Unterbauchschmerzen kommen häufig in der frühen Schwangerschaft vor und können schwere oder leichte Erkrankungen begleiten. Einige Störungen, die Unterbauchschmerzen hervorrufen, können auch zu vaginaler Blutung führen. Die Blutung kann bei einigen dieser Erkrankungen (z. B. rupturierte ektope Schwangerschaft, rupturierte hämorrhagische Gelbkörperzyste) massiv sein, was gelegentlich ein hämorrhagischer Schock zur Folge hat.
Die Ursachen oberer und generalisierter Bauchschmerzen sind ähnlich denen bei nichtschwangeren Patientinnen.
Ätiologie
Ursachen für Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft (siehe Tabelle Ursachen von Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft) können sein
Schwangerschaftsabhängig
Gynäkologisch
Nicht gynäkologisch
Manchmal lässt sich keine bestimmte Ätiologie feststellen.
Die häufigsten geburtshilflichen Ursachen für Beckenschmerzen in der frühen Schwangerschaft sind
Normale Veränderungen in der Schwangerschaft
Spontanabort (drohend, unvermeidlich, inkomplett, komplett, misslungen oder septisch)
Die häufigste schwere schwangerschaftsabhängige Ursache ist
Rupturierte ektope Schwangerschaft
Zu den gynäkologischen Ursachen gehört die Adnextorsion, die häufiger während der Schwangerschaft aufritt, weil der Gelbkörper die Ovarien vergrößert, wodurch das Risiko für eine Torsion des Ovars um seine Befestigung zunimmt.
Zu den häufigen nicht gynäkologischen Ursachen gehören verschiedene Erkrankungen des Gastrointestinal- und Urogenitaltrakts:
Virale Gastroenteritis
In der Spätschwangerschaft können Beckenschmerzen durch Wehen, geburtshilfliche Komplikationen oder eine der vielen nichtobstetrischen Ursachen für Beckenschmerzen verursacht werden.
Ursachen von Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostischer Ansatz* |
|---|---|---|
Schwangerschaftsabhängige Erkrankungen | ||
Normale Veränderungen in der Schwangerschaft, einschließlich derjenigen aufgrund von Dehnung und Wachstum des Uterus und des umgebenden Bindegewebes | Krampfhaftes Gefühl oder Druck im Unterbauch, Becken, unteren Rücken oder eine Kombination davon Manchmal bei Bewegung plötzlicher, stechender Schmerz (Rundbandschmerz) | Routinemäßige pränatale Untersuchung mit mütterlichen Vitalzeichen, Bauchuntersuchung, manchmal gynäkologische Untersuchung und Abhören der fetalen Herzfrequenz (je nach Schwangerschaftsalter) Gelegentlich Sonographie des Beckens Bewertung auf ektope Schwangerschaft oder andere Zustände, wenn der Verdacht besteht |
Bauch- oder Beckenschmerzen, die oft plötzlich, lokalisiert und konstant (nicht krampfartig) auftreten, gewöhnlich mit vaginalen Blutungen Geschlossener Muttermund Keine fetalen Herztöne Möglicherweise hämodynamische Instabilität bei rupturierter Extrauteringravidität Gelegentlich eine tastbare Adnexraumforderung | Quantitative Beta-hCG-Messung, die alle 2 Tage wiederholt wird, wenn die Diagnose unsicher ist Komplettes Blutbild Sonographie des Beckens Gelegentlich, Endometriumprobe Laparoskopie oder, wenn der Patient hämodynamisch instabil ist, Laparotomie | |
Spontanabort (drohend, beginnend, inkomplett, komplett, verhalten) | Krampfartige, diffuse Unterleibsschmerzen, oft mit vaginalen Blutungen Offene oder geschlossene Muttermund abhängig von der Art der Abtreibung (siehe Tabelle Ursachen von vaginalen Blutungen bei erwachsenen Frauen) | Auskultation der fetalen Herzfrequenz Quantitative Beta-hCG-Messung, die alle 2 Tage wiederholt wird, wenn die Diagnose unsicher ist Komplettes Blutbild Sonographie des Beckens |
In der Regel eine kürzlich erfolgte induzierte oder spontane Abtreibung (das Risiko ist höher, wenn die Abtreibung ohne entsprechend geschultes Personal und Ausrüstung durchgeführt wurde oder wenn sie selbst eingeleitet wurde) Fieber, Schüttelfrost, ständige Bauch- oder Beckenschmerzen Vaginale Blutungen und/oder eitriger vaginaler Ausfluss Uterusempfindlichkeit Offener Muttermund | Bewertung wie bei Spontanabort plus Untersuchung auf sexuell übertragbare Infektionen und Vaginitis | |
Gynäkologische Erkrankungen | ||
Myomdegeneration | Plötzlich auftretende, dumpfe oder stechende, meist starke Beckenschmerzen, oft mit Übelkeit, Erbrechen und Fieber Gelegentlich vaginale Blutungen Uterusempfindlichkeit | Sonographie MRT (nur wenn die Diagnose unsicher ist) |
