Eine Schulterdystokie tritt während einer versuchten vaginalen Entbindung (in der zweiten Phase der Wehen [Pressen]) auf, wenn der Kopf des Fetus entbunden wird, die Entbindung aber nicht voranschreitet, weil die vordere Schulter hinter der Symphyse des Schambeins eingeklemmt ist oder die hintere Schulter vom Kreuzbeinvorsprung behindert wird. Es handelt sich um einen geburtshilflichen Notfall, der zur Verletzung oder zum Tod des Fetus oder zur Verletzung der Mutter führen kann.
Die Schulterdystokie ist ein geburtshilflicher Notfall, der bei etwa 0,2% bis 3,0% der vaginalen Entbindungen (mit Scheitelgeburt) auftritt (1). Risikofaktoren für eine Schulterdystokie sollten während der Schwangerenvorsorge beachtet werden, und wenn bei einer Patientin ein erhöhtes Risiko besteht, sollten Vorbereitungen für eine mögliche Schulterdystokie getroffen werden. Wenn das Risiko sehr hoch ist, kann ein geplanter Kaiserschnitt angebracht sein.
Allgemeine Literatur
1. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstetrics & Gynecology 129(5):p e123-e133, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002043
Risikofaktoren der Schulterdystokie
Zu den Risikofaktoren gehören
Mütterliche Fettleibigkeit
Schulterdystokie in einer früheren Schwangerschaft
Schnelle Wehen
Das Risiko für neonatale Morbidität (z. B. Verletzung des Plexus brachialis, Knochenbrüche) und Mortalität sind erhöht. Die mütterliche Morbidität kann postpartale Blutungen, Dammrisse, Schließmuskelverletzungen, die Abtrennung der Schambeinfuge und eine laterale femorale kutane Neuropathie in Verbindung mit einer Hyperflexion der Beine umfassen.
Eine fetopelvine Disproportion wird durch pränatale klinische Schätzungen der Beckenmaße, Ultraschalluntersuchungen und protrahierten Geburtsverlauf nahegelegt.
Anzeichen und Symptome einer Schulterdystokie
Ein frühes Anzeichen für eine mögliche Schulterdystokie ist eine langwierige zweite Phase der Wehen, insbesondere bei einem Fetus mit Risikofaktoren.
Wenn der Verdacht auf einen großen Fetus besteht (> 4000 g) und die Wehen langwierig sind, sollte sich das geburtshilfliche Team auf eine mögliche Schulterdystokie vorbereiten.
Diagnose der Schulterdystokie
Eine Schulterdystokie wird diagnostiziert, wenn der Kopf des Fetus entbunden wird, sich dann aber gegen den mütterlichen Damm zurückzieht (Schildkrötenzeichen) und die vordere Schulter trotz sanftem Zug nach unten auf den Kopf des Fetus nicht entbindet.
Behandlungsmaßnahmen bei Schulterdystokie
Teilen Sie dem klinischen Team mit, dass eine Schulterdystokie vorliegt, und fordern Sie bei Bedarf zusätzliches Personal aus der Geburtshilfe, Pädiatrie und Anästhesie an.
Lagern Sie die schwangere Patientin in dorsaler Steinschnittlage.
Durchführung von Manövern (McRoberts, suprapubischer Druck, Wood-Schraube, Rubin, Geburt der hinteren Schulter oder des Arms).
Manchmal wird das fetale Schlüsselbein absichtlich gebrochen.
Wenn alle anderen Maßnahmen fehlschlagen, führen Sie das Zavanelli-Manöver durch (Beugung und Verschiebung des fetalen Kopfes in das mütterliche Becken, gefolgt von einer Kaiserschnittentbindung).
Wenn die zweite Phase der Wehen langwierig ist, können die Wehen gegebenenfalls mit Oxytocin verstärkt werden. Wenn Oxytocin den normalen Fortschritt wiederherstellt und das fetale Gewicht < 5000 g bei Frauen ohne Diabetes oder < 4500 g bei Frauen mit Diabetes beträgt, können die Wehen sicher fortgesetzt werden. Die Patienten können auch untersucht werden, um festzustellen, ob eine operative vaginale Entbindung (mit einer Zange oder Vakuumextraktor) sicher und angemessen ist. Allerdings kann der Versuch, einen zu großen Fetus mit einer Zange oder einem Vakuumextraktor zu entbinden, Komplikationen verursachen.
