Die weibliche Beckenhöhle enthält den oberen weiblichen Fortpflanzungstrakt (Eierstöcke, Eileiter, Uterus und Zervix). Die Ovarien, Eileiter und das umgebende Bindegewebe (z. B. das breite Ligamentum uteri) werden als Adnexe bezeichnet. Die Beckenhöhle enthält auch den Darm, die unteren Harnleiter, die Blase und, selten, eine Beckenniere. Eine pelvine Raumforderung kann von jeder dieser Strukturen ausgehen.
Eine pelvine Raumforderung kann symptomatisch oder asymptomatisch sein und kann während der Untersuchung des Beckens oder mit einer bildgebenden Untersuchung festgestellt werden. Eine pelvine Raumforderung kann benigne, gering maligne oder maligne sein.
Ätiologie, Diagnose und Behandlung einer pelvinen Raumforderung bei Frauen variieren je nach reproduktiver Phase oder Status: Prämenarche, reproduktives Alter, Schwangerschaft oder Menopause. Hier geht es um pelvine Raumforderungen bei nicht schwangeren Frauen im gebärfähigen Alter und bei Frauen nach der Menopause.
Ätiologie der weiblichen pelvinen Raumforderung
Pelvine Raumforderung können aus dem oberen weiblichen Fortpflanzungstrakt (Eierstöcke, Eileiter, Uterus und Zervix) oder aus anderen Beckenstrukturen (Darm, Harnleiter) stammen. Bei nicht gynäkologischen Raumforderungen im Becken handelt es sich am häufigsten um ein primäres kolorektales oder Harnwegskarzinom oder einen Beckenabszess, aber auch um eine Metastase einer extrapelvinen malignen Erkrankung des weiblichen Fortpflanzungstrakts (z. B. Magen- oder Brustkrebs), eine Beckenniere oder einen gut- oder bösartigen neuromuskulären Tumor (z. B. ein Schwannom).
Die Arten von Wucherungen des weiblichen Fortpflanzungstrakts sind bei Frauen im reproduktiven Alter und in den Wechseljahren meist identisch. Bestimmte Raumforderungen werden jedoch durch Östrogen stimuliert . Einige Östrogen-Stimulierte Raumforderungen treten nur während des reproduktiven Alters auf, weil sie sich mit dem Menstruationszyklus entwickeln und verschwinden (z. B. follikuläre Ovarialzysten, Corpus luteum-Zysten). Andere Östrogen-stimulierte Raumforderungen treten nur im reproduktiven Alter auf, da sie sich mit dem Menstruationszyklus entwickeln und auflösen (z. B. follikuläre Ovarialzysten, Gelbkörperzysten).
Zu den Ovarialtumoren gehören:
Gutartige, nicht-neoplastische Raumforderungen: Follikuläre (funktionelle) Ovarialzysten, Gelbkörperzysten, Endometriome, polyzystische Ovarien, Thekazysten (in der Regel aufgrund der Ovulationsinduktion während einer Unfruchtbarkeitsbehandlung)
Benigne Neoplasien: Fibrome, Zystadenome, benigne zystische Teratome
Paraovarielle Zysten
Ovarialtumoren mit geringem malignem Potenzial (Borderline-Tumoren)
Zu den Tumoren der Eileiter gehören:
Ektopische Schwangerschaften (wenn eine Schwangerschaft nicht ausgeschlossen wurde): Ektopische Schwangerschaften können sich auch in der Zervix, in der Cornua der Gebärmutter, in den Ovarien, im Bauchraum oder in einer Uterusnarbe einnisten.
Hydrosalpinx
Tuboovarielle Abszesse: Betrifft den Tubus und die Ovarien und manchmal andere Beckenstrukturen (z. B. Darm, Blase)
Paratubale Zysten
Uterine Raumforderungen umfassen
Zu den zervikalen Raumforderungen gehören:
Kleinere zervikale Läsionen treten wahrscheinlich nicht als pelvine Raumforderung auf (z. B. Naboth-Zyste, zervikaler Polyp).