Plötzliches Auftreten von lokalisierten Beckenschmerzen, die stark und intermittierend sein können (wenn sich die Torsion spontan auflöst) Häufig Übelkeit, Erbrechen | Doppler-Sonographie | |
Rupturierte Gelbkörperzyste | Lokalisierte Bauch- oder Beckenschmerzen Gelegentlich vaginale Blutungen Meist plötzlich einsetzend | Sonographie Komplettes Blutbild |
Entzündliche Erkrankungen des Beckens (selten während der Schwangerschaft) | Purulenter zervikovaginaler Ausfluss Signifikante zervikale Bewegung, Uterus- und/oder Adnexschmerzen Häufig Fieber und/oder abnormale vaginale Blutungen | Untersuchung auf sexuell übertragbare Infektionen und Vaginitis Leukozytenzahl |
Gutartiger oder bösartiger Ovarialtumor | Dumpfer Bauchschmerz oder -druck Manchmal Gewichtsverlust Gelegentlich Bauchdeckenspannung und Aszites Manchmal Risikofaktoren für Ovarialkarzinom | Sonographie Tumormarker Gegebenenfalls diagnostische Laparoskopie |
Ovarielles Hyperstimulationssyndrom | Verwendung von Fertilitätsmedikamenten für die aktuelle Schwangerschaft Dumpfer Bauchschmerz oder -druck Bei mäßiger oder schwerer Gewichtszunahme, Bauchdeckenspannung und Aszites, akuter Nierenerkrankung, Pleuraerguss oder disseminierter intravaskulärer Gerinnung | Sonographie Komplettes Blutbild Umfangreiches metabolisches Panel |
Nichtgynäkologische Erkrankungen | ||
In der Regel anhaltende diffuse oder lokalisierte Bauchschmerzen, Empfindlichkeit Gelegentlich atypische Lokalisation (z. B. im rechten oberen Quadranten) oder Eigenschaften (mild krampfartig, keine peritonealen Anzeichen) verglichen mit Schmerzen bei nicht schwangeren Patientinnen; der Appendix kann sich aufgrund des vergrößerten Uterus in einer anderen Position befinden Manchmal peritoneale Zeichen Manchmal Übelkeit, Erbrechen oder Appetitlosigkeit | Becken-/abdomineller Ultraschall, gefolgt von MRT, wenn die Ultraschalluntersuchung nicht schlüssig ist; Erwägung einer CT, wenn eine MRT nicht leicht verfügbar ist Leukozytenzahl oder C-reaktives Protein | |
Suprapubische Beschwerden, oft mit Beteiligung der Harnblase (z. B. Brennen, häufiges Wasserlassen, Harndrang) Manchmal Fieber, Schüttelfrost und/oder Flankenschmerzen (das Risiko einer Pyelonephritis ist in der Schwangerschaft erhöht) | Urinanalyse und Urinkultur | |
Sich verändernde Schmerzen (krampfartig oder anhaltend) an verschiedenen Lokalisationen, häufig mit Diarrhö, gelegentlich schleimig oder blutig Manchmal Fieber Gewöhnlich eine bekannte Anamnese von entzündlichen Darmkrankheiten | Manchmal fäkales Calprotectin Manchmal Endoskopie | |
Akute Übelkeit und Erbrechen, in der Regel bei Patienten, die eine abdominale Operation hatten, eine intraabdominale Malignität haben oder manchmal eine inkarzerierte Hernie während der Untersuchung festgestellt wurde Koliken, Erbrechen, keine Darmbewegungen oder Blähungen Aufgetrieben, tympanisches Abdomen In der Regel Anamnese einer abdominalen Operation (die zu Adhäsionen führt), ein bösartiger Tumor im Bauchraum oder manchmal eine bei der Untersuchung festgestellte eingeklemmte Hernie Kann durch Appendizitis verursacht werden oder bei Patienten mit Appendizitis auftreten | Untersuchung wie bei Extrauteringravidität Abdomenübersichtsaufnahmen im Liegen und Stehen, Ultraschall und ggf. CT (bei unklaren Röntgen- und Ultrasonographie) | |
Gewöhnlich Erbrechen, Diarrhö Keine Peritonealzeichen | Manchmal auch Stuhltests (bei Verdacht auf bakterielle oder parasitäre Infektionen) | |
Beta-hCG = Beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins; STIs = sexuell übertragbare Infektionen. | ||
* Bei allen schwangeren Patientinnen sollten bei der Beurteilung der Symptome die mütterlichen Vitalzeichen, die körperliche Untersuchung und die Beurteilung des fetalen Status mittels Überwachung der fetalen Herzfrequenz oder Ultraschalluntersuchung berücksichtigt werden. | ||
Abklärung
Bei der Untersuchung von Patientinnen mit Beckenschmerzen in der Frühschwangerschaft sollten potenziell schwerwiegende, behandelbare Ursachen ausgeschlossen werden (z. B. rupturierte oder nicht rupturierte Extrauteringravidität, septischer Abort, Appendizitis).
