Die Bronchiolitis ist eine akute Virusinfektion des unteren Atemwege, die Säuglinge < 24 Monate betrifft. Sie ist gekennzeichnet durch Atemnot, pfeifende Atemgeräusche und/oder Knistern. Die Diagnose wird aufgrund der Anamnese (einschl. des Auftretens während einer bekannten Epidemie) vermutet; die primäre Ursache, das RS-Virus, kann mit einem Schnellassay identifiziert werden. Die Behandlung ist primär unterstützend mit zusätzlichem Sauerstoff und Hydratation. Die Prognose ist im Allgemeinen ausgezeichnet, aber manche Patienten entwickeln Apnoe und Atemversagen.
Die Bronchiolitis tritt oft als Epidemie auf, meist bei Kindern < 24 Monate mit einem Altersgipfel zwischen 2 und 6 Monaten. Jedes Jahr werden weltweit 150 Millionen neu auftretende Fälle von Bronchiolitis gemeldet. Von diesen Säuglingen benötigen 2 bis 3% einen Krankenhausaufenthalt (1).
Die meisten Fälle von Bronchiolitis treten im Winter auf. In der nördlichen Hemisphäre liegt der Höhepunkt der Inzidenz in den Monaten Dezember bis Februar. In der südlichen Hemisphäre ist der Höhepunkt der Inzidenz von Mai bis Juli (2).
Allgemeine Literatur
1. Tian J, Wang XY, Zhang LL, et al: Clinical epidemiology and disease burden of bronchiolitis in hospitalized children in China: a national cross-sectional study. World J Pediatr 19(9):851-863, 2023. doi: 10.1007/s12519-023-00688-9
2. Remien KA, Amarin JZ, Horvat CM, et al: Admissions for Bronchiolitis at Children's Hospitals Before and During the COVID-19 Pandemic. JAMA Netw Open 6(10):e2339884, 2023. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.39884
Ätiologie der Bronchiolitis
Die meisten Fälle von Bronchiolitis werden verursacht durch
Weniger häufige Ursachen sind Influenza-Viren A und B, Parainfluenza-Viren Typen 1 und 2, humanes Metapneumovirus, Adenoviren und Mycoplasma pneumoniae.
Zu den Risikofaktoren für eine schwerere Erkrankung gehören ein niedriges Geburtsgewicht und die pränatale Exposition gegenüber Tabakrauch und Passivrauchen (1).
Hinweis zur Ätiologie
1. Mansbach JM, Piedra PA, Stevenson MD, et al: Prospective multicenter study of children with bronchiolitis requiring mechanical ventilation. Pediatrics 130(3):e492-e500, 2012. doi: 10.1542/peds.2012-0444
Pathophysiologie der Bronchiolitis
Das Virus breitet sich vom oberen Respirationstrakt auf die mittleren und kleineren Bronchien und Bronchiolen aus und verursacht eine Epithelnekrose und eine entzündliche Reaktion. Die sich entwickelnden Ödeme und Exsudate führen zu einer partiellen Obstruktion, die bei der Exspiration am meisten ins Gewicht fällt und ein „Air Trapping“ zur Folge hat. Bei vollständiger Obstruktion und Adsorption der eingeschlossenen Luft können in der Lunge mehrere atelektatische Gebiete entstehen, die durch das Einatmen hoher inspirierter Sauerstoffkonzentrationen verschlechtert werden können.
Symptome und Beschwerden von Bronchiolitis
Typischerweise hat ein betroffenes Kind Symptome einer Infektion der oberen Atemwege. Einige Kinder haben progressiv zunehmende Atemnot, die durch Tachypnoe, Einziehungen und Keuchen oder Husten charakterisiert ist.
Junge Säuglinge (< 2 Monate) und Frühgeborene können über einen Zeitraum von 24 bis 48 Stunden mit wiederkehrenden Apnoen auftreten, gefolgt von der Auflösung der Apnoe und dem Auftreten typischer Symptome und Anzeichen einer Bronchiolitis. Die zunehmende Notsituation zeigt sich durch die zirkumorale Zyanose, vertiefte Einziehungen und hörbares Giemen. Fieber kann, muss aber nicht vorhanden sein. Die Säuglinge erscheinen zu Anfang trotz Tachypnoe und Einziehungen nicht toxisch und ohne Stress, können aber mit fortschreitender Infektion zunehmend apathisch werden. Hypoxämie ist die Regel bei stärker betroffenen Säuglingen.
Dehydration kann durch Erbrechen und verminderte orale Aufnahme entstehen. Mit zunehmender Erschöpfung werden die Atemzüge immer flacher und ineffektiver und führen zu einer respiratorischen Azidose. Bei der Auskultation hört man Giemen, eine verlängerte Ausatmung und oft ein feines Knistern. Mehr als die Hälfte der Kinder im Alter von 3 bis 18 Monaten haben eine begleitende akute Otitis media (1).
