder Pausen der ventrikulären Frequenz von > 3 Sekunden | Vorübergehender postoperativer AV-Block, wenn die AV-Überleitung in den Normalzustand zurückkehrt Asymptomatischer postoperativer bifaszikulärer Block mit oder ohne AV-Block 1. Grades und ohne vorherigen vorübergehenden AV-Block 3. Grades Asymptomatischer AV-Block Typ I 2. Grades Asymptomatische Sinusbradykardie, wenn das längste RR-Intervall < 3 Sekunden andauert und die minimale Herzfrequenz > 40 Schläge/Minute beträgt | |
Hypersensitives Karotissinussyndrom und neurokardiogenene Synkopen† | Wiederkehrende Synkopen durch spontan auftretende Karotissinusstimulation oder Karotissinusdruck, der eine Asystolie von > 3 Sekunden induziert | Wiederkehrende Synkopen ohne ersichtliche auslösende Ereignisse und mit einer hpyersensitiven kardioinhibitorischen Reaktion (d. h. durch Karotissinusdruck induzierte Asystolie von > 3 Sekunden) | Deutlich symptomatische neurokardiogenene Synkopen mit klinisch dokumentierter oder während Kipptischuntersuchung auftretender Bradykardie | Hyperaktive kardioinhibitorische Reaktion auf Karotissinusstimulation ohne Symptome oder mit vagen Symptome (z. B. Schwindel, Benommenheit) Situative vasovagale Synkopen, die durch Vermeidung verhindert werden können |
Nach Herztransplantation† | Unangemessene oder symptomatische Bradykardie, die andauert oder voraussichtlich andauern wird Andere etablierten Indikationen für permanente Schrittmachertherapie | Keine | Länger andauernde oder wiederkehrende relative Bradykardie, die die Rehabilitation oder Entlassung nach der postoperativen Erholung einschränkt Synkopen nach der Transplantation, auch wenn eine Bradyarrhythmie nicht nachgewiesen wurde | Keine |
Gleich wie die etablierten Indikationen für Sinusknotendysfunktion oder AV-Block | Medikamentenrefraktäre symptomatische Patienten mit signifikanter Obstruktion des LV-Ausflusskanals in Ruhe oder provoziert | Keine | Asymptomatische oder medizinisch kontrollierte hypertrophe Kardiomyopathie Symptomatische hypertrophe Kardiomyopathie ohne Anzeichen einer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes | |
Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) bei Patienten mit schwerer systolischer Herzinsuffizienz† | CRT (mit oder ohne implantierbaren Kardioverter-Defibrillator [ICD]) bei Patienten mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 35%, LBBB, QRS-Dauer ≥ 0,15 Sekunden, Sinusrhytmus und Symptomen eines Herzversagens nach NYHA Klasse II, Klasse III oder ambulanter Klasse IV bei optimaler medizinischer Behandlung | CRT (mit oder ohne implantierbaren Kardioverter-Defibrillator [ICD]) bei Patienten mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 35%, Sinusrhytmus, LBBB, QRS-Dauer 0,12–0,149 Sekunde, und Symptomen eines Herzversagens nach NYHA-Klasse II, Klasse III oder ambulanter Klasse IV bei optimaler medizinischer Behandlung CRT für Patienten mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 35%, Sinus Rhythmus, nicht-LBBB, QRS-Dauer ≥ 0,15 Sekunde und Symptomen eines Herzversagens nach NYHA-Klasse III oder ambulanter Klasse IV bei optimaler medizinischer Behandlung CRT für Patienten mit LVEF ≤ 35% bei AF, die sonst die Kriterien für die CRT-und AV-Knoten-Ablation erfüllen oder eine pharmakologische Therapie, die eine nahezu 100% ventrikuläre Stimulation ermöglichen wird CRT für Patienten mit LVEF ≤ 35%, die neue oder Ersatzgeräte mit erwarteter > 40%iger ventrikulärer Stimulation erhalten | LVEF ≤ 30% verursacht durch ischämische Herzkrankheit)im Sinusrythmus, QRS-Dauer ≥ 0,15 Sekunde und Symptomen