Anamnese
Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte den voraussichtlichen Geburtstermin (und die Angabe, ob dieser auf der letzten Regelblutung oder auf einer Ultraschalluntersuchung beruht), alle Risikofaktoren für geburtshilfliche Komplikationen sowie frühere Tests oder Komplikationen während der aktuellen Schwangerschaft enthalten. Sie sollte alle Ereignisse, die mit dem Auftreten der Schmerzen in Verbindung stehen (z. B. ein physisches Trauma), und die Merkmale der Schmerzen enthalten: Auftreten (plötzlich oder allmählich), Ort (lokalisiert oder diffus), Charakter (krampfartig, kolikartig oder stechend), Muster (konstant oder intermittierend) und Auswirkungen von Bewegung. Jedes Fieber, Schüttelfrost, vaginale Blutungen oder Ausfluss sollten vermerkt werden. Eine selbst herbeigeführte oder illegale Beendigung der Schwangerschaft in der Anamnese deutet auf einen septischen Abort hin, aber das Fehlen einer solchen Anamnese schließt diese Diagnose nicht aus.
Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte auch urogenitale und gastrointestinale Symptome umfassen, die auf eine Ursache hindeuten.
Wichtige urogenitale Symptome und vermutete Ursachen sind
Scheidenblutung: Ektopische Schwangerschaft oder Abtreibung
Synkope oder Beinahesynkope: Eileiterschwangerschaften
Harnfrequenz, Dringlichkeit oder Dysurie: Harnwegsinfektion
Vaginaler Ausfluss mit Fieber: Adnexitis
Wichtige gastrointestinale Symptome und vermutete Ursachen sind
Durchfall: Gastroenteritis, entzündliche Darmerkrankung, oder Reizdarmsyndrom
Erbrechen: Aufgrund vieler Erkrankungen, einschließlich Gastroenteritis und Darmverschluss
Verstopfung oder Obstipation:Darmverschluss, Reizdarm oder eine Funktionsstörung
Die Anamnese sollte die Gravidität (Anzahl der bestätigten Schwangerschaften), die Parität (Anzahl der Früh- und Termingeburten) und die Anzahl der Schwangerschaftsabbrüche (spontan oder induziert) umfassen sowie Fragen zu Erkrankungen, die bekanntermaßen Beckenschmerzen verursachen können (z. B. entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarmsyndrom, Nephrolithiasis, ektope Schwangerschaft, spontaner Schwangerschaftsabbruch). Risikofaktoren für diese Erkrankungen sollten identifiziert werden.
Zu den wichtigsten Risikofaktoren für eine ektope Schwangerschaft gehören
Zurückliegende Extrauteringravidität (am wichtigsten)
Frühere abdominelle Operationen (insbesondere Eileiteroperationen, z. B. Tubenligatur)
Eileiteranomalien (z. B. Hydrosalpinx)
Derzeitige Verwendung eines Intrauterinpessars
In-vitro-Fertilisation bei laufender Schwangerschaft
Weitere Risikofaktoren für eine Eileiterschwangerschaft sind eine sexuell übertragbare Infektion oder eine entzündliche Beckenerkrankung in der Vorgeschichte, die derzeitige Verwendung von oralen Östrogen-/Gestagen-Kontrazeptiva, Zigarettenrauchen, Unfruchtbarkeit und ein früherer spontaner oder induzierter Schwangerschaftsabbruch.
