Der Pleuraerguss bezeichnet eine abnorme Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraraum (dem Raum zwischen den beiden Blättern der dünnen Membranen, die die Lunge umgeben).
In der Pleurahöhle kann sich infolge vieler verschiedener Faktoren Flüssigkeit ansammeln, z. B. bei Infektionen, Tumoren, Verletzungen, Herz-, Nieren- oder Leberversagen, Blutgerinnseln in den Blutgefäßen der Lunge (Lungenembolie) und aufgrund von Medikamenten.
Mögliche Symptome sind Atembeschwerden und Schmerzen im Brustkorb, besonders beim Atmen und Husten.
Die Diagnose wird anhand von Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, Laboruntersuchungen der Flüssigkeit und oft auch anhand einer CT-Angiografie gestellt.
Große Flüssigkeitsmengen werden über einen Schlauch abgeleitet, der in den Brustkorb eingeführt wird.
(Siehe auch Übersicht über Erkrankungen des Brustfells und des Mediastinums.)
Normalerweise trennt die beiden Lagen der Pleura nur eine dünne Flüssigkeitsschicht. Deutlich mehr Flüssigkeit kann sich zum Beispiel bei Herzinsuffizienz, Zirrhose, einer Lungenentzündung (Pneumonie) oder einer Krebserkrankung ansammeln.
Sehr viele Erkrankungen können einen Pleuraerguss verursachen. Einige der häufigeren Ursachen (in absteigender Reihenfolge grob nach Häufigkeit gelistet) sind u. a.:
Tumoren
Operationen, z. B. eine kürzlich durchgeführte Koronararterien-Bypass-Operation
Brustverletzung
Nephrotisches Syndrom (Protein im Urin und Bluthochdruck)
Medikamente wie Hydralazin, Procainamid, Isoniazid, Phenytoin, Chlorpromazin, Methysergid, Interleukin-2, Nitrofurantoin, Bromocriptin, Dantrolen und Procarbazin
Eigenschaften der Flüssigkeit
Je nach Ursache kann die Flüssigkeit:
Eiweißreich (Exsudat) oder
Wässerig (Transsudat) sein
Dieser Unterschied hilft, die Ursache der Erkrankung zu bestimmen. Beispielsweise sind eine Herzinsuffizienz und Zirrhose häufige Ursachen von wässriger Flüssigkeit im Pleuraraum. Eine Lungenentzündung (Pneumonie), Krebserkrankung sowie Virusinfektionen sind häufige Ursachen eines Pleuraergusses mit eiweißreicher Flüssigkeit.
Blut in der Pleurahöhle (Hämothorax) ist in der Regel die Folge einer Brustverletzung. Nur selten reißt ein Blutgefäß zur Pleurahöhle hin, ohne dass eine Verletzung vorliegt, aber auch aus einer Aussackung der Aorta (Aortenaneurysma) kann Blut in die Pleurahöhle fließen.
Eiter kann sich in der Pleurahöhle sammeln (Empyem), wenn eine Lungenentzündung (Pneumonie) oder ein Lungenabszess das Brustfell erfasst. Ein Empyem kann auch als Komplikation einer Infektion aufgrund von Wunden im Brustbereich, einer Brustoperation, einem Riss in der Speiseröhre oder einem Abszess im Bauchraum entstehen.
Milchige Lymphflüssigkeit in der Pleurahöhle (Chylothorax) entsteht durch eine Verletzung des größten Lymphsammelstamms in der Brust (des Ductus thoracicus bzw. des Milchbrustgangs) oder einen Verschluss dieses Ganges aufgrund eines Tumors.
Symptome des Pleuraergusses
Viele Menschen haben bei einem Pleuraerguss gar keine Beschwerden. Unabhängig von der Art der Flüssigkeit in der Pleurahöhle oder ihrer Ursache sind die häufigsten Symptome:
Kurzatmigkeit
Schmerzen im Brustkorb
Bei den Schmerzen im Brustkorb handelt es sich in der Regel um sogenannte pleuritische Schmerzen (von einer eigentlichen Pleuritis oder Brustfellentzündung spricht man nur noch selten). Schmerzen im Brustfell (Pleural) können auftreten, wenn der Betroffene tief einatmet oder hustet; sie können aber auch ständig vorhanden sein und sich beim tiefen Atmen und Husten verschlimmern. Die Schmerzen sind in der Regel in der Brustwand genau über dem Entzündungsherd zu spüren, der den Erguss auslöste. Sie können aber ebenso oder ausschließlich im Oberbauch oder im Nacken- und Schulterbereich spürbar sein, was als „übertragene Schmerzen“ bezeichnet wird (siehe Abbildung Was ist Schmerzübertragung?). Pleuritische Schmerzen müssen nicht unbedingt durch einen Pleuraerguss ausgelöst werden.