eines Herzversagens nach NYHA-Klasse III bei optimaler medizinischer Behandlung LVEF ≤ 35%, Sinusrhythmus, Nicht-LBBB, QRS-Dauer 0,12–0,149 Sekunden und Symptome einer Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse III oder der ambulanten Klasse IV bei optimaler medizinischer Therapie LVEF ≤ 35%, Sinusrhythmus, nicht LBBB, QRS-Dauer ≥ 0,15 s und NYHA-Klasse II Symptome eines Herzversagens bei optimaler medikamentöser Therapie | NYHA-Klasse-I- oder -II-Herzinsuffizienzsymptome und nicht-LBBB-QRS-Muster mit QRS-Dauer < 0,15 Sekunden Komorbidität und/oder Gebrechlichkeit, die das Überleben mit guten funktionellen Status auf < 1 Jahr begrenzt |
AF = Vorhofflimmern; AV = atrioventrikulär; BBB = Schenkelblock; EF = Ejektionsfraktion; HV-Intervall = Intervall vom HIS-Signal bis zum Beginn des ersten ventrikulären Signals; ICD = implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, LBBB = Linksschenkelblock; LV = linksventrikulär; NYHA = New York Heart Association; SVT = supraventrikuläre Tachykardie; VT = ventrikuläre Tachykardie. | ||||
MERKE: Die in der obigen Tabelle beschriebenen Indikationen basieren auf Richtlinien in den folgenden Fußnoten: * Adapted from Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. J Am Coll Cardiol 2018, 25701. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.044 † Adapted from Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation 117(21):e350–e408, 2008 and Circulation 127(3):e283–e352, 2013. | ||||
Typen von Herzschrittmachern
Die verschiedenen Arten von Schrittmachern werden durch 3 bis 5 Buchstaben gekennzeichnet (siehe Tabelle Schrittmachercodes). Die Buchstaben zeigen an, welche Kammern stimuliert werden, welche Kammern erkannt werden, auf welche Art der Schrittmacher auf die erkannte Rhythmusstörung antwortet (inhibierend oder stimulierend), ob die Herzfrequenz bei sportlicher Betätigung erhöht wird (frequenzadaptierte Schrittmacher) und ob mehrere Herzkammern stimuliert werden (beide Vorhöfe, beide Kammern oder mehr als eine Schrittmacherelektrode in einer Herzkammer). Ein VVIR-Schrittmacher z. B. stimuliert die Kammer (V), nimmt Ereignisse in der Kammer wahr (V), inhibiert als Antwort auf das wahrgenommene Ereignis die Stimulation (I) und kann bei körperlicher Belastung die Frequenz erhöhen (R).
VVI - und DDD-Schrittmacher sind die am häufigsten verwendeten Gerätetypen. Sie bieten beide gleichwertige Überlebenschancen. Physiologische Schrittmacher (AAI, DDD, VDD) scheinen jedoch im Vergleich zu VVI-Schrittmachern eher das Risiko von Vorhofflimmern (AF) und einer Herzinsuffizienz zu verringern und etwas besser zu einer höheren Lebensqualität beizutragen.
Zu den Fortschritten in der Entwicklung von Herzschrittmachern zählen der niedrigere Stromverbrauch, neue Batterietypen und corticosteroidbeschichtete Elektroden (reduzieren die Schrittmacherreizschwelle); sie alle tragen zu einer längeren Funktionsdauer der Schrittmacher bei. Der Moduswechsel bezieht sich auf den automatischen Wechsel im Stimulationsmodus bei wahrgenommenen Ereignissen (z. B. bei VHF Wechsel von DDDR- in VVIR-Modus). Kabellose ventrikuläre Schrittmacher, die aus einem kombinierten Impulsgenerator und "Leads" bstehen, die vollständig im rechten Ventrikel enthalten sind, wurden kürzlich eingeführt. Sie werden transvenös mit speziell entwickelten Verabreichungssystemen platziert und im rechten Ventrikel durch Schrauben oder Zinken gehalten. Die gegenwärtig verwendeten bleifreien Herzschrittmacher sind ungefähr 1 ml groß, 2 Gramm schwer und haben eine VVI- oder VVIR-Konfiguration.