Zu den Risikofaktoren für einen Spontanabort gehören
Alter > 35 Jahre
Zurückliegender Spontanabort
Zigarettenrauchen
Illegale Drogen oder andere Substanzen (z. B. Kokain, möglicherweise Alkohol oder hohe Dosen von Koffein)
Uterusanomalien (z. B. Leiomyom, Adhäsionen)
Zu den Risikofaktoren für einen Darmverschluss gehören
Zurückliegender chirurgischer Eingriff am Abdomen
Hernie
Intraabdominale Malignität
Körperliche Untersuchung
Die Untersuchung von Patientinnen während der Schwangerschaft sollte eine routinemäßige pränatale Untersuchung zur Beurteilung des mütterlichen und fetalen Status umfassen, einschließlich
Bewertung der mütterlichen Vitalzeichen
Bauchuntersuchung zur Bestimmung des Fundusstands
Gelegentlich, Beckenuntersuchung
Beurteilung des fetalen Status mittels Auskultation der fetalen Herzfrequenz
Gegebenenfalls Sonographie des Beckens (abhängig von den Symptomen und dem Gestationsalter)
Bei der körperlichen Untersuchung zur Beurteilung der Beckenschmerzen wird auch festgestellt, ob die Vitalzeichen auf Fieber und Anzeichen einer Hypovolämie (Hypotonie, Tachykardie) hinweisen.
Der Bauch wird hinsichtlich Druckempfindlichkeit, Peritonealzeichen (Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke, Abwehrspannung) und Uterusgröße abgetastet und auf Tympanie perkutiert.
Die gynäkologische Untersuchung umfasst eine Inspektion der Zervix auf Ausfluss, Dilatation und Blutungen. Falls vaginaler oder zervikaler Ausfluss vorhanden ist, sollten bei Verdacht auf Vaginitis oder Zervizitis Proben entnommen und auf Infektionen untersucht werden.
Mittels bimanueller Untersuchung wird auf Portio-Schiebeschmerz, Adnextumoren oder Druckschmerzhaftigkeit und die Uterusgröße untersucht. Besteht der Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft, sollte die Beckenuntersuchung sorgfältig durchgeführt werden, ohne einen übermäßigen Druck auf die Adnexe auszuüben, was zur Ruptur einer Eileiterschwangerschaft führen könnte.
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Hämodynamische Instabilität (Hypotonie und/oder Tachykardie)
Synkope oder Beinahesynkope
Peritonealzeichen (Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke, Abwehrspannung)
Fieber, Schüttelfrost und/oder eitriger vaginaler Ausfluss
Interpretation der Befunde
Bestimmte Befunde geben Hinweise auf die Ursachen von Unterbauchschmerzen, sind aber nicht immer diagnostisch beweisend (siehe Tabelle Ursachen von Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft).
Bei allen Frauen mit Unterbauchschmerzen in der Frühschwangerschaft muss die schwerwiegendste Ursache, eine Extrauteringravidität, unabhängig anderer Befunde ausgeschlossen werden. Schwangerschaftsunabhängige Ursachen von Unterbauchschmerzen (z. B. akute Appendizitis) müssen immer in Betracht gezogen und wie bei nicht schwangeren Frauen untersucht werden.
Wie bei allen Patienten sind Zeichen einer peritonealen Reizung (z. B. fokale Schmerzempfindlichkeit, Abwehrspannung, Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke) bedenklich. Häufige Ursachen sind Blinddarmentzündung, rupturierte Extrauteringravidität und seltener rupturierte Ovarialzyste. Allerdings schließt das Fehlen einer peritonealen Reizung nicht solche Erkrankungen aus, sodass in hohem Maße an sie gedacht werden müssen.
Zu den Befunden, die auf eine Ursache hindeuten, gehören:
Eine vaginale Blutung, die von Schmerzen begleitet ist: Spontanabort oder eine Extrauteringravidität.
Ein offener Muttermund oder durch die Zervix oder die Vagina hindurchtretendes Gewebe: Im Allgemeinen ein unvermeidbarer, inkompletter oder kompletter Abort.
Fieber, Schüttelfrost und eitriger vaginaler Ausfluss: Septischen Abort (insbesondere bei Patientinnen mit vorausgegangenem instrumentellen Eingriff am Uterus oder illegal versuchter Beendigung der Schwangerschaft).
Entzündliche Erkrankungen des Beckens sind während der Schwangerschaft selten, können aber auftreten.
