Eine vaginale Blutung tritt in 20% aller bestätigten Schwangerschaften während der ersten 20 SSW auf; etwa die Hälfte davon endet in einem Spontanabort (1).
Vaginale Blutungen sind auch mit anderen negativen Schwangerschaftsergebnissen wie den folgenden verbunden:
Perinataler Tod
Hinweis
1. Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 315(7099):32-34, 1997. doi:10.1136/bmj.315.7099.32
Ätiologie
Schwangerschaftsabhängige oder schwangerschaftsunabhängige Erkrankungen können zu vaginaler Blutung in der Frühschwangerschaft führen (siehe Tabelle Ursachen für vaginale Blutungen in der Frühschwangerschaft).
Die gefährlichste Ursache für vaginale Blutungen in der Frühschwangerschaft ist
Eine rupturierte Gelbkörperzyste, ist zwar seltener, aber ebenfalls möglich und kann eine Blutung mit Hämoperitoneum und potenziellem Schock verursachen.
Die häufigste Ursache ist
Spontanabort (drohend, beginnend, inkomplett, komplett, verhalten)
Ursachen für vaginale Blutungen in der Frühschwangerschaft
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostischer Ansatz* |
|---|---|---|
Schwangerschaftsabhängige Erkrankungen | ||
Vaginale Blutungen mit oder ohne Bauch- oder Beckenschmerzen (oft plötzlich, lokalisiert und konstant, nicht krampfartig) Geschlossener Muttermund Keine fetalen Herztöne Gewöhnlich hämodynamische Instabilität bei rupturierter Extrauteringravidität Gelegentlich eine tastbare Adnexraumforderung | Quantitative Beta-hCG-Messung, die alle 2 Tage wiederholt wird, wenn die Diagnose unsicher ist Komplettes Blutbild Sonographie des Beckens Gelegentlich, Endometriumprobe Laparoskopie oder, wenn der Patient hämodynamisch instabil ist, Laparotomie | |
Drohende Fehlgeburt | Vaginale Blutungen mit oder ohne krampfartigen Bauchschmerzen Geschlossener Muttermund | Auskultation der fetalen Herzfrequenz Quantitative Beta-hCG-Bestimmung Komplettes Blutbild Sonographie des Beckens |
Beginnender Abort | Vaginale Blutungen mit krampfartigen Bauchschmerzen Offener Muttermund (erweiterte Zervix) | Untersuchung wie bei drohendem Abort |
Inkompletter Abort | Vaginale Blutungen mit krampfartigen Bauchschmerzen Offener oder geschlossener Muttermund Schwangerschaftsprodukte durch den Muttermund häufig zu sehen oder zu fühlen | Untersuchung wie bei drohendem Abort |
Kompletter Abort | Leichte vaginale Blutung bei der Vorstellung, aber in der Regel eine Vorgeschichte von signifikanter vaginale Blutung unmittelbar vor dem Besuch; manchmal mit leichten, krampfartigen Bauchschmerzen Geschlossener Muttermund; der Uterus hat nicht schwangerschaftsfähige Größe | Untersuchung wie bei drohendem Abort |
In der Regel eine kürzlich erfolgte induzierte oder spontane Abtreibung (das Risiko ist höher, wenn die Abtreibung ohne entsprechend geschultes Personal und Ausrüstung durchgeführt wurde oder wenn sie selbst eingeleitet wurde) Fieber, Schüttelfrost, ständige Bauch- oder Beckenschmerzen Vaginale Blutungen und/oder eitriger vaginaler Ausfluss Uterusempfindlichkeit Offener Muttermund | Untersuchung wie bei drohendem Abort plus Untersuchung auf sexuell übertragbare Infektionen und Vaginitis | |
Gestationsbedingte Trophoblasttumoren (Blasenmole) | Vaginale Blutung mit oder ohne krampfartigen Bauchschmerzen Uterus größer als erwartet, oft erhöhter Blutdruck, starkes Erbrechen Im fortgeschrittenen Stadium manchmal Austritt von traubenförmigem Gewebe aus der Vagina | Untersuchung wie bei drohendem Abort plus Schilddrüsentests, Kreatinin, Lebertests, Röntgenthorax |
Rupturierte Gelbkörperzyste | Lokalisierte Bauchschmerzen, vaginale Blutungen, manchmal Übelkeit und Erbrechen Plötzliches Auftreten der Symptome | Untersuchung wie bei Extrauteringravidität |
Gynäkologische oder andere Erkrankungen | ||