Beispiele für Schrittmachercodes*
I | II | III | IV | V |
|---|---|---|---|---|
Stimulationsort | Registrierungsort | Reaktion auf registriertes Signal | Frequenzadaption | Multifokale Stimulation |
A = Atrium | A = Atrium | O = Keine | O = Nicht programmierbar | O = Keine |
V = Ventrikel | V = Ventrikel | I = Inhibiert Schrittmacher | A = Atrium | |
D = Dual (beide) | D = Dual (beide) | T = Triggert Schrittmacher, die Ventrikel zu stimulieren | R = adaptiv | V = Ventrikel |
D = Dual (beide): inhibierend für in den Venrikeln registrierte Signale; aktivierend für im Atrium registrierte Signale | D = Dual (beide) | |||
* Der Herzschrittmachercode wird durch 3 bis 5 Buchstaben definiert (hier definiert durch die Positionen I bis V). Jeder der Buchstaben kann für jede bestimmte Position verwendet werden. Zum Beispiel kann in der Position I der Buchstabencode A, V oder D sein. In Position III kann der Buchstabencode O, I, T oder D und so weiter sein. | ||||
Komplikationen beim Gebrauch von der Schrittmachern
Herzschrittmacher können Fehlfunktionen aufweisen
übergreifende Ereignisse
unterschwellige Ereignisse
Versagen zu schlagen
Fehlende Erfassung
Pacing mit einer abnormalen Rate
Tachykardien sind eine besonders häufige Komplikation. Frequenzadaptierte Schrittmacher können die Stimuli als Reaktion auf eine Erschütterung, Muskelarbeit oder spannungsinduziert aufgrund magnetischer Felder während einer MRT-Untersuchung erhöhen. Bei einer Herzschrittmacher-vermittelten Tachykardie erkennt ein normal funktionierender Zweikammer-Herzschrittmacher einen ventrikulären vorzeitigen oder schrittweisen Schlag, der auf das Atrium übertragen wird (d. h. über den AV-Knoten oder einen retrograd leitenden Nebenweg), der eine ventrikuläre Stimulation in einem schnellen, sich wiederholenden Zyklus auslöst.
Zusätzlich entstehen bei einem normal funktionierenden Gerät Komplikationen: durch die sog. Crosstalk-Inhibition, bei der die Wahrnehmung eines Vorhofstimulationsimpulses vom Ventrikelkanal eines Zweikammerschrittmachers zu einer Inhibition der Ventrikelstimulation führt; durch das Schrittmachersyndrom, bei dem eine durch Ventrikelstimulation induzierte AV-Asynchronie vorübergehende unbestimmte zerebrale Symptome (z. B. Benommenheit), zervikale Symptome (z. B. Pulsationen im Halsbereich) oder respiratorische Beschwerden (z. B. Dyspnoe) verursachen kann. Das Schrittmachersyndrom wird durch die Wiederherstellung der AV-Synchronität durch Vorhof-Stimulation (AAI), Single-lead Vorhofsensing und ventrikuläre Stimulation (VDD) oder Zweikammer-Stimulation (DDD), jedoch am häufigsten durch letztere, behandelt.
Die Schrittmacherfunktion kann durch elektromagnetische Quellen (wie Diathermie bei Operationen und MRT-Untersuchungen) gestört werden. Das MRT kann möglicherweise durchgeführt werden, wenn sich das Schrittmacheraggregat und die Elektroden nicht im Magnetfeld befinden. Mobiltelefone und elektronische Sicherheitsgeräte sind potenzielle Störquellen für Schrittmacher. Telefone sollten nicht in unmittelbarer Nähe des Schrittmachers getragen werden. Der normale Gebrauch von Mobiltelefonen ist jedoch unproblematisch. Metalldetektoren können bedenkenlos passiert werden, solange sich der Schrittmacherträger nicht länger in der Detektorzone aufhält.
