Eine akute Perforation kann in allen Teilen des Gastrointestinaltraktes vorkommen. Infolge der Perforation gelangt Magen- oder Darminhalt in den Peritonealraum. Die Ursachen sind vielfältig. Symptome treten plötzlich auf, mit schweren Schmerzen, unmittelbar gefolgt von einem Kreislaufschock. Die Diagnose wird in der Regel mithilfe von bildgebenden Verfahren durch den Nachweis von freier Luft im Abdomen gestellt. Die Behandlung besteht aus Volumenersatz, Antibiotika und einer Operation. Die Mortalität ist hoch, sie hängt von der zugrunde liegenden Krankheit und dem Allgemeinzustand des Patienten ab.
(Siehe auch Akuter Bauchschmerz)
Ätiologie der akuten Perforation des Gastrointestinaltrakts
Ein stumpfes und ein penetrierendes Trauma können zur Perforation in allen Teilen des Gastrointestinaltrakts führen (siehe Tabelle Einige Ursachen für eine Perforation des Gastrointestinaltrakts).
Verschluckte Fremdkörper, selbst wenn sie scharf sind, verursachen nur selten eine Perforation, es sei denn, sie werden impaktiert und führen zu Ischämie und Nekrose durch lokalen Druck (siehe Überblick über Fremdkörper im Gastrointestinaltrakt).
Über den Anus eingeführte Fremdkörper perforieren das Rektum oder das Sigmoid (siehe Rektale Fremdkörper).
Einige Ursachen für eine Perforation des Gastrointestinaltrakts
Perforationsstelle | Grund | Kommentare |
|---|---|---|
Alle Stellen | Trauma | ― |
― | ||
Ösophagus | Kraftvolles Erbrechen | Sog. Boerhaave-Syndrom |
Iatrogene Ursachen | Typischerweise Perforation mit einem Ösophagoskop, Ballonkatheter oder Bougie | |
Verschlucken von ätzendem Material | ― | |
Magen- oder Duodenum | Kann bei Patienten ohne vorangegangene Ulkussymptome in der Anamnese auftreten Manchmal ist auf dem Röntgenbild keine freie Luft zu sehen. | |
Verschlucken von ätzendem Material | Typischerweise Magen | |
Darm | ― | |
Möglicherweise akute Appendizitis und Meckel-Divertikulitis | Freie Luft selten sichtbar auf dem Röntgenbild | |
Kolon | Verschluss | Typischerweise perforiert im Zäkum Hohes Risiko: Colon ≥ 13 cm Durchmesser, Patienten, die Prednison oder andere Immunsuppressiva (Symptome und Beschwerden können in dieser Gruppe minimal sein) erhalten |
― | ||
Entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) | ― | |
― | ||
Manchmal spontan | ― | |
Gallenblase | Iatrogene Verletzung während Cholezystektomie oder Leberbiopsie | Gewöhnlich sind die Gallenwege oder das Duodenum verletzt |
Selten akute Cholezystitis | Gewöhnlich vom umgebenden Netz umhüllt |
Symptome und Anzeichen einer akuten Perforation des Gastrointestinaltrakts
Die Perforation von Ösophagus, Magen oder Duodenum tritt plötzlich auf und ist katastrophal, mit abruptem Eintreten eines akuten Abdomens mit schweren Bauchschmerzen und Zeichen der peritonealen Reizung. Der Schmerz kann bis in die Schultern ausstrahlen.
Perforationen in anderen Teilen des Gastrointestinaltraktes rufen in der Regel andere Schmerzen und Entzündungssymptome hervor. Weil solche Perforationen initial häufig klein sind und vom Netz umgeben werden, entwickelt sich der Schmerz nur langsam und bleibt lokalisiert. Auch die Bauchdecken zeigen meist nur fokale Schmerzhaftigkeit. Diese Befunde machen es schwierig, eine Perforation von einer Verschlechterung der zugrunde liegenden Erkrankung oder dem fehlenden Ansprechen auf eine Behandlung abzugrenzen.
Bei allen Perforationen treten Übelkeit, Erbrechen und Anorexie auf. Die Darmgeräusche sind abgeschwächt oder fehlen.
Diagnose der akuten Perforation des Gastrointestinaltrakts
Abdomenübersichtsaufnahmen
Falls nicht diagnostisch, Abdomen-CT
Abdomenübersichtsaufnahmen (in liegender und stehender Position Abdomen- und Brustaufnahmen) können bereits diagnostisch sein und bei 50–75% der Patienten freie Luft unter dem Zwerchfell zeigen (1, 2). Im Krankheitsverlauf wird dieses Zeichen immer deutlicher. Ein seitliches Röntgenbild ist sensitiver in der Diagnostik als ein posteroanteriores.
Wenn die Übersichtsaufnahmen nicht zur Diagnose führen, kann eine Abdomen-CT mit oralem und IV und/oder rektalem Kontrastmittel nützlich sein. Barium sollte nicht verwendet werden, wenn eine Perforation vermutet wird.
Literatur zur Diagnose
1. Chen CH, Yang CC, Yeh YH. Role of upright chest radiography and ultrasonography in demonstrating free air of perforated peptic ulcers. Hepatogastroenterology. 2001;48(40):1082-1084.
2. Winek TG, Mosely HS, Grout G, Luallin D. Pneumoperitoneum and its association with ruptured abdominal viscus. Arch Surg. 1988;123(6):709-712. doi:10.1001/archsurg.1988.01400300051008
Behandlung der akuten Perforation des Gastrointestinaltrakts
Operative Eingriffe
Infusionen und Antibiotika
Bei diagnostizierter Perforation ist ein sofortiger operativer Eingriff notwendig, weil die Mortalität bei einer Peritonitis rapide zunimmt, je länger die Therapie hinausgezögert wird. Wenn sich ein Abszess oder eine entzündliche Masse gebildet hat, kann der Eingriff auf eine Abszessdrainage beschränkt werden.
Vor der Operation wird manchmal eine transnasale Magensonde eingelegt. Bei Patienten mit Zeichen des Volumenmangels wird die Urinausscheidung mit einem Katheter überwacht. Der Flüssigkeitsstatus wird durch adäquaten IV Flüssigkeits- und Elektrolytersatz aufrechterhalten. Intravenöse Gabe von Antibiotika, die gegen intestinale Flora wirksam sind, wird empfohlen.
Wichtige Punkte
Der Schmerz tritt plötzlich auf, schnell gefolgt von Anzeichen einer Peritonitis und Schock.
Die Bildgebung erfolgt durch Übersichtsaufnahmen und/oder CT.
Eine chirurgische Intervention ist erforderlich in Verbindung mit i.v. Volumenersatz und Antibiotika.