Trauma | Anamnese oder Verdacht auf körperliches Trauma (z. B. Autounfall, Verletzung der Zervix oder Vagina durch Instrumentierung oder sexuelle Übergriffe, manchmal eine Komplikation der Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese) | Komplettes Blutbild Sonographie des Beckens (zur Bewertung des Fetus) Andere bildgebende Untersuchungen (zur Bewertung von Verletzungen oder inneren Blutungen) Fragen zu möglicher Gewalt in der Partnerschaft oder zu sexuellen Übergriffen, falls der Verdacht besteht |
Schmier- oder spärliche Blutung mit vaginalem Ausfluss Gelegentlich, Dyspareunie | Bewertung auf Vaginitis und sexuell übertragbare Infektionen | |
Mukopurulenter zervikaler Ausfluss Gelegentlich spärliche vaginale Blutungen Gelegentlich zervikaler Bewegungsschmerz und/oder abdominale Schmerzen | Untersuchung auf sexuell übertragbare Infektionen und Vaginitis | |
Spärliche vaginale Blutungen, keine Schmerzen Polypoide Masse, die aus der Zervix ragt | Gynäkologische Untersuchung Histologie der Probe nach Biopsie oder Entfernung | |
Beta-hCG = Beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins; STIs = sexuell übertragbare Infektionen. | ||
* Bei allen schwangeren Patientinnen sollten bei der Beurteilung der Symptome die mütterlichen Vitalzeichen, die körperliche Untersuchung und die Beurteilung des fetalen Status mittels Überwachung der fetalen Herzfrequenz oder Ultraschalluntersuchung berücksichtigt werden. | ||
Abklärung
Eine schwangere Frau mit vaginaler Blutung muss unverzüglich untersucht werden.
Eine ektope Schwangerschaft oder Ursachen für schwere vaginale Blutungen (z. B. unvermeidlicher oder unvollständiger Abort, rupturierte hämorrhagische Gelbkörperzyste) können zu einem hämorrhagischen Schock führen. Blutgruppe und Screening oder Kreuzprobe sollten durchgeführt werden, und ein intravenöser Zugang sollte frühzeitig während der Untersuchung gelegt werden, falls solche Komplikationen auftreten.
Anamnese
Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte folgendes umfassen:
Voraussichtlicher Geburtstermin (und Angabe, ob dieser auf der letzten Regelblutung oder einer Ultraschalluntersuchung beruht)
Alle Risikofaktoren für geburtshilfliche Komplikationen und vorherige Tests oder Komplikationen während der aktuellen Schwangerschaft
Beschreibung und Menge der Blutung, einschließlich der Anzahl der getränkten Pads und ob Gerinnsel oder Gewebe passiert wurden
Vorhandensein oder Fehlen von Schmerzen
Der Patientin sollten Fragen gestellt werden, um festzustellen, ob die Blutung mit Sicherheit aus der Vagina kommt. Blutungen aus dem Harn- oder Magen-Darm-Trakt können manchmal mit vaginalen Blutungen verwechselt werden.
Beginn, Lokalisation, Dauer und Charakter eines etwaigen Schmerzes sollte bestimmt werden.
Die Abklärung der Symptome sollte Fieber, Schüttelfrost, Bauch- oder Unterbauchschmerzen, vaginaler Ausfluss und neurologische Symptome wie Schwindel, Benommenheit, Synkopen oder Beinahesynkopen umfassen.
Die Anamnese sollte die Gravidität (Anzahl der bestätigten Schwangerschaften), die Parität (Anzahl der Früh- und Termingeburten), die Anzahl der Aborte (spontan oder induziert) und die Risikofaktoren für eine Extrauteringravidität und einen Spontanabort umfassen.
Körperliche Untersuchung
Die Untersuchung von Patientinnen während der Schwangerschaft sollte eine routinemäßige pränatale Untersuchung zur Beurteilung des mütterlichen und fetalen Status umfassen, einschließlich
Bewertung der mütterlichen Vitalzeichen
Bauchuntersuchung zur Bestimmung des Fundusstands
Gelegentlich, Beckenuntersuchung
Beurteilung des fetalen Status mittels Auskultation der fetalen Herzfrequenz
Gegebenenfalls Sonographie des Beckens (abhängig von den Symptomen und dem Gestationsalter)
Die körperliche Untersuchung zur Beurteilung der vaginalen Blutung umfasst die Überprüfung der Vitalfunktionen auf Fieber und Anzeichen einer Hypovolämie (Tachykardie, Hypotonie).