Tests
Besteht der Verdacht auf eine geburtshilfliche Ursache der Beckenschmerzen, sollten eine quantitative Messung des beta-hCG und ein Gesamtblutbild durchgeführt werden,
Hat die Patientin außerdem vaginale Blutungen oder besteht der Verdacht auf innere Blutungen, werden Blutgruppe und Rhesustypisierung durchgeführt. Bei hämodynamischer Instabilität (mit Hypotonie, anhaltender Tachykardie oder beidem) sollte eine Kreuzprobe des Blutes genommen und der Fibrinogenspiegel, die Fibrinspaltprodukte und die Prothrombinzeit/partielle Thromboplastinzeit (PT/PTT) bestimmt werden.
Bei Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft können vorab Nieren- und Leberfunktionstests durchgeführt werden, da diese zum Ausschluss einer Nieren- oder Lebererkrankung vor der Verabreichung von Methotrexat erforderlich sind.
Ein Beckenultraschall wird durchgeführt, um eine intrauterine Schwangerschaft zu bestätigen und um festzustellen, ob
Fetaler Herzschlag, Größe und Bewegung
Uteruspathologie
Eileiter- oder Eierstockwucherungen oder andere Anomalien
Freie Flüssigkeit im Becken
Sowohl transabdominaler als auch transvaginaler Ultraschall sollten bei Bedarf durchgeführt werden. Wenn der Uterus leer ist und die Patientin keinen Gewebeaustritt aus der Vagina bemerkt hat, besteht der Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft. Wenn im Dopplerultraschall ein fehlender oder verringerter Blutfluss in die Adnexe zu erkennen ist, wird eine Adnex-(Ovarial-)Torsion vermutet. Allerdings ist dieser Befund nicht immer vorhanden, da eine spontane Detorsion auftreten kann.
Die Ultraschalluntersuchung kann und sollte jedoch bei Bedarf aufgeschoben werden, um die chirurgische Behandlung einer hämodynamisch instabilen Patientin mit einem positiven Schwangerschaftstest zu beschleunigen, da die Wahrscheinlichkeit einer ektopen Schwangerschaft oder eines Spontanaborts mit Blutung sehr hoch ist.
Die Laparoskopie kann zur Diagnose von Schmerzen verwendet werden, die nach der üblichen Untersuchung signifikant sind und nicht diagnostiziert werden.
Behandlung
Die Behandlung von Beckenschmerzen in der Frühschwangerschaft richtet sich nach der Ursache.
Ist eine Extrauteringravidität bestätigt und nicht rupturiert, kann häufig Methotrexat in Betracht gezogen oder eine chirurgische Salpingotomie oder Salpingektomie durchgeführt werden. Besteht der Verdacht auf eine Ruptur der ektopen Schwangerschaft, ist eine sofortige Laparoskopie oder Laparotomie erforderlich.
Die Behandlung eines Spontanaborts hängt von der Art der Aborts und der hämodynamischen Stabilität der Patientin ab. Drohende Aborte werden konservativ mit oralen Analgetika behandelt. Drohende, inkomplette oder verhaltene Aborte werden medizinisch mit Misoprostol oder chirurgisch durch Entleerung des Uterus per Dilatation und Kürettage behandelt. Septische Aborte werden durch Entleerung des Uterus zzgl. IV Antibiotika therapiert.
Frauen mit einer Rh-negativen Blutgruppe, die vaginale Blutungen oder eine Extrauteringravidität haben, sollten Rho(D)-Immunglobulin erhalten, um eine Alloimmunisierung zu verhindern.
Rupturierte Gelbkörperzysten und Degeneration eines Uterusmyoms werden konservativ mit oralen Analgetika behandelt.
Die Behandlung von adnexe Torsion ist chirurgisch:
Wenn der Eierstock lebensfähig ist: Manuelle Detektion
Wenn der Eierstock infarktiert ist und nicht lebensfähig ist: Oophorektomie oder Salpingektomie
Wichtige Punkte
Beckenschmerzen in der Frühschwangerschaft sollten immer Anlass zur Sorge um eine Eileiterschwangerschaft geben.
Bei akutem Abdomen in der Schwangerschaft sind auch nicht-obstruktive Ursachen in Betracht zu ziehen.
Lässt sich keine eindeutige, schwangerschaftsunabhängige Ursache nachweisen, ist in der Regel eine Sonographie erforderlich.
Der Verdacht auf eine septische Fehlgeburt besteht, wenn in der Vorgeschichte kürzlich eine Uterusinstrumentation oder ein induzierter Abort stattgefunden hat.
Bestimmen Sie bei allen Frauen in der Frühschwangerschaft die Blutgruppe und den Rh-Status; wenn starke vaginale Blutungen oder eine Eileiterschwangerschaft auftreten, sollten alle Frauen mit Rh-negativem Blut mit Rho(D)-Immunglobulin behandelt werden.