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Gomaa MA, Galal O, Mahmoud MS: Risk of acute otitis media in relation to acute bronchiolitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 76(1):49-51, 2012. doi: 10.1016/j.ijporl.2011.09.029
Diagnose der Bronchiolitis
Klinische Untersuchung
Pulsoxymetrie
Röntgenthorax bei schwereren Fällen
Antigentest auf das Respiratorische Synzytialvirus (RSV) in Nasenspülungen, Nasenaspiraten oder Nasenabstrichen bei schwerkranken Kindern
Die Diagnose einer Bronchiolitis wird aufgrund der Anamnese, der klinischen Untersuchung und durch das Auftreten der Krankheit als Teil einer Epidemie gestellt. Symptome, die einer Bronchiolitis ähneln, treten bei einer Verschlechterung des Asthmas auf, die oft durch eine respiratorische Virusinfektion verursacht wird und die eher bei Kindern > 18 Monaten vorkommt, vor allem wenn frühere Episoden von Giemen und Pfeifen oder eine positive Familienanamnese dokumentiert sind. Auch eine Refluxgastritis mit Aspiration des Mageninhalts kann das klinische Bild einer Bronchiolitis erzeugen; viele solcher Episoden bei einem Kind können dann der Schlüssel zu dieser Diagnose sein. Die Aspiration von Fremdkörpern verursacht gelegentlich Keuchen und sollte in Betracht gezogen werden, wenn sie plötzlich einsetzt und nicht von den Symptomen einer Infektion des oberen Respirationstraktes begleitet ist, insbesondere wenn die Lungenuntersuchung asymmetrisch ist. Eine Herzinsuffizienz, die sich mit einem Links-Rechts-Shunt in einem Alter von 2–3 Monaten manifestiert, kann auch mit einer Bronchiolitis verwechselt werden.
Patienten, die unter dem Verdacht einer Bronchiolitis stehen, sollten pulsoxymetrisch untersucht werden, um die Oxygenierung festzustellen. Bei normaler Sauerstoffsättigung bedarf es keiner weiteren Untersuchung. Treten jedoch eine Hypoxie und eine schwere Atemnot auf, wird die Diagnose durch eine Röntgenaufnahme gestützt, in der die typischen überblähten Lungen, das abgeflachte Zwerchfell und die prominenten Hili zu sehen sind. Infiltrate als Folge der Atelektasen wie auch von einer RSV-Pneumonie können herrühren. Diese ist bei Säuglingen mit einer RSV-Bronchiolitis relativ häufig anzutreffen.
Ein RSV-Antigen-Schnelltest an Nasenspülungen, Nasenaspiraten oder Nasenabstrichen ist diagnostisch, aber im Allgemeinen nicht notwendig; er kann Patienten vorbehalten bleiben, deren Erkrankung so schwer ist, dass eine Krankenhauseinweisung erforderlich ist, da er als Entscheidungshilfe für die Isolierung und Bettenzuweisung dienen kann. Andere Labortests sind unspezifisch und nicht routinemäßig indiziert.
Behandlung der Bronchiolitis
UnterstützendeTherapie
Sauerstoffzufuhr nach Bedarf
Flüssigkeitszufuhr IV nach Bedarf
Die Therapie einer Bronchiolitis ist unterstützend; die meisten Kinder können zu Hause mit Hydratation und guter Betreuung behandelt werden.Die Behandlung der Bronchiolitis ist in der Regel unterstützend, und die meisten Kinder können zu Hause mit Flüssigkeitszufuhr und Komfortmaßnahmen behandelt werden.
Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt umfassen
Beschleunigende Atemnot
Krankes Aussehen (z. B. Zyanose, Lethargie, Müdigkeit)
Apnoe durch Anamnese
Hypoxämie
Inadäquate orale Aufnahme
Auch Kinder mit kardialen Grunderkrankungen, wie z. B. Herzkrankheiten, Immuninsuffizienz oder einer bronchopulmonalen Dysplasie, die Hochrisikopatienten sind, sollten ebenfalls stationär aufgenommen werden.
Bei hospitalisierten Kindern reicht 30–40%iges Sauerstoff, über eine Sauerstoffbrille, Sauerstoffzelt oder Gesichtsmaske verabreicht, aus, um eine ausreichende Sauerstoffsättigung > 90% zu gewährleisten. Die Indikation für eine endotracheale Intubation besteht bei schwerer, wiederholter Apnoe, Hypoxie, die nicht auf Sauerstoffgabe anspricht, CO2-Retention oder wenn das Kind sein Bronchialsekret nicht abhusten kann. High-Flow-Nasenkanülen-Therapie, CPAP-Therapie (continuous positive airway pressure) oder beide werden oft verwendet, um eine Intubation bei Patienten zu vermeiden, die das Risiko für Lungenversagen haben.