Bewertung der weiblichen pelvinen Raumforderung
Die Abklärung der Adnextumoren bei postmenarchalen Jugendlichen ähnelt der Abklärung bei prämenopausalen Frauen. Bei postmenopausalen Frauen ist eine weitere Untersuchung auf Malignität erforderlich, wenn eine Masse neu ist, in der Größe zunimmt und/oder Merkmale von Malignität in der Beckenbildgebung aufweist.
Historie
Es werden allgemeinmedizinische und vollständige geburtshilfliche und gynäkologische Anamnesen erhoben, einschließlich des Alters der Patientin, des Reproduktionsstatus und der Lokalisation der Raumforderung, was zur Eingrenzung der Differentialdiagnose beiträgt. Krebserkrankungen in der Familie, insbesondere Ovarialkrebs, Brustkrebs oder Darmkrebs, sind wichtig.
Die Anamnese der aktuellen Erkrankung umfasst alle Symptome, die mit der Raumforderung assoziiert sind (z. B. Schmerzen, Druck, vaginale Blutungen, Fieber).
Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf mögliche Ursachen hinweisen, einschließlich der Folgenden:
Dysmenorrhö: Endometriose, Adenomyose oder Uterusmyome (Drucksymptome sind häufiger als Dysmenorrhö mit Myomen)
Starke Menstruationsblutung, Beckendruck oder Unterleibsschwellung: Uterusmyome
Vaginaler Ausfluss, Fieber und Beckenschmerzen: Beckeninfektion mit möglichem Tuboovarialabszess
Unterbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen: Adnextorsion
Blähungen, abdominale Distension durch eine Raumforderung oder Aszites, Pleuraerguss oder neue, anhaltende Darm- oder Harnsymptome: Ovarialkarzinom
Postmenopausale Blutungen: Uterus- oder Zervixkarzinom
Hormonelle Effekte wie Pubertas praecox, Virilisierung (Akne, Klitoromegalie), oder abnorme Gebärmutterblutung: Ein maskuliner oder feminisierender Ovarialtumor
Enzephalitis-Symptome: Selten sind Ovarialteratome mit Anti-N-Methyl-D-Aspartatrezeptoren [Anti-NMDAR]-Enzephalitis assoziiert
Frühere medizinische und familiäre Anamnese sollte Risikofaktoren für verschiedene Arten von pelvinen Raumforderung identifizieren. Ärzte sollten Risikofaktoren für gynäkologische Krebserkrankungen ermitteln, darunter
Gebärmutterhalskrebs: Ungewöhnliche oder unzureichende Gebärmutterhalskrebsvorsorge, Immunsuppression
Endometriumkarzinom: Adipositas, Diabetes, unkontrolliertes Östrogen (entweder endogen, aufgrund einer chronischer Ovulationsstörungen, oder exogen, aufgrund einer längerer Östrogen-Anwendung ohne ein Gestagen) oder familiäre Vorgeschichte von Darmkrebs oder Endometriumkarzinom im Alter von 50 Jahren oder früher (deutet auf Lynch-Syndrom hin)
Uterussarkom: Anwendung von Tamoxifen in der Vorgeschichte, Bestrahlung des Beckens
Ovarialkarzinom: Ovarialkarzinom oder prämenopausaler Brustkrebs in der Familiengeschichte, Lynch-Syndrom, BRCA-Genmutationen oder andere Genmutationen, die mit einem erhöhten Risiko für Eierstockkrebs assoziiert sind
Die Fragen sollten sich auch auf die bekannte Vorgeschichte von Uterusmyomen und die Vorgeschichte von Risikofaktoren für sexuell übertragbare Infektionen beziehen.
Die Überprüfung der Medikation sollte auch Fragen zu den aktuellen Hormonpräparaten (z. B. Clomiphencitrat, Letrozol) umfassen.
Sozialanamnese sollte Fragen zum Rauchen einschließen, welches das Risiko eines muzinösen Ovarialkarzinoms erhöht.
Untersuchung
Während der allgemeinen körperlichen Untersuchung wird das Abdomen auf eine Raumforderung oder Aszites untersucht. Anzeichen für nicht gynäkologische (z. B. gastrointestinale, urologische, endokrine) Störungen sollten beachtet werden. Bei Verdacht auf eine Malignität werden die Leisten- und supraklavikulären Bereiche auf vergrößerte Lymphknoten abgetastet.