Die Abklärung konzentriert sich auf abdominale und gynäkologische Untersuchungen. Der Bauch wird hinsichtlich Druckempfindlichkeit, Peritonealzeichen (Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke, Abwehrspannung) und Uterusgröße abgetastet. Die fetalen Herztöne sollte mit einer Doppler-Ultraschallsonde kontrolliert werden.
Die gynäkologische Untersuchung umfasst Inspektion der äußeren Genitalien, Spekulumuntersuchung und bimanuelle Prüfung. Blut oder Schwangerschaftsprodukte im Geburtskanal werden, falls vorhanden, entfernt; Schwangerschaftsprodukte werden zur Bestätigung an ein Labor geschickt.
Die Zervix sollte auf Ausfluss, Dilatation, Verletzungen, Polypen und Schwangerschaftsgewebe im Muttermund inspiziert werden.
Mittels bimanueller Untersuchung wird auf Portio-Schiebeschmerz, Adnextumoren oder Druckschmerzhaftigkeit und die Uterusgröße untersucht.
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Hämodynamische Instabilität (Hypotonie und/oder Tachykardie)
Orthostatische Veränderungen beim Puls oder Blutdruck
Synkope oder Beinahesynkope
Peritonealzeichen (Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke, Abwehrspannung)
Fieber, Schüttelfrost und schleimig-eitriger vaginaler Ausfluss
Interpretation der Befunde
Die klinischen Befunde geben Hinweise auf eine Ursache, sind aber selten diagnostisch beweisend (siehe Tabelle Ursachen von vaginalen Blutungen bei erwachsenen Frauen). Allerdings weisen eine erweiterte Zervix mit Abgang von sichtbarem fetalem Gewebe und krampfartigen Bauchschmerzen stark auf einen Spontanabort hin; auf einen septischen Abort lässt sich in der Regel durch die Umstände und Zeichen einer schweren Infektion (Fieber, toxisches Erscheinungsbild, eitriger oder blutiger Ausfluss) schließen. Auch wenn diese klassischen Symptome nicht vorhanden sind, ist eine drohender oder verhaltener Abort möglich, und die schwerwiegendste Ursache, eine rupturierte Extrauteringravidität, muss ausgeschlossen werden.
Obwohl nach der klassischen Beschreibung einer Extrauteringravidität starke Schmerzen, Peritonealzeichen und eine schmerzhafte Adnexraumforderung auftreten, kann sich eine Extrauteringravidität auf vielfältige Weise manifestieren und sollte immer in Betracht gezogen werden, auch wenn die Blutungen nur spärlich und die Schmerzen leicht zu sein scheinen.
Tests
Eine selbst diagnostizierte Schwangerschaft wird mit einem humanen Choriongonadotropin-Urintest überprüft. Bei Frauen mit nachgewiesener Schwangerschaft werden mehrere Tests durchgeführt:
Quantitativer Beta-hCG-Spiegel
Blutgruppenbestimmung und Rh-Test
Gewöhnlich Sonographie
Ein Rh-Test wird zur Bestimmung des Bedarfs an Rho(D)-Immunglobulin durchgeführt, um eine mütterliche Sensibilisierung zu verhindern. Bei starker Blutung sollten die Tests auch Blutbild und „Type and Screen“ (für anomale Antikörper) oder Kreuztests umfassen. Bei straken Blutungen oder Schock werden auch die Prothrombinzeit/partielle Thromboplastinzeit (PT/PTT), der Fibrinogenspiegel und die Fibrinspaltprodukte bestimmt.
Eine transvaginale Sonographie des Beckens wird zur Bestätigung einer intrauterinen Schwangerschaft durchgeführt. Wenn die Empfängnisprodukte intakt erhalten wurden, wird auch eine transvaginale Beckensonographie empfohlen, um zu bestätigen, dass der Schwangerschaftsabbruch abgeschlossen ist und keine Empfängnisprodukte zurückgeblieben sind. Sind die Patientinnen im Schockzustand oder ist die Blutungen beträchtlich, sollte eine Sonographie am Krankenbett durchgeführt werden.