Die Hydrierung kann durch orale Zufuhr häufiger, kleiner Mengen klarer Flüssigkeit aufrechterhalten werden. Bei kränkeren Kindern wird die Flüssigkeit zu Anfang intravenös verabreicht. Der Hydratationszustand kann durch die Urinausscheidung, das spezifische Gewicht des Urins und die Bestimmung der Serumelektrolyte überwacht werden.
Es gibt Hinweise darauf, dass systemische Kortikosteroide, wenn sie frühzeitig im Krankheitsverlauf gegeben werden, bei Kindern mit einer auf Kortikosteroide ansprechenden Grunderkrankung (z. B. bronchopulmonale Dysplasie, Asthma) in der Behandlung hilfreich sein können. Es gibt keinen Nutzen bei zuvor gesunden Kindern.
Wenn keine sekundäre bakterielle Infektion (eine seltene Folgeerscheinung) auftritt, sollten Antibiotika vermieden werden.
Bronchodilatatoren sind nicht immer wirksam, obwohl manche Kinder von einer kurzen Verbesserung profitieren können. Dies gilt vor allem für Kinder mit vorherigem Giemen. Der Krankenhausaufenthalt wird dadurch wahrscheinlich nicht verkürzt.
Es ist außerdem für das Krankenhauspersonal toxisch. Ribavirin, ein antivirales Medikament, das in vitro gegen Respiratory-Syncytial-Virus, Influenza und Masern wirkt, ist klinisch nicht wirksam und wird daher außer bei immunsupprimierten Kindern mit schwerer RSV-Infektion, nicht mehr empfohlen. RSV-Immunglobulin wurde auch ausprobiert, aber es ist nicht wirksam.
In den Vereinigten Staaten sind zwei monoklonale Antikörper für die RSV-Prophylaxe bei Säuglingen und Kleinkindern erhältlich. Nirsevimab ist zu bevorzugen, steht aber möglicherweise für einige Säuglinge aufgrund von Lieferbeschränkungen nicht zur Verfügung; wenn es nicht verfügbar ist, sollten in Frage kommende Hochrisikosäuglinge und -kinder Palivizumab erhalten (siehe auch Prävention von RSV für Indikationen).
Prognose bei Bronchiolitis
Die Prognose ist hervorragend. Die meisten Kinder erholen sich nach 3–5 Tagen ohne Folgeerscheinungen, obwohl Keuchen und Husten über 2–4 Wochen persistieren kann. Die Mortalität ist < 0,1%, wenn die medizinische Versorgung ausreichend ist.
Es wird vermutet, dass Kinder, die in der frühen Kindheit an Bronchiolitis erkrankt sind, häufiger an Asthma erkranken. Der Zusammenhang ist jedoch umstritten, da die Kinder, die später Asthma entwickeln, möglicherweise stärker von RSV betroffen sind und daher eher einen Arzt aufsuchen. Die Inzidenz scheint mit zunehmendem Alter der Kinder abzunehmen.
Wichtige Punkte
Bronchiolitis ist eine akute, virale Infektion der unteren Atemwege bei Säuglingen < 24 Monate und wird typischerweise durch respiratorischen Synzytialvirus, Rhinovirus oder Parainfluenza-Virus Typ 3 verursacht.
Ödem und Exsudat in den mittleren und kleinen Bronchien und Bronchiolen verursachen eine teilweise Obstruktion und Lufteinschlüsse; Atelektase und/oder Pneumonie verursachen in schwereren Fällen Hypoxämie.
Typische Manifestationen umfassen Fieber, Tachypnoe, Einziehungen, Keuchen und Husten.
Die klinische Bewertung ist für die Diagnose in der Regel angemessen, aber schwerer erkrankte Kinder sollten Pulsoxymetrie, Röntgenthorax und schnelle Antigentests auf RSV erhalten.
Die Indikationen für eine Hospitalisierung sind zunehmende Atemnot, krankes Aussehen (z. B. Zyanose, Lethargie, Erschöpfung), Apnoe in der Anamnese, Hypoxemie und falsche orale Einnahme.
Die Behandlung ist supportiv; Bronchodilatatoren entlasten manchmal die Symptome, verkürzen aber wahrscheinlich nicht den Krankenhausaufenthalt, und systemische Kortikosteroide sind nicht in zuvor gesunden Kindern mit Bronchiolitis indiziert.
Passive Immunisierung gegen RSV wird für alle geeigneten Kinder < 19 Monate empfohlen.