Eine vollständige Untersuchung des Beckens wird durchgeführt. Bei der Spekulumuntersuchung wird die Zervix auf eine zervikale Raumforderung untersucht. Bei der bimanuellen Untersuchung deuten zervikaler Bewegungsschmerz, Uterusschmerz und Adnexschmerz auf eine Beckeninfektion hin. Der Untersucher sollte, wenn möglich, eine uterine von einer adnexalen Raumforderung unterscheiden. Nicht bewegliche Raumforderungen können entzündlich (z. B. aufgrund eines Endometrioms, einer Hydrosalpinx oder eines tubo-ovariellen Abszesses) oder maligne sein. Eine Hydrosalpinx ist gewöhnlich fluktuierend, druckempfindlich, nicht beweglich und mitunter bilateral vorhanden.
Eine rektovaginale Untersuchung sollte bei Patienten mit einer bekannten oder vermuteten Raumforderung im Becken durchgeführt werden. Die rektovaginale Untersuchung ist oft effektiver als die bimanuelle Untersuchung, um eine hintere Beckenmasse zu erkennen oder zu beurteilen (und Adnexe befinden sich häufig hinter dem Uterus), und die rektovaginale Untersuchung ermöglicht die Beurteilung des Rektovaginalseptums und des Rektums (auf eine Masse oder Blutung).
Warnhinweise
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Feste Beckenmasse bei der Untersuchung: Erhöhte Wahrscheinlichkeit einer malignen Erkrankung, obwohl auch Endometriose oder Infektionen eine feste Masse verursachen können
Bei einer postmenopausalen Patientin mit einer Adnexmasse, die ultrasonographische Merkmale einer Malignität aufweist, an Größe zunimmt und/oder bei einer Patientin mit einem erhöhten CA 125-Wert: Hohes Risiko einer Malignität
Fieber oder Schüttelfrost und Anzeichen einer entzündlichen Erkrankung des Beckens: Potenzieller Tuboovarialabszess (mit dem Risiko einer)
Interpretation der Befunde
Nach der Entdeckung einer Raumforderung im Becken untersuchen die Ärzte, ob Probleme vorliegen, die eine dringende Behandlung erfordern (z. B. Eileiterschwangerschaft, Eierstocktorsion, gerissene Eierstockzyste mit starken Blutungen), und stellen fest, ob die Masse möglicherweise maligne ist. Starke Schmerzen deuten auf eine Ätiologie hin, die eine dringende Behandlung erfordert.
Bei der Erstuntersuchung können einige häufige dringende Erkrankungen ausgeschlossen werden, wenn ein Schwangerschaftstest negativ ist und die Patientin hämodynamisch stabil ist. Eine Ovarialtorsion sollte vermutet werden, wenn eine Masse von Übelkeit und Erbrechen begleitet wird. Eine feste Beckenmasse in Kombination mit einer großen abdominalen Masse oder Aszites deutet auf eine maligne Erkrankung hin.
Testung
Alle Frauen im gebärfähigen Alter mit einer pelvinen Raumforderung benötigen einen Urin- oder Blut- Schwangerschaftstest, unabhängig von der Menstruations- oder Sexualanamnese. Wenn ein Schwangerschaftstest positiv ausfällt, ist die wahrscheinlichste Ursache für die Masse der vergrößerte, gravide Uterus. Eine Ultraschalluntersuchung sollte durchgeführt werden, um das Gestationsalter zu bewerten und andere Erkrankungen des Beckens auszuschließen.
Die Bildgebung ist normalerweise der erste Teil der Untersuchung, es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine Beckeninfektion. Wenn die Patient Befunde aufweist, die auf eine pelvine entzündliche Erkrankung hindeuten, werden ein vollständiges Blutbild sowie Tests auf Gonorrhö und Chlamydien durchgeführt. Eine Bildgebung des Beckens wird durchgeführt, wenn ein tuboovarieller Abszess vermutet wird.