Ist dies jedoch der Fall, können sie mit zunehmender Flüssigkeitsansammlung (Pleuraerguss) auch wieder abklingen. Große Flüssigkeitsmengen können einen oder beide Lungenflügel bei der Ausdehnung behindern und dadurch Kurzatmigkeit bewirken.
Diagnose eines Pleuraergusses
Röntgenaufnahme und/oder Ultraschalluntersuchung des Brustkorbs
Laboruntersuchungen an einer Flüssigkeitsprobe
Manchmal Computertomografie (CT)
Eine Röntgenaufnahme der Brust, die Flüssigkeit im Pleuraraum zeigt, ist in der Regel der erste Schritt zur Diagnose. Wenn nur wenig Flüssigkeit vorhanden ist, kann dies jedoch auf einem Röntgenbild unsichtbar bleiben.
Eine Ultraschalluntersuchung des Brustkorbs kann auch durchgeführt werden, um den Ärzten dabei zu helfen, kleine Flüssigkeitsansammlungen zu erkennen.
Eine Thorakozentese kann durchgeführt werden. Bei diesem Verfahren wird eine Flüssigkeitsprobe mithilfe einer Kanüle zu Untersuchungszwecken entnommen. Das Aussehen der Flüssigkeit kann bei der Bestimmung der Ursache helfen. In bestimmten Labortests wird die Zusammensetzung der Flüssigkeit analysiert, wobei auch etwaige Bakterien wie z. B. Tuberkuloseerreger nachgewiesen werden. Die Probe wird auch auf Anzahl und Typ der enthaltenen Zellen und auf Krebszellen untersucht.
Wenn diese Tests die Ursache des Pleuraergusses nicht klären, können weitere Untersuchungen angeordnet werden.
Mit einem CT-Scan können Lunge und Flüssigkeit deutlicher dargestellt und auch Hinweise auf eine Lungenentzündung (Pneumonie), eine Raumforderung im Mediastinum, einen Lungenabszess oder einen Tumor sichtbar gemacht werden, die die Ursache für die Flüssigkeitsansammlung sein könnten. Manchmal wird ein Röntgenkontrastmittel während einer CT (CT-Angiografie oder Venografie) injiziert, um nach Problemen mit der Pleura oder den Blutgefäßen, einschließlich einer Lungenembolie, zu suchen.
Wenn immer noch eine schwere Diagnose möglich scheint, kann ein Beobachtungsschlauch in den Brustraum eingeführt werden (als Thorakoskopie bezeichnet). Gelegentlich muss auch eine Pleura- und/oder Lungenprobe (Biopsie) entnommen werden. Bei ungefähr 15 Prozent der Patienten ist die Ursache des Pleuraergusses bei den ersten Untersuchungen nicht feststellbar, und bei einigen wird sie selbst nach umfassenden Tests nicht gefunden.
Behandlung eines Pleuraergusses
Behandlung der den Pleuraerguss verursachenden Krankheit
Drainage bei einem großen Pleuraerguss
Bei kleineren Pleuraergüssen kann es genügen, die ursächliche Erkrankung zu behandeln. Gelegentlich werden dem Patienten lediglich Schmerzmittel verschrieben, bis die Flüssigkeit abgezogen werden kann oder von selbst abfließt.