Wenn die Schulterdystokie erkannt wurde, muss zusätzliches Personal zu Hilfe geholt werden, um verschiedene Handgriffe, mit denen die vordere Schulter gelöst werden kann, wiederholt zu versuchen:
Die Oberschenkel der Schwangeren werden stark angebeugt, um den Beckenausgang zu weiten (McRobert-Handgriff). Dabei wird zur Drehung und Befreiung der vorderen Schulter Druck oberhalb der Symphyse ausgeübt. Druck auf den Uterusfundus muss vermieden werden, da dies zu einer Verschlechterung der Bedingungen oder gar zur Uterusruptur führen kann.
Der Geburtshelfer führt eine Hand in die hintere Vagina ein und drückt auf die hintere oder vordere Schulter, um den Fetus in die jeweils leichtere Richtung zu drehen (Wood-Schrauben-Manöver oder Rubin-Manöver).
Der Geburtshelfer führt eine Hand ein, beugt den hinteren Ellbogen und greift den Arm und die Hand über der fetalen Brust, um so den ganzen hinteren Arm des Kindes zu entwickeln.
Wenn der Geburtshelfer den hinteren Arm nicht erreichen kann, kann durch axillären Zug (durch Einführen der Finger in die hintere Axilla) versucht werden, die hintere Schulter zu entbinden.
Ein Dammschnitt kann jederzeit durchgeführt werden, um die Handgriffe zu erleichtern. Wenn andere Manöver nicht greifen, helfen die Ärzte der Patientin manchmal, sich umzudrehen und in die Vierfüßlerposition zu gehen (auf Händen und Knien; Gaskin-Manöver), obwohl dies als letzte Möglichkeit angesehen wird (1).
Diese Handgriffe erhöhen das Risiko einer Fraktur des Oberarms oder Schlüsselbeins. Gelegentlich wird das Schlüsselbein absichtlich in eine Richtung weg von der fetalen Lunge gebrochen, um die Schulter zu lösen.
Wenn alle Handgriffe unwirksam sind, wird der Kopf des Kindes gebeugt und die wesentlichen Bewegungen der Geburt umgekehrt, der Kopf zurück in die Vagina oder den Uterus (Zavanelli-Handgriff) zurückgeschoben; das Kind wird dann durch Kaiserschnitt entbunden In Situationen, in denen eine sichere und schnelle Entbindung per Kaiserschnitt nicht möglich ist, kann eine Symphysiotomie (Erweiterung des Beckenausgangs durch chirurgischen Einschnitt in den Knorpel der Schambeinfuge) in Betracht gezogen werden. Dieses Verfahren wird nur selten angewandt, da es ein hohes Risiko für eine langfristige mütterliche Morbidität, einschließlich geburtshilflicher Fisteln und Harninkontinenz, birgt (2).
Referenze für die Behandlung
1. Lau SL, Sin WTA, Wong L, et al: A critical evaluation of the external and internal maneuvers for resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol Published online August 17, 2023. doi:10.1016/j.ajog.2023.01.016
2. Wilson A, Truchanowicz EG, Elmoghazy D, et al: Symphysiotomy for obstructed labour: a systematic review and meta-analysis. BJOG 123(9):1453-1461, 2016. doi:10.1111/1471-0528.14040
Wichtige Punkte
Bereiten Sie sich auf eine Schulterdystokie vor, wenn der Verdacht auf einen großen Fetus (> 4000 g) besteht und sich die Wehen in die Länge ziehen.
Wenn eine Schulterdystokie auftritt, rufen Sie zusätzliches Personal in den Kreißsaal.
Versuchen Sie nacheinander verschiedene Manöver, um die vordere Schulter zu lösen.
Wenn diese Manöver nicht erfolgreich sind, legen Sie den Kopf des Fetus zurück in die Vagina oder den Uterus und entbinden Sie das Kind per Kaiserschnitt.