Bei gynäkologischen Raumforderungen ist der transvaginale Ultraschall in der Regel die erste bildgebende Untersuchung. Wenn Größe, Lage und Merkmale der Raumforderung durch Ultraschall nicht eindeutig bestimmt werden können, wird in der Regel eine MRT zur weiteren Untersuchung durchgeführt. Die CT ist nützlich für die Beurteilung von Metastasen bei einer bekannten oder vermuteten gynäkologischen Malignität.
Uteruspathologien (z. B. Adenomyose und Leiomyome) oder Leiomyome an der Zervix oder an anderen Stellen können in der Regel mit Ultraschall diagnostiziert werden. Wenn jedoch atypische Merkmale vorliegen und der Verdacht auf ein Uterussarkom besteht, wird eine MRT durchgeführt. Der Verdacht auf ein Uterussarkom kann sich aus der Bildgebung des Beckens ergeben, die endgültige Diagnose wird jedoch in der Regel erst durch die intra- oder postoperative Pathologie nach Myomektomie oder Hysterektomie gestellt.
Bei uterinen Raumforderungen können bei unsicherer Diagnose weitere Untersuchungen mittels Endometriumbiopsie, Hysteroskopie und/oder explorativer Laparoskopie oder Laparotomie durchgeführt werden.
Bei zervikalen Raumforderungen können ein Papanicolaou (Pap)-Test und eine Biopsie durchgeführt werden.
Adnextumoren können mit bildgebenden Verfahren allein schwer zu beurteilen sein. Einfache Ovarialzysten (dünne, glatte Wände; keine festen Komponenten, Septierungen oder interner Blutfluss bei Doppler-Bildgebung) sind fast immer gutartig, unabhängig von der Größe oder dem Menopausenstatus der Patientin (1, 2). Röntgenologische Merkmale, die auf Krebs hindeuten, sind u. a. Zysten mit folgenden Merkmalen: > 10 cm; papilläre oder solide Bestandteile (insbesondere solche mit Blutversorgung); Unregelmäßigkeiten; dicke Septen; Oberflächenwucherungen; Aszites; Hinweise auf Metastasen.
Mittels Ultraschall können reife Teratome und Endometriome in der Regel mit hoher Sicherheit diagnostiziert werden; andere Adnextumoren können unbestimmt sein.
Die International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)-Gruppe hat die sogenannten "Simple Rules" entwickelt, um das Krebsrisiko von Frauen mit Eierstock- oder anderen Adnex-Tumoren, die operiert werden müssen, präoperativ zu beurteilen. Die Klassifizierung basiert auf dem Vorhandensein oder Fehlen von 10 Ultraschallmerkmalen und hat eine höhere Sensitivität und Spezifität als andere Klassifizierungsscores. Die IOTA Simple Rules enthalten auch ein Risikoberechnungstool (SRrisk), das auf mobilen Geräten verwendet werden kann (3).
Serummarker können zur Untersuchung auf ein Ovarialkarzinom verwendet werden, doch sind Sensitivität und Spezifität begrenzt, und diese Tests werden nicht routinemäßig angeordnet. Der am häufigsten gemessene Serummarker ist CA 125, insbesondere bei postmenopausalen Frauen. Der humane Nebenhodenmarker wird zur Unterscheidung von gutartigen und bösartigen Ovarialtumoren verwendet. Besteht der Verdacht auf eine nicht-epitheliale Histopathologie, können humanes Beta-Choriongonadotropin, L-Laktatdehydrogenase, Alpha-Fetoprotein oder Inhibin gemessen werden.
By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Adnextumoren mit Merkmalen oder Bluttests, die auf Malignität hindeuten, werden nicht mit einer Biopsie untersucht, da durch eine Biopsie maligne Zellen verbreitet werden könnten. Wenn ein geringes Malignitätsrisiko besteht, wird eine serielle Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Wenn das Malignitätsrisiko hoch ist, ist eine explorative Laparoskopie oder Laparotomie und Oophorektomie erforderlich.