Ausgedehntere Pleuraergüsse können eine Drainage erfordern, speziell, wenn sie Kurzatmigkeit verursachen. Meistens wird die Kurzatmigkeit dadurch deutlich gebessert. Oft kann die Flüssigkeit mit einer Thorakozentese (Pleurapunktion) abgezogen werden. Hierzu wird eine Hautstelle zwischen zwei Rippen betäubt, eine Nadel eingeführt und vorsichtig bis zur Flüssigkeit vorgeschoben. Über die Nadel wird häufig ein Katheter (dünner flexibler Schlauch) geführt, um die Gefahr zu verringern, dass die Lunge durchstochen und ein Pneumothorax verursacht wird. Obwohl eine Thorakozentese normalerweise zu Diagnosezwecken durchgeführt wird, kann der Arzt mit diesem Verfahren ausreichend Flüssigkeit auf einmal entfernen, um die Atemnot des Patienten zu lindern.
Um größere Mengen Flüssigkeit zu entfernen, kann ein Schlauch durch die Brustwand eingeführt werden (Thoraxdrainage). Nach einer örtlichen Betäubung wird zwischen zwei Rippen ein dünner flexibler Schlauch in die Brust eingeführt. Anschließend wird das Röhrchen mit einem abgedichteten Drainagesystem verbunden, das ein Eindringen von Luft in die Pleurahöhle verhindert. Im Röntgenbild wird die richtige Position des Röhrchens kontrolliert. Die Drainage kann stocken, wenn das Röhrchen nicht richtig platziert oder geknickt wird. Wenn die Flüssigkeit sehr zäh oder mit Klümpchen durchsetzt ist, fließt sie manchmal nicht ab.
Durch Lungenentzündungen verursachte Pleuraergüsse
Wenn eine Flüssigkeitsansammlung auf eine Lungenentzündung (Pneumonie) zurückzuführen ist, sind Antibiotika nötig. Normalerweise wird auch eine Flüssigkeitsprobe zu Untersuchungszwecken entnommen. Wenn die Flüssigkeit eitrig ist oder bestimmte andere Merkmale hat, muss sie abgeleitet werden, was in der Regel mit einem Schlauch in der Brust (Thoraxdrainage) erfolgt. Wenn die Flüssigkeit durch Narben, die sich in der Pleurahöhle gebildet haben, in separaten Bereichen vorkommt, wird eine Drainage schwieriger. Manchmal können Fibrinolytika zusammen mit Dornase alfa (einem Medikament zur Verdünnung von zähem Schleim) in die Pleurahöhle eingebracht werden, um die Drainage zu fördern und einen chirurgischen Eingriff zu verhindern. (Damit sie wirksam sein können, müssen Fibrinolytika zusammen mit Dornase alfa angewandt werden.)
Wenn ein chirurgischer Eingriff nötig ist, kann er als videoassistiertes thorakoskopisches Débridement oder als Eröffnung der Brustwand (Thorakotomie) durchgeführt werden. Bei der Operation werden dicke Schichten von fibrösem Gewebe von der Lungenoberfläche abgetragen, damit sich die Lunge wieder ausdehnen kann.
Durch Krebserkrankungen verursachte Pleuraergüsse
Flüssigkeitsansammlungen aufgrund von Krebserkrankungen des Brustfells sind schwieriger zu behandeln, da sich die Flüssigkeit meist sehr schnell erneut ansammelt. Eine Drainage der Flüssigkeit und die Verabreichung von Zytostatika können dies manchmal verhindern. Ein kleines Röhrchen kann in der Brust angebracht werden, damit die Flüssigkeit von Zeit zu Zeit in eine Vakuumflasche abgesaugt werden kann. Wenn sich jedoch weiterhin laufend Flüssigkeit ansammelt, kann es nützlich sein, den Pleuraspalt zu verschließen (Pleurodese). Dazu wird sämtliche Flüssigkeit durch ein Röhrchen abgezogen, das dann auch zur Abgabe eines Reizmittels wie einer Doxycyclinlösung, Bleomycin oder einer Talkmischung verwendet wird. Dieses Reizmittel verklebt die beiden Schichten des Brustfells, sodass für neuerliche Flüssigkeitsansammlungen kein Platz mehr vorhanden ist. Eine Pleurodese kann auch mithilfe einer Thorakoskopie vorgenommen werden.
Chylothorax
Die Behandlung eines Chylothorax konzentriert sich darauf, die Schädigung des Lymphsammelstamms zu beheben. Eine solche Behandlung kann in einem chirurgischen Eingriff, in Chemotherapie oder einer Strahlenbehandlung des Tumors bestehen, der den Lymphfluss behindert.