Der quantitative Beta-hCG-Spiegel hilft bei der Interpretation der Ultraschallergebnisse, aber es gibt keine absolute Korrelation zwischen einem bestimmten hCG-Spiegel und dem Schwangerschaftsalter, was auf die Variabilität und manchmal auf Mehrfachschwangerschaften zurückzuführen ist.
Darüber hinaus ist eine intrauterine Schwangerschaft auch dann möglich, wenn sie im transvaginalen Ultraschall nicht sichtbar ist. Kein etablierter Beta-hCG-Wert kann eine intrauterine Schwangerschaft ausschließen. Die Unterscheidungszone ist der Wert des beta-hCG, ab dem bei einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung ein Schwangerschaftssack mit Dottersack sichtbar gemacht werden sollte, ein Befund, der eine intrauterine Schwangerschaft bestätigt. Werte von ≥ 1000 bis 2000 mI.E./ml werden häufig als Unterscheidungsgrenze verwendet; einige Studien zeigen jedoch, dass ein Schwangerschaftssack möglicherweise erst bei einem hCG-Wert von hCG ≥ 3510 I.E./l sichtbar wird (1). Der Unterscheidungsgrad in der Einrichtung, in der der Test durchgeführt wird, sollte als Richtschnur für das klinische Management dienen (2). Bei stabilen Patientinnen kann eine serielle Ultraschalluntersuchung als Orientierungshilfe dienen, wenn die beta-hCG-Werte in der Nähe dieser Unterscheidungsgrenze liegen.
Im Ultraschall könnten eine rupturierte Gelbkörperzyste und gestationsbedingte Trophoblasttumoren erkannt werden. Es können Schwangerschaftsprodukte im Uterus dargestellt werden, die bei Patientinnen mit inkomplettem, septischem oder verhaltenem Abort vorliegen.
Ist die Patientin stabil und besteht nur einer geringer klinischer Verdacht auf eine Extrauteringravidität, werden regelmäßig die Beta-hCG-Werte ambulant bestimmt. In einer normalen Schwangerschaft verdoppeln sich die Spiegel alle 1,4–2,1 Tage bis zu 41 Tagen. Bei einer ektopen Schwangerschaft (und bei Aborten) sind die Spiegel meist niedriger, als nach Datum zu erwarten wäre, und sie verdoppeln sich nicht so schnell. Besteht ein mäßig erhöhter oder hoher klinische Verdacht auf Extrauteringravidität (z. B. aufgrund starken Blutverlusts und/oder Druckempfindlichkeit der Adnexe), sollten eine diagnostische Entleerung des Uterus oder Dilatation und Kürettage und gegebenenfalls eine diagnostische Laparoskopie in Betracht gezogen werden.
Literatur zur Diagnose
1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421
2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637
Behandlung
Die Behandlung von vaginalen Blutungen in der Frühschwangerschaft richtet sich nach der Grunderkrankung.
Rupturierte Extrauteringravidität: sofortige Laparoskopie oder Laparotomie
Nichtrupturierte Extrauteringravidität: Methotrexat oder Salpingotomie oder Salpingektomie per Laparoskopie oder Laparotomie
Drohender Abort oder unvermeidlicher Abort: abwartendes Verhalten für hämodynamisch stabile Patientinnen
Inkompletter oder verhaltener Abort: Dilatation und Kürettage oder Entleerung des Uterus
Komplette Abtreibung: geburtshilfliche Folgeuntersuchung
Septischer Abort: IV Antibiotika und rasche Entleerung des Uterus, wenn Schwangerschaftsprodukte im Ultraschall identifiziert wurden
Frauen mit einer Rh-negativen Blutgruppe, die vaginale Blutungen oder eine Extrauteringravidität haben, sollten Rho(D)-Immunglobulin erhalten, um eine Alloimmunisierung zu verhindern.
Wichtige Punkte
Wenn Patientinnen in der Frühschwangerschaft vaginale Blutungen haben, sollten sie immer auf eine Eileiterschwangerschaft achten; die Symptome können leicht oder schwer sein.
Ein Spontanabort ist die häufigste Ursache von Blutungen in der Frühschwangerschaft.
Führen Sie bei alle Frauen, die sich mit vaginalen Blutungen in der Frühschwangerschaft vorstellen, immer einen Rh-Tests durch, um zu bestimmen, ob Rho(D)-Immunglobulin erforderlich ist.