By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Literatur zur Evaluierung
1. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology. 2020;294(1):168-185. doi:10.1148/radiol.2019191150
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
3. International Ovarian Tumor Analysis: IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer. Aufgerufen März 2024.
Behandlung der weiblichen pelvinen Raumforderung
Die Behandlung einer pelvinen Raumforderung bei einer Frau richtet sich nach der Ätiologie. Einige Raumforderungen werden überwacht und können sich spontan zurückbilden (z. B. follikuläre Ovarialzysten). Bei einigen gutartigen Raumforderungen können die Symptome mit Medikamenten (z. B. hormonelle Kontrazeption zur Behandlung von Dysmenorrhö, verursacht durch Adenomyose) oder minimal-invasiven Verfahren (z. B. Uterusmyomembolisation) behandelt werden. In vielen Fällen ist jedoch eine chirurgische Behandlung oder Entfernung der pelvinen Raumforderung erforderlich.
Der Ansatz zur Behandlung von adnexalen raumforderungen umfasst Folgendes (1):
Einfache Ovarialzysten < 10 cm sind wahrscheinlich gutartig und können ohne chirurgischen Eingriff sicher überwacht werden, auch bei postmenopausalen Patientinnen. Die ideale Häufigkeit und Dauer für Ultraschall-Nachuntersuchungen wurde nicht festgelegt.
Asymptomatische Endometriome, reife Teratome und Hydrosalpinges können erwartungsgemäß behandelt werden. Eine chirurgische Intervention wird empfohlen, wenn die Raumforderungen symptomatisch sind, groß sind oder an Größe zunehmen, oder wenn der Verdacht auf eine maligne Erkrankung besteht.
Minimalinvasive, fruchtbarkeitserhaltende Operationsmethoden werden bei gutartigen Tumoren bevorzugt.
Eine Überweisung an einen gynäkologischen Onkologen wird empfohlen, wenn ein hohes Risiko für eine maligne Erkrankung besteht (typischerweise empfohlen für postmenopausale Frauen mit einem erhöhten CA 125 oder prämenopausale Frauen mit einem stark erhöhten CA 125 und einem Ultraschallbefund, der auf eine maligne Erkrankung hindeutet [z. B. knotige oder fixierte Beckenmasse, Anzeichen einer abdominalen oder Fernmetastase oder Aszites]).
Die Aspiration eines Adnextumors wird nur in bestimmten klinischen Fällen durchgeführt, z. B. bei einem tuboovariellen Abszess nach Beginn einer Antibiotikatherapie oder bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom, bei dem eine neoadjuvante Therapie geplant ist.
Literatur zur Therapie
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
Wichtige Punkte
Ätiologie, Diagnose und Behandlung einer pelvinen Raumforderung bei Frauen variieren je nach reproduktiver Phase oder Status: Prämenarche, reproduktives Alter, Schwangerschaft oder Menopause.
Eine pelvine Masse kann von den Ovarien, den Eileitern, vom Uterus oder dem umgebenden Bindegewebe, von der Zervix oder von den Därmen, den unteren Harnleitern, der Blase oder selten von einer Niere im Becken ausgehen. Der Begriff Adnexe bezieht sich auf die Ovarien, die Eileiter und das umgebende Bindegewebe (z. B. das breite Ligamentum uteri).
Eine pelvine Raumforderung kann symptomatisch oder asymptomatisch sein und während der Untersuchung des Beckens oder mit einem bildgebenden Verfahren entdeckt werden. Eine pelvine Raumforderung kann benigne oder maligne sein.
Bei Frauen im reproduktiven Alter ist die häufigste Ursache für eine symmetrische Gebärmuttervergrößerung die Schwangerschaft; andere häufige Ursachen für pelvine Raumforderung sind Uterusmyome und follikuläre Ovarialzysten.
Frauen im gebärfähigen Alter mit einer Beckenmasse sollten sich einem Schwangerschaftstest unterziehen, auch wenn die Anamnese nicht auf eine Schwangerschaft hindeutet.
Die meisten Frauen mit einer pelvinen Masse sollten zunächst mit bildgebenden Verfahren untersucht werden; bei einer bekannten oder vermuteten pelvinen Masse wird eine transvaginale Ultraschalluntersuchung empfohlen.
Bei Frauen in der Postmenopause ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass eine Raumforderung maligne ist, insbesondere bei Frauen mit einem erhöhten CA125-Spiegel.